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【中图分类号】R169【文献标识码】B【文章编号】1632-5281（2015）5
【摘要】 目的 探讨宫腔镜在围绝经期及绝经后妇女取环术的应用价值。方法 选取宫内节育器围绝经及绝经后妇女170 例，分为观察组102例和对照组68例，对照组和观察组均在术前每日口服补佳乐2mg，1次/日，共三日。第四日来院后对照组按常规进行取环手术，观察组在宫腔镜下取环。结果 观察组手术时间（4.08±0.22）min，短于对照组的（6.32±0.42）min；术中出血量平均（6.0±1.1）mL，少于对照组（14.0±2.1）mL；取环顺利91.18%高于对照组的44.12%；取环成功率99.2%高于对照组86.76%。结论 宫腔镜配合补佳乐用于围绝经期及绝经后妇女取宫内节育器，手术时间短、取环顺利、取环成功率高、不良反应少是一种比较安全、有效的方法，值得推广。
【关键词】宫腔镜；围绝经期；绝经后；宫内节育器
The Clinical Observation of Hysteroscope Combined with Progynova in Perimenopausal and Postmenopausal women's Taking the Intrauterine Device
FAN Lei， ZHAN Yamei ，CHEN Lin
Department of Gynaecology and Obstetrics， Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Regional Corps of Chinese People's Armed Police Forces，Urumqi 830091，China
【Abstract】 objective To investigate the application value of hysteroscope in taking intrauterine divice（IUD） in perimenopausal and postmenopausal women. Methods 170 perimenopausal and postmenopausal women with IUD were divided into observation group and control group， the observation group had 102 patients，the control had 68 patients. They all take Progynova before the operation. The oral way is 2mg each time， qd， a total of three days.When they are on the fourth day to the hospital， the control group for taking IUD according to conventional operation， while the observation group for taking IUD by the hysteroscopy. Results The observation group operating time was （4.08±0.22）min ， shorter than the control group of （6.32±0.42）min；the average in intraoperative blood loss（6.0±1.1）mL ，less than the control group of （14.0±2.1）mL；the rate of taking IUD smoothly is 91.18%， highter than that of control group 44.12%；the rate of success of taking IUD is 99.2%， highter than that of control 86.76%. Conclusion Hysteroscope combined with Progynova in perimenopausal and postmenopausal women taking the IUD is a safe and effective method， because it making operation time shorten， taking IUD going on smoothly， taking IUD wjth a high success rate and less adverse reaction， it is worth of clinical application.
【Key words】 hysteroscope ；perimenopausal ；postmenopausal ；intrauterine divice（IUD）
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012 年3月～2014 年9月研究开展期间到我科取环的围绝经及绝经期妇女共170例，观察组102例患者，年龄45～58岁，平均年龄（48.7±3.5）岁；放置宫内节育器年限13～28年，平均（18.5±4.2）年；月经紊乱2年至绝经1年。对照组68例患者，年龄42～60岁，平均年龄（48.2±4.2）岁；放置宫内节育器年限10～29年，平均（17.9±4.9）年，月经紊乱2年至绝经1年。两组年龄、放置宫内节育器年限、月经紊乱时间等方面比较，均无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
所有患者术前行妇科、白带常规、血常规、心电图等检查，排除宫腔镜手术禁忌证，术前三天每次口服补佳乐2mg，1次/日，共三日软化宫颈。第四日来院后对照组按常规用取环钩进行取环手术。观察组在宫腔镜下取环。观察组患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，先行双合诊，以了解子宫位置，探测宫深，用6 ～8 号扩宫棒扩张宫颈口，用 5% 的葡萄糖溶液做膨宫液，设定膨宫压力为10 ～15 kPa。置入宫腔镜进一步确定 IUD 的类型、在宫腔内的位置及状态有无嵌顿及嵌顿深度，有无宫腔粘连、宫腔畸形、子宫内膜息肉、子宫肌瘤等。根据 IUD在宫腔的状况，做不同处理。（1）环位置正常者，宫腔镜直视下见到环后用宫腔镜专用取环钳顺利夹出（2）内膜较厚、覆盖部分节育环或宫腔镜下未见节育器者，先用刮匙轻轻搔刮宫腔，直至节育环暴露，用取环钳夹出（3）若IUD小部分嵌顿，大部分暴露于宫腔，取环钳钳夹住IUD暴露部分，随镜体一起缓慢将IUD夹出，再次置镜检查确认有无IUD残留，及观察出血情况（3）IUD大部分嵌顿穿出子宫浆膜层：IUD在宫腔内暴露较少，收住入院，在B超引导下取出IUD。术后常规观察1-2h，注意腹痛及阴道出血情况，给予口服抗生素预防感染。 1.3 效果评定：
根据世界卫生组织（WHO）疼痛分级判定：0 级无痛；Ⅰ级轻微下腹不适，患者安静无痛苦表情；Ⅱ级下腹疼痛，患者痛苦有呻吟、出汗；Ⅲ级疼痛难忍、出汗、喊叫、烦躁不安。0 级、Ⅰ级为取环顺利，Ⅱ、Ⅲ级为取环困难。取出环为取环成功，因疼痛等因素无法取出环为取环失败。
1.4 统计学方法
采用 SPSS13.0 统计软件进行统计分析，计数资料采用 χ2检验，计量资料采用 t检验，P<0.05 为差异有统计学意义，P<0.01 为差异具有高度统计学意义。
2 结果 观察组 102 例妇女取环时，手术时间平均（4.08±0.22）min，术中出血量平均（6.0±1.1）mL，取环成功 101 例，1 例因节育环嵌顿穿出子宫浆膜层，最终入院在B超引导下宫腔镜联合下取出IUD。对照组 68 例妇女取环时手术时间平均（6.32±0.42）min ，术中出血量平均（14.0±2.1）mL，术中呻吟、哭叫，取环成功59例，不成功9 例。见表1、表2。两组妇女术后均随访1个月，无腹痛、无发热等情况。
3 讨论
使用宫内节育环具有长效、安全、经济、可逆、方便及不影响性生活等优点，是目前我国妇女广泛采用的节育措施。一般绝经后妇女 IUD 应该在 1 年内取出，否则由于绝经后卵巢功能衰退，血中雌激素水平下降，导致子宫及阴道穹窿逐渐萎缩，宫腔缩小，导致IUD 嵌顿，颈管狭窄、变硬，宫口容受性差，取环钩进出宫口困难，取环术的难度明显加大。所以术前给予宫颈软化处理，可提高手术成功率。补佳乐的化学成分是戊酸雌二醇，是雌激素，戊酸雌二醇口服吸收迅速完全，在体内经酶脱去戊酸后，即以1713雌二醇的形式发挥作用，使阴道弹性增大，宫颈口变软，宫颈、子宫内膜腺体和间质厚度增加，IUD易于松动，取环成功提高[1]。
取环困难增加了子宫损伤、感染的机会[2]，如果盲目钩取，有时不仅造成子宫穿孔，甚至引发严重并发症，如肠穿孔、出血等，给受术者带来极大痛苦。导致 IUD 取环困难的原因很多，其发生主要原因有[3-7]：①激素水平影响。绝经后妇女卵巢功能衰退、雌激素水平逐渐下降，子宫体变小，宫颈萎缩，易造成IUD 嵌顿或异位。IUD 嵌顿致取环不易触及环，即使钩住，取环时阻力大，盲目强行取环易造成 IUD断裂、残留，更不易取出。②IUD 的嵌顿、扭曲、异位等。③IUD 尾丝脱落或进入宫腔。IUD 尾丝脱落或进入宫腔用传统的取环钩取多难以奏效，且金属感不强，勾取多失败。④宫腔内病变。合并子宫肌瘤、黏膜息肉或宫腔粘连等子宫病变患者，取环时妨碍对 IUD 的触及钩环，导致 IUD 取出困难。
宫腔镜具有微创的特点，是目前妇科疾病诊断和治疗中应用比较多的一种技术。将镜体置于患者的宫腔中，对其内部情况进行放大观察，应用于围绝经期及绝经后妇女取环效果非常好，既能在取环发现妇女宫腔疾病，同时也较安全。宫腔镜让取环变得更加简单，通过直视下取环，避免了反复勾取给患者带来的痛苦，同时也减少了对子宫的损伤，缩短了手术时间，减少了术中出血量，增加取环成功率，优点明显，值得临床推广普及。
[1] 江见玲，江肖兴，梁卓丹.戊酸雌二醇在绝经后妇女取环术前的应用[J]. 中国医药指南，2011，9（35） ： 96-97.
[2] 余琴，曹毅，胡琢瑛，肖琳.宫腔镜在常规取环失败中的价值[J]. 激光杂志，2008，29（6） ：69.
[3] 张红霞，冯力民，王稚晖，等.宫腔镜在困难取环中的应用[J]. 临床医学，2012，32（ 3） ：85-86.
[4] 姜福英，蒋素英，周萍芳. 宫腔镜用于取出嵌顿宫内节育器的临床应用[J]. 医学理论与实践，2013，26（ 5） ： 629 -630.
[5] 岳明桂，鲁珅，李跃文，等 . 宫腔镜在 75 例宫内节育器取出困难中的临床观察[J]. 中国内镜杂志，2013，19（ 8） ： 889 -890.
[6] 杜顺珍，王仲奇，尹红，等. 宫腔镜在宫内节育器取出困难时的临床应用[J]. 湖南中医药大学学报，2013，33（ 10） ： 43 -44.
[7] 董坤娜. 浅析宫内节育器取出困难原因及处理[J]. 中国现代药物应用，2014，8（ 4） ： 237 -238.
作者简介：
范雷（1972，4，28），女，满族，重庆巴南区，武警新疆总队医院妇产科主治医师，新疆医科大学硕士研究生毕业，研究方向妇科肿瘤
通信作者：张亚妹（1963，9，6）女，山东籍，武警新疆总队医院妇产科主治医师、妇产科副主任。本科毕业。
通信作者单位：武警新疆总队医院妇产科 830091
【摘要】 目的 探讨宫腔镜在围绝经期及绝经后妇女取环术的应用价值。方法 选取宫内节育器围绝经及绝经后妇女170 例，分为观察组102例和对照组68例，对照组和观察组均在术前每日口服补佳乐2mg，1次/日，共三日。第四日来院后对照组按常规进行取环手术，观察组在宫腔镜下取环。结果 观察组手术时间（4.08±0.22）min，短于对照组的（6.32±0.42）min；术中出血量平均（6.0±1.1）mL，少于对照组（14.0±2.1）mL；取环顺利91.18%高于对照组的44.12%；取环成功率99.2%高于对照组86.76%。结论 宫腔镜配合补佳乐用于围绝经期及绝经后妇女取宫内节育器，手术时间短、取环顺利、取环成功率高、不良反应少是一种比较安全、有效的方法，值得推广。
【关键词】宫腔镜；围绝经期；绝经后；宫内节育器
The Clinical Observation of Hysteroscope Combined with Progynova in Perimenopausal and Postmenopausal women's Taking the Intrauterine Device
FAN Lei， ZHAN Yamei ，CHEN Lin
Department of Gynaecology and Obstetrics， Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Regional Corps of Chinese People's Armed Police Forces，Urumqi 830091，China
【Abstract】 objective To investigate the application value of hysteroscope in taking intrauterine divice（IUD） in perimenopausal and postmenopausal women. Methods 170 perimenopausal and postmenopausal women with IUD were divided into observation group and control group， the observation group had 102 patients，the control had 68 patients. They all take Progynova before the operation. The oral way is 2mg each time， qd， a total of three days.When they are on the fourth day to the hospital， the control group for taking IUD according to conventional operation， while the observation group for taking IUD by the hysteroscopy. Results The observation group operating time was （4.08±0.22）min ， shorter than the control group of （6.32±0.42）min；the average in intraoperative blood loss（6.0±1.1）mL ，less than the control group of （14.0±2.1）mL；the rate of taking IUD smoothly is 91.18%， highter than that of control group 44.12%；the rate of success of taking IUD is 99.2%， highter than that of control 86.76%. Conclusion Hysteroscope combined with Progynova in perimenopausal and postmenopausal women taking the IUD is a safe and effective method， because it making operation time shorten， taking IUD going on smoothly， taking IUD wjth a high success rate and less adverse reaction， it is worth of clinical application.
【Key words】 hysteroscope ；perimenopausal ；postmenopausal ；intrauterine divice（IUD）
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012 年3月～2014 年9月研究开展期间到我科取环的围绝经及绝经期妇女共170例，观察组102例患者，年龄45～58岁，平均年龄（48.7±3.5）岁；放置宫内节育器年限13～28年，平均（18.5±4.2）年；月经紊乱2年至绝经1年。对照组68例患者，年龄42～60岁，平均年龄（48.2±4.2）岁；放置宫内节育器年限10～29年，平均（17.9±4.9）年，月经紊乱2年至绝经1年。两组年龄、放置宫内节育器年限、月经紊乱时间等方面比较，均无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
所有患者术前行妇科、白带常规、血常规、心电图等检查，排除宫腔镜手术禁忌证，术前三天每次口服补佳乐2mg，1次/日，共三日软化宫颈。第四日来院后对照组按常规用取环钩进行取环手术。观察组在宫腔镜下取环。观察组患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，先行双合诊，以了解子宫位置，探测宫深，用6 ～8 号扩宫棒扩张宫颈口，用 5% 的葡萄糖溶液做膨宫液，设定膨宫压力为10 ～15 kPa。置入宫腔镜进一步确定 IUD 的类型、在宫腔内的位置及状态有无嵌顿及嵌顿深度，有无宫腔粘连、宫腔畸形、子宫内膜息肉、子宫肌瘤等。根据 IUD在宫腔的状况，做不同处理。（1）环位置正常者，宫腔镜直视下见到环后用宫腔镜专用取环钳顺利夹出（2）内膜较厚、覆盖部分节育环或宫腔镜下未见节育器者，先用刮匙轻轻搔刮宫腔，直至节育环暴露，用取环钳夹出（3）若IUD小部分嵌顿，大部分暴露于宫腔，取环钳钳夹住IUD暴露部分，随镜体一起缓慢将IUD夹出，再次置镜检查确认有无IUD残留，及观察出血情况（3）IUD大部分嵌顿穿出子宫浆膜层：IUD在宫腔内暴露较少，收住入院，在B超引导下取出IUD。术后常规观察1-2h，注意腹痛及阴道出血情况，给予口服抗生素预防感染。 1.3 效果评定：
根据世界卫生组织（WHO）疼痛分级判定：0 级无痛；Ⅰ级轻微下腹不适，患者安静无痛苦表情；Ⅱ级下腹疼痛，患者痛苦有呻吟、出汗；Ⅲ级疼痛难忍、出汗、喊叫、烦躁不安。0 级、Ⅰ级为取环顺利，Ⅱ、Ⅲ级为取环困难。取出环为取环成功，因疼痛等因素无法取出环为取环失败。
1.4 统计学方法
采用 SPSS13.0 统计软件进行统计分析，计数资料采用 χ2检验，计量资料采用 t检验，P<0.05 为差异有统计学意义，P<0.01 为差异具有高度统计学意义。
2 结果 观察组 102 例妇女取环时，手术时间平均（4.08±0.22）min，术中出血量平均（6.0±1.1）mL，取环成功 101 例，1 例因节育环嵌顿穿出子宫浆膜层，最终入院在B超引导下宫腔镜联合下取出IUD。对照组 68 例妇女取环时手术时间平均（6.32±0.42）min ，术中出血量平均（14.0±2.1）mL，术中呻吟、哭叫，取环成功59例，不成功9 例。见表1、表2。两组妇女术后均随访1个月，无腹痛、无发热等情况。
3 讨论
使用宫内节育环具有长效、安全、经济、可逆、方便及不影响性生活等优点，是目前我国妇女广泛采用的节育措施。一般绝经后妇女 IUD 应该在 1 年内取出，否则由于绝经后卵巢功能衰退，血中雌激素水平下降，导致子宫及阴道穹窿逐渐萎缩，宫腔缩小，导致IUD 嵌顿，颈管狭窄、变硬，宫口容受性差，取环钩进出宫口困难，取环术的难度明显加大。所以术前给予宫颈软化处理，可提高手术成功率。补佳乐的化学成分是戊酸雌二醇，是雌激素，戊酸雌二醇口服吸收迅速完全，在体内经酶脱去戊酸后，即以1713雌二醇的形式发挥作用，使阴道弹性增大，宫颈口变软，宫颈、子宫内膜腺体和间质厚度增加，IUD易于松动，取环成功提高[1]。
取环困难增加了子宫损伤、感染的机会[2]，如果盲目钩取，有时不仅造成子宫穿孔，甚至引发严重并发症，如肠穿孔、出血等，给受术者带来极大痛苦。导致 IUD 取环困难的原因很多，其发生主要原因有[3-7]：①激素水平影响。绝经后妇女卵巢功能衰退、雌激素水平逐渐下降，子宫体变小，宫颈萎缩，易造成IUD 嵌顿或异位。IUD 嵌顿致取环不易触及环，即使钩住，取环时阻力大，盲目强行取环易造成 IUD断裂、残留，更不易取出。②IUD 的嵌顿、扭曲、异位等。③IUD 尾丝脱落或进入宫腔。IUD 尾丝脱落或进入宫腔用传统的取环钩取多难以奏效，且金属感不强，勾取多失败。④宫腔内病变。合并子宫肌瘤、黏膜息肉或宫腔粘连等子宫病变患者，取环时妨碍对 IUD 的触及钩环，导致 IUD 取出困难。
宫腔镜具有微创的特点，是目前妇科疾病诊断和治疗中应用比较多的一种技术。将镜体置于患者的宫腔中，对其内部情况进行放大观察，应用于围绝经期及绝经后妇女取环效果非常好，既能在取环发现妇女宫腔疾病，同时也较安全。宫腔镜让取环变得更加简单，通过直视下取环，避免了反复勾取给患者带来的痛苦，同时也减少了对子宫的损伤，缩短了手术时间，减少了术中出血量，增加取环成功率，优点明显，值得临床推广普及。
[1] 江见玲，江肖兴，梁卓丹.戊酸雌二醇在绝经后妇女取环术前的应用[J]. 中国医药指南，2011，9（35） ： 96-97.
[2] 余琴，曹毅，胡琢瑛，肖琳.宫腔镜在常规取环失败中的价值[J]. 激光杂志，2008，29（6） ：69.
[3] 张红霞，冯力民，王稚晖，等.宫腔镜在困难取环中的应用[J]. 临床医学，2012，32（ 3） ：85-86.
[4] 姜福英，蒋素英，周萍芳. 宫腔镜用于取出嵌顿宫内节育器的临床应用[J]. 医学理论与实践，2013，26（ 5） ： 629 -630.
[5] 岳明桂，鲁珅，李跃文，等 . 宫腔镜在 75 例宫内节育器取出困难中的临床观察[J]. 中国内镜杂志，2013，19（ 8） ： 889 -890.
[6] 杜顺珍，王仲奇，尹红，等. 宫腔镜在宫内节育器取出困难时的临床应用[J]. 湖南中医药大学学报，2013，33（ 10） ： 43 -44.
[7] 董坤娜. 浅析宫内节育器取出困难原因及处理[J]. 中国现代药物应用，2014，8（ 4） ： 237 -238.
作者简介：
范雷（1972，4，28），女，满族，重庆巴南区，武警新疆总队医院妇产科主治医师，新疆医科大学硕士研究生毕业，研究方向妇科肿瘤
通信作者：张亚妹（1963，9，6）女，山东籍，武警新疆总队医院妇产科主治医师、妇产科副主任。本科毕业。
通信作者单位：武警新疆总队医院妇产科 830091