摘要：目的：1 掌握重型颅脑损伤术后的护理措施2 了解颌面部开放性骨折术后患者的护理常规3 提高危重患者的护理质量该患者 女 49岁 重型颅脑损伤、颌面部开放性骨折患者主因：车祸伤致头部外伤，面部严重损伤出血。于2017年8月1日急诊入院，头颅CT检查示：重型开放性颅脑损伤。患者头面部敷料包扎，大量血性液渗出，右颞部至上颌部口角可见一长约20cm撕脱伤，经过右眼眶。伤口与口内上颌前庭沟相通，口内伤口长约2cm，右面部撕脱皮瓣范围自右侧口角至右侧额部，组织污染严重，挫伤严重，其中上下睑均全层撕脱、眼球充血水肿严重，右面部皮肤大溢液。患者经口气管插管。颈部强直。右肩部可见8x8cm皮肤擦伤淤青，四肢偶见无意识活动。意识呈浅昏迷，GCS=E1V1M4=6分，视嗅听觉查体无法合作。左眼上下眼睑撕脱。右侧瞳孔直径约4mm，直接对光反射减弱，间接对光反射消失。右侧颞肌、咀嚼肌断裂。辅助检查：头颅、胸腹部CT结果显示：右侧颌面部多发骨折伴周围软组织肿胀。双眼球未见明显异常。颅底及颅骨多发骨折，右颞叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，颅内少许积气。双侧胸膜少许渗出，心包局限性少了积液。遂在全麻下行：开颅探查颅内血肿清除去骨瓣减压+颌面部骨折整复术+清创缝合术。
　　术后遵医嘱给予的治疗有：脱水降颅压、止血、抗感染、神经营养、抑酸、心电监测、血氧饱和监测、加强营养的治疗。
　　治疗要点：
　　1给予止血、营养神经、抗感染、水电解质平衡，加强营养等治疗;
　　2 加强翻身扣背、吸痰护理，促进痰液排出，患者于8月3日在床旁局麻下 行：气管切开术。
　　3 加强护理，积极预防下肢深静脉血栓、肺部感染、电解质紊乱等;患者需长期静脉输液，为减轻外周静脉刺激。8月8日行：PICC置管术
　　4 密切观察意识及生命体征变化，定期复查头颅CT。9月14日头颅CT显示：术区脑组织肿胀，皮下积液，骨窗处脑组织膨出。于9月14日，患者在局麻下行：腰椎穿刺术，术中行：腰大池置管术。
　　颌面部损伤的特点：
　　1颌面部血运丰富，创口易于愈合，但也易于形成血肿，如口底、舌根或颌下等部位的损伤，可因水肿、血肿而影响呼吸道通畅，甚至引起窒息。
　　2易发生感染：颌面部、窦多，如口腔、鼻腔、副鼻窦等。这些窦腔内存在着大量的病原微生物
　　3易并发颅脑损伤：颌面部与颅脑损伤关系密切，上颌骨或面中部位损伤时容易并发颅脑损伤，包括脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿和颅底骨折等。
　　4易发生呼吸道梗阻而窒息：口腔颌面部在呼吸道上端，损伤时常因骨折移位。软组织肿胀、血肿、舌后坠及血凝块、分泌物等异物阻塞呼吸道而影响呼吸或发生窒息。
　　一、现存的护理问题及措施：
　　一颅内压增高 与颅内血肿、脑水肿有关
　　（1）抬高床头15度，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流
　　（2）保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧
　　（3）观察体温及颅窗情况，体温增高时给予立即物理降温，减轻脑组织消耗量。
　　（4）遵医嘱给予复方甘露醇静滴，静滴颅内压力，输注时注意观察药液有无漏出血管，以免造成局部组织坏死。
　　（一）腰大池引流管的护理
　　腰大池引流置管引流过程中患者取平卧位，以防止和减轻颅内压降低，每日脑脊液引流量保持在150-200ml之间，防止引流过多造成低颅压。定时观察患者腰大池引流液的颜色、性状及量并及时记录，如行置管内注药时应暂时夹闭腰大池引流管若干小时后再持续引流。观察患者背部敷料是否有渗液，如有渗出应告知医生及时更换并保持敷料清洁干燥。患者行腰大池引流期间每日行抗生素管内注射直至脑脊液细菌培养呈阴性方拔除置管，一般情况下腰大池引流管置管不超过7天且应定期行脑脊液常规、生化检查。
　　（二）脑室外引流管护理
　　脑室外引流管应保持通畅，防止引流管堵塞及时发现有无脑脊液搏动，准确判断引流管有无堵塞及处理后引流管是否通畅，换药时引流管应垂直皮肤穿出敷料，以免敷料下引流管扭曲受压，当发现有血凝块流出时，及时挤压引流管，协助血凝块通过接头处，以防堵塞。引流管要牢固地固定于患者头皮，防止引流管与头皮接触处发生摩擦，并且可适当延长引流管的长度，以免变动体位或更换引流瓶時拉出，为了及时发现引流管移位，切口外3cm处引流管上用红色胶布做一醒目标记，并班班交接。
　　二、呼吸模式的改变  控制肺部感染
　　1、持续湿化：气管切开的病人失去湿化功能，容易产生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。常采用下列方法湿化：（1）间歇湿化也就是常规雾化吸入，每日遵医嘱配置雾化液。按时滴入患者气管切开面罩内湿化（2）持续湿化，以输液方式将湿化液（灭菌注射用水）通过头皮针缓慢滴入气管内，滴速控制在每分钟4-6滴，每昼夜不少于200ml，湿化液中可根据需要加入抗生素或其他药物。
　　2、吸痰动作要轻柔迅速，减少对气管壁的损伤。吸痰时应选择合适的吸痰管，检查负压是否完好，吸痰前后调大氧流量。吸痰时动作轻柔、迅速，每次吸痰不超过15秒，吸痰时遵守有痰必吸，吸必彻底的原则，严格无菌操作并在吸痰时密切观察患者的病情变化，严格依从手卫生制度。3、按时给予患者口腔护理4/日，清除口腔内的分泌物。每2小时翻身叩背一次。4气管切口处纱布应保持清洁干燥，每日更换。经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹。5防止误吸，应有效防止胃内容物反流，鼻饲前先吸痰并检查胃内有无滞留，给予抬高45°的半卧位，。鼻饲时患者头偏向一侧，选用小口径胃管，分次少量喂食或小量持续喂食。
　　三、预防深静脉血栓（DVT）
　　深静脉血栓形成是一种静脉内血凝块阻塞性疾病，是住院患者常见并发症之一，静脉血栓通常是指各种病因导致的深静脉血栓（DVT）形成，好发于下肢左侧。常见静脉内膜损伤、静脉血瘀滞、高凝状态是深静脉血栓形成的基本因素，也是深静脉血栓发生的必要条件。深静脉血栓形成后，下肢深静脉血栓向近心端蔓延，可累及下腔静脉使下腔静脉形成血栓，造成下肢肿胀，会阴部水肿，下肢静脉曲张，深静脉瓣膜破坏，足靴区溃疡等后遗症。进行有针对性的健康教育，根据评估结果，针对不同的病因，不同患者制定相对应的预防措施，严密观察患者的病情变化，穿刺处皮肤的颜色、皮肤温度，如形成者，禁止热敷、按摩和患肢反复穿刺，防止血栓脱落。保护血管，减少损伤，避免血管内膜损伤，减少和避免病人双下肢静脉穿刺，因下肢的深静脉血栓发生率是上肢的2倍，长期静脉输液者，尽量采用留置针，减少静脉多次穿刺，同时避免在同一部位、同一静脉反复穿刺。静脉穿刺时应使用小针头，力求1次成功，拔针后按压时间不宜过长，避免局部血栓形成。功能锻炼：功能锻炼可以促使下肢静脉回流，减轻血液瘀滞，因此可以预防DVT的发生，肢体抬高20°-30°，这样体位可以使股静脉呈松弛不受压状态，有助于静脉回流，并被动活动，由下向上转动脚踝。针对长期卧床的患者，应尽早使用预防血栓弹力袜及按时给予气压治疗，预防血栓弹力袜是自下而上的梯度压力作用于肌肉组织，再借助肌肉组织把压力传给静脉，促进静脉血液回流，改善淤血症状。使用预防血栓弹力袜时，应注意有深层血栓形成期患者及心源性水肿的患者不能使用防静脉曲张袜;使用预防血栓弹力袜时，应注意患者下肢皮肤的颜色及温度。患者入院后已行PICC置管
　　四、营养支持
　　由于昏迷患者长期卧床，机体处于高分解、高代谢状态，使机体能量消耗明显增加，术后24小时内即可鼻饲饮食，待观察患者无呕吐、腹泻、腹胀、呃逆及消化道出血24-48小时后，即可制定合理、营养丰富的肠内高营养计划，通过合理的制定肠内高营养饮食计划，保证营养供给，增加患者抵抗力，如果患者肠道吸收功能不良，可以根据需要采用中心静脉营养和外周静脉营养，肠外营养的成分和量应以患者的液体需要为基础，一般100ml/Kg.d。在应用肠道外静脉营养时，应监测血清葡萄糖，至少1/6h，以防止高糖血症的发生。该患者目前能较好的适应肠内营养模式，排便正常。患者现血糖波动在6.2mmo/L-10.3mmol/L之间。2/日。
　　泌尿系护理：留置尿管期间，更换尿管1次/2周，消毒尿道口2次/日，会阴冲洗1日/次，膀胱1次/周，每周更换尿袋，防止泌尿系感染;定时开放引流尿液，训练膀胱功能，以防膀胱挛缩;并给予温开水胃管注入冲洗尿路。
　　加强基础护理病人免疫力低下，极易发生其他相关系统感染，因此患者的基础护理非常重要。每日严格进行刷牙式口腔护理4次，会阴冲洗2次，温水擦身2次并及时更换床单及潮湿衣物，适当锻炼患者膀胱收缩功能，间断拔除尿管预防泌尿系感染。