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【摘要】 目的：探讨后侧入路双重建钢板治疗成人肱骨下段骨折的临床疗效。方法：2009年5月-2012年2月，本科采用后侧入路双重建钢板内固定治疗成人肱骨下段骨折22例，观察其治疗效果。结果：所有患者术后均获随访，随访时间为8～21个月（平均14.5个月），骨折均骨性愈合。疗效评定，优13例，良7例，可2例，优良率达90.9%。结论：后侧入路双重建钢板内固定治疗成人肱骨下段骨折，较好地恢复肘关节功能，疗效确切，是一种安全、有效的治疗方法。
【关键词】 重建钢板； 内固定； 肱骨下段； 骨折
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.14.059
肱骨下段骨折是指自肱骨中段以下至肱骨髁上2 cm之间的骨折，多由高能量外力所致，骨折多呈蝶形、长螺旋形及粉碎性，极不稳定，通过手法复位，石膏或夹板固定，可因附着于肱骨干肌肉的牵拉作用，而使折端产生不同程度的移位和重叠畸形，保守治疗无法早期活动，且肱骨干中下1/3的骨折容易合并桡神经损伤，手术治疗是目前的主要趋势，恢复时间短[1]。2009年5月-2012年2月笔者采用后侧入路双重建钢板内固定治疗成人肱骨下段骨折22例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组22例成人肱骨下段骨折患者，男15例，女7例，年龄18～66岁，平均42.5岁；左侧8例，右侧14例。受伤原因：摔伤10例，车祸伤7例，重物砸伤2例，机器绞伤3例。新鲜骨折19例，陈旧性骨折3例。按AO/ASIF分型：B型10例，C型12例。开放性骨折4例，Gustilo分型Ⅰ型3例，Ⅱ型1例。其中伴有原发性桡神经损伤3例，同侧桡骨远端骨折2例，肋骨骨折1例，骨盆骨折1例。
1.2 治疗方法 采用臂丛麻醉或全麻，患者健侧卧位，患肢屈肘90°置于上臂支撑架上。以骨折部位为中心做上臂下段后侧正中纵形切口，显露肱三头肌并纵形切开其筋膜，钝性分离肱三头肌外侧头和长头及向下切开其共同肌腱，向两侧牵开，切开深层的肱三头肌内侧头及骨膜，由下向上骨膜下剥离该肌及桡神经。显露骨折部位，清除骨块间瘀血块及软组织。直视下骨折块复位并临时维持骨折位置。选择两块长度适宜的重建钢板，塑形后分别固定于肱骨下段的后外侧和后内侧，两块钢板尽可能呈90°放置。对陈旧性骨折骨不连者，清除骨折断端瘢痕组织及硬化骨，直至正常的骨组织，复位骨折，取自体髂骨植骨，再用双重建钢板内固定。伴有桡神经损伤则同时予以探查。被动屈伸肘关节，检查骨折端固定后的牢固性。严密止血，放置引流管负压引流，逐层缝合，适度加压包扎。术后前臂吊带悬吊患肢2～3周。抬高患肢30°，酌情使用脱水消肿药物。引流量<30 ml/d时拔除引流管。术后第2天开始患肢肌肉收缩锻炼及肩、腕、手指伸屈活动。疼痛消失后，指导患者进行患肢肘关节主、被动功能锻炼。切口愈合后辅以中药熏洗患肢，促进功能恢复。根据骨折愈合情况决定进一步加强患肢功能康复训练（典型病例见图1、2）。
图1 右肱骨下段骨折术前DR片（正侧位）
图2 右肱骨下段骨折双重建钢板内固定术后DR片（正侧位）
1.3 疗效评定标准 优：肘关节伸屈活动正常或比健侧差5°以内，无疼痛；良：肘关节伸屈活动较健侧减少20°以内，无疼痛；可：肘关节伸屈活动保留45°，轻微疼痛；差：肘关节伸屈活动小于45°，肘关节疼痛。
2 结果
本组22例患者均获随访，时间为8～21个月（平均14.5个月）。术后均无感染，切口愈合良好。骨折均骨性愈合，时间为3.5～6个月（平均4.2个月）。全部病例无医源性血管、神经损伤，无内固定松动、断裂及肘关节僵硬现象。3例原发性桡神经损伤患者，术中探查发现桡神经完整，术后予以营养神经治疗，8个月内均恢复，2例合并桡骨远端骨折行手法复位、小夹板外固定，10周X片示骨折均骨性愈合。疗效评定：优13例，良7例，可2例，优良率达90.9%。
3 讨论
3.1 成人肱骨下段骨折手术的必要性 解剖上，肱骨中下段由近似圆柱状逐渐向扁、宽、薄的复杂形态发生改变，而且肱骨远端形成前倾的关节朝向，与尺桡骨近端形成肘关节，肱骨远端的这种复杂解剖使得涉及该部位的骨折难以处理[2]。肱骨下段骨折类型常为斜形、螺旋形、粉碎形，骨折线常累及干骺端而形成低位肱骨干骨折，此外伴发桡神经损伤及骨不连的概率较高，使得肱骨下段骨折的治疗比较困难，保守治疗复位差、失败率较高且无法早期活动，而手术治疗可获得良好的对位对线，恢复时间短，因此临床多主张早期行手术治疗及功能锻炼，以获得良好的临床疗效[3]。内固定的主要目的是获得即刻的伤肢骨折端稳定，使患者术后尽早进行临近关节功能锻炼及上肢力量练习，与保守治疗相比，内固定在很大程度上能够避免保守治疗存在的固定时间较长，生活质量差，肩、肘关节容易僵硬，易出现肩手综合征，可能畸形愈合出现功能障碍等问题，当然内固定也存在着可能发生感染、血运破坏导致骨折不愈合、血管神经损伤等情况，但随着医疗技术的进步、器械的改进，上述切开所造成的并发症正逐步控制在可以接受的范围[4]。
3.2 内固定的选择 理想的内植物应能够提供生理负荷下足够的稳定性以及骨-内植物界面在肘关节伸屈活动时不易发生改变，而且应易于塑形以适用肱骨远端的解剖形变[5]。 临床上有多种内固定治疗肱骨下段骨折的报道，动力加压钢板宽厚，不能按肱骨下段背侧解剖形态塑形，肱骨下段骨折常不能提供一个稳定的固定条件，不能确保远折端有3枚以上螺钉的有效固定，无法阻止骨折端的旋转和应力，导致螺钉松动，骨折移位；单块重建钢板不能满足肱骨下段双柱结构的生物力学要求，骨折处界面不稳定，内固定不牢靠，固定效果较差，且抗旋转作用差；“Y”形钢板分叉角度固定，难以适应肱骨下段后方骨骼形态，为单平面固定，不符合肱骨下段生物力学要求，易出现钢板疲劳断裂；肱骨下段骨折常接近鹰嘴窝，髓内钉无法在骨折远端保留足够长的钉体，远端锁钉也过于靠近骨折线，使用髓内钉的效果也不好；肱骨远端锁定加压接骨板系统有明显固定优势，但该系统费用较昂贵。Damron等的生物力学实验证实，对肱骨下1/3骨折患者应用双钢板固定较后路单钢板固定更牢固，即使是单块锁定钢板，其优势也没有双钢板大[3]。肱骨下段后方比较平坦，适合双重建钢板放置，重建钢板可塑性强，可根据肱骨下段后方骨骼形态及骨折类型进行三维塑形，很好贴敷在肱骨下段后方骨面及内外侧柱上，且重建钢板相对窄小，只需少许剥离骨膜就能满足骨折复位固定要求，剥离范围有限，对骨折端血运影响小。本组22例成人肱骨下段骨折采用后侧入路双重建钢板内固定治疗，入路简单、安全，固定牢固可靠，达到生物力学的稳定，便于肘关节早期功能锻炼，有利于患肢功能早期恢复，骨折均骨性愈合，本组优良率达90.9%。 3.3 治疗技术要点 患者健侧卧位，患肢屈肘90°置于上臂支撑架上，上臂伸直，使肱骨下段骨折得到适当复位，便于切口定位。采用肱骨下段后侧入路，能得到良好的手术视野，方便骨折显露及复位固定。肱三头肌劈开是在正中线进行，且在肱骨远端1/3，均不影响肌肉的血运和神经支配[6]。术者应熟悉桡神经和尺神经的解剖走行，术中无需常规暴露或游离桡神经和尺神经，不会对桡神经和尺神经造成不良刺激；只需剥离肱骨下段后侧骨膜，减少软组织剥离，尤其是前内侧的骨膜及软组织，避免造成肱骨中下段前内侧进入骨内的滋养血管的医源性损伤，减轻对肱骨下段血供破坏，减少骨不连及术后软组织粘连。两块重建钢板分别放置在肱骨下段后外侧和后内侧，两块钢板尽可能呈90°放置，固定肱骨下段应力复杂的过渡区域，并确保钢板远端螺钉不进入鹰嘴窝和冠状窝。两块钢板在近折端不应处于同一水平高度，防止钢板顶端局部应力集中[7]。对横行骨折，骨折端加压固定；斜行或螺旋形骨折，应尽可能在骨折端使用拉力螺钉，并用钢板保护；粉碎性骨折，采用间接复位技术和桥接技术，根据骨折的粉碎程度决定是否植骨，如有骨缺损，取自体髂骨植骨。放置钢板时要确保钢板近端没有压迫桡神经。严密彻底止血，放置引流管负压引流，适度加压包扎，引流量<30 ml/d拔除引流管，避免血肿形成，有利于预防感染和骨化性肌炎的发生。术后前臂吊带悬吊患肢2～3周，以利软组织修复。抬高患肢30°，酌情使用脱水消肿药物，以利消肿。
术后早期肘关节功能锻炼已经被公认为成人肱骨远端骨折手术治疗后肘关节功能恢复的关键因素[8]，本组患者术后第2天即行患肢肌肉收缩锻炼及肩、腕、手指伸屈活动；疼痛消失后，指导患者进行患肢肘关节主、被动功能锻炼；切口愈合后辅以中药熏洗，活血化瘀，软化瘢痕组织，以利患肢功能恢复；根据骨折愈合情况决定进一步加强患肢功能康复训练。综上所述，采用肱骨下段后侧入路双重建钢板内固定治疗成人肱骨下段骨折，入路简单、安全，固定牢固可靠，有利于患肢早期功能锻炼，骨折愈合好，较好地恢复肘关节功能，疗效确切，是一种安全、有效的治疗方法。
参考文献
[1]曾俊，郭勇，谭伦，等.经后外侧入路治疗肱骨干中下段骨折[J].实用骨科杂志，2012，18（3）：255-256.
[2]张文捷，周跃，王建忠，等.肱骨髁上钢板在肱骨远端1/3骨折中的应用[J].实用医学杂志，2006，22（6）：679-680.
[3]杨庆，王秋根.肱骨干下1/3骨折手术治疗进展[J].国际骨科学杂志，2009，30（5）：299-301.
[4]赵益峰，王满宜.肱骨干骨折的治疗进展[J].中华创伤骨科杂志，2010，12（10）：973-975.
[5]张文捷，周跃，王建忠，等.双钢板固定技术治疗肱骨髁间骨折[J].临床骨科杂志，2006，9（3）：227-228.
[6]王铭，李洪帅，王春，等.肱三头肌劈开入路治疗肱骨髁间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23（1）：54-55.
[7]王珺琛，王明君，曾湘予，等.两枚垂直放置接骨板治疗肱骨远端C型骨折[J].实用骨科杂志，2012，18（11）：967-969.
[8]吴小宝，江翔，陈微.成人肱骨远端骨折的手术治疗分析[J].临床军医杂志，2010，38（3）：347-348.
（收稿日期：2012-12-07） （本文编辑：李静）
【关键词】 重建钢板； 内固定； 肱骨下段； 骨折
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.14.059
肱骨下段骨折是指自肱骨中段以下至肱骨髁上2 cm之间的骨折，多由高能量外力所致，骨折多呈蝶形、长螺旋形及粉碎性，极不稳定，通过手法复位，石膏或夹板固定，可因附着于肱骨干肌肉的牵拉作用，而使折端产生不同程度的移位和重叠畸形，保守治疗无法早期活动，且肱骨干中下1/3的骨折容易合并桡神经损伤，手术治疗是目前的主要趋势，恢复时间短[1]。2009年5月-2012年2月笔者采用后侧入路双重建钢板内固定治疗成人肱骨下段骨折22例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组22例成人肱骨下段骨折患者，男15例，女7例，年龄18～66岁，平均42.5岁；左侧8例，右侧14例。受伤原因：摔伤10例，车祸伤7例，重物砸伤2例，机器绞伤3例。新鲜骨折19例，陈旧性骨折3例。按AO/ASIF分型：B型10例，C型12例。开放性骨折4例，Gustilo分型Ⅰ型3例，Ⅱ型1例。其中伴有原发性桡神经损伤3例，同侧桡骨远端骨折2例，肋骨骨折1例，骨盆骨折1例。
1.2 治疗方法 采用臂丛麻醉或全麻，患者健侧卧位，患肢屈肘90°置于上臂支撑架上。以骨折部位为中心做上臂下段后侧正中纵形切口，显露肱三头肌并纵形切开其筋膜，钝性分离肱三头肌外侧头和长头及向下切开其共同肌腱，向两侧牵开，切开深层的肱三头肌内侧头及骨膜，由下向上骨膜下剥离该肌及桡神经。显露骨折部位，清除骨块间瘀血块及软组织。直视下骨折块复位并临时维持骨折位置。选择两块长度适宜的重建钢板，塑形后分别固定于肱骨下段的后外侧和后内侧，两块钢板尽可能呈90°放置。对陈旧性骨折骨不连者，清除骨折断端瘢痕组织及硬化骨，直至正常的骨组织，复位骨折，取自体髂骨植骨，再用双重建钢板内固定。伴有桡神经损伤则同时予以探查。被动屈伸肘关节，检查骨折端固定后的牢固性。严密止血，放置引流管负压引流，逐层缝合，适度加压包扎。术后前臂吊带悬吊患肢2～3周。抬高患肢30°，酌情使用脱水消肿药物。引流量<30 ml/d时拔除引流管。术后第2天开始患肢肌肉收缩锻炼及肩、腕、手指伸屈活动。疼痛消失后，指导患者进行患肢肘关节主、被动功能锻炼。切口愈合后辅以中药熏洗患肢，促进功能恢复。根据骨折愈合情况决定进一步加强患肢功能康复训练（典型病例见图1、2）。
图1 右肱骨下段骨折术前DR片（正侧位）
图2 右肱骨下段骨折双重建钢板内固定术后DR片（正侧位）
1.3 疗效评定标准 优：肘关节伸屈活动正常或比健侧差5°以内，无疼痛；良：肘关节伸屈活动较健侧减少20°以内，无疼痛；可：肘关节伸屈活动保留45°，轻微疼痛；差：肘关节伸屈活动小于45°，肘关节疼痛。
2 结果
本组22例患者均获随访，时间为8～21个月（平均14.5个月）。术后均无感染，切口愈合良好。骨折均骨性愈合，时间为3.5～6个月（平均4.2个月）。全部病例无医源性血管、神经损伤，无内固定松动、断裂及肘关节僵硬现象。3例原发性桡神经损伤患者，术中探查发现桡神经完整，术后予以营养神经治疗，8个月内均恢复，2例合并桡骨远端骨折行手法复位、小夹板外固定，10周X片示骨折均骨性愈合。疗效评定：优13例，良7例，可2例，优良率达90.9%。
3 讨论
3.1 成人肱骨下段骨折手术的必要性 解剖上，肱骨中下段由近似圆柱状逐渐向扁、宽、薄的复杂形态发生改变，而且肱骨远端形成前倾的关节朝向，与尺桡骨近端形成肘关节，肱骨远端的这种复杂解剖使得涉及该部位的骨折难以处理[2]。肱骨下段骨折类型常为斜形、螺旋形、粉碎形，骨折线常累及干骺端而形成低位肱骨干骨折，此外伴发桡神经损伤及骨不连的概率较高，使得肱骨下段骨折的治疗比较困难，保守治疗复位差、失败率较高且无法早期活动，而手术治疗可获得良好的对位对线，恢复时间短，因此临床多主张早期行手术治疗及功能锻炼，以获得良好的临床疗效[3]。内固定的主要目的是获得即刻的伤肢骨折端稳定，使患者术后尽早进行临近关节功能锻炼及上肢力量练习，与保守治疗相比，内固定在很大程度上能够避免保守治疗存在的固定时间较长，生活质量差，肩、肘关节容易僵硬，易出现肩手综合征，可能畸形愈合出现功能障碍等问题，当然内固定也存在着可能发生感染、血运破坏导致骨折不愈合、血管神经损伤等情况，但随着医疗技术的进步、器械的改进，上述切开所造成的并发症正逐步控制在可以接受的范围[4]。
3.2 内固定的选择 理想的内植物应能够提供生理负荷下足够的稳定性以及骨-内植物界面在肘关节伸屈活动时不易发生改变，而且应易于塑形以适用肱骨远端的解剖形变[5]。 临床上有多种内固定治疗肱骨下段骨折的报道，动力加压钢板宽厚，不能按肱骨下段背侧解剖形态塑形，肱骨下段骨折常不能提供一个稳定的固定条件，不能确保远折端有3枚以上螺钉的有效固定，无法阻止骨折端的旋转和应力，导致螺钉松动，骨折移位；单块重建钢板不能满足肱骨下段双柱结构的生物力学要求，骨折处界面不稳定，内固定不牢靠，固定效果较差，且抗旋转作用差；“Y”形钢板分叉角度固定，难以适应肱骨下段后方骨骼形态，为单平面固定，不符合肱骨下段生物力学要求，易出现钢板疲劳断裂；肱骨下段骨折常接近鹰嘴窝，髓内钉无法在骨折远端保留足够长的钉体，远端锁钉也过于靠近骨折线，使用髓内钉的效果也不好；肱骨远端锁定加压接骨板系统有明显固定优势，但该系统费用较昂贵。Damron等的生物力学实验证实，对肱骨下1/3骨折患者应用双钢板固定较后路单钢板固定更牢固，即使是单块锁定钢板，其优势也没有双钢板大[3]。肱骨下段后方比较平坦，适合双重建钢板放置，重建钢板可塑性强，可根据肱骨下段后方骨骼形态及骨折类型进行三维塑形，很好贴敷在肱骨下段后方骨面及内外侧柱上，且重建钢板相对窄小，只需少许剥离骨膜就能满足骨折复位固定要求，剥离范围有限，对骨折端血运影响小。本组22例成人肱骨下段骨折采用后侧入路双重建钢板内固定治疗，入路简单、安全，固定牢固可靠，达到生物力学的稳定，便于肘关节早期功能锻炼，有利于患肢功能早期恢复，骨折均骨性愈合，本组优良率达90.9%。 3.3 治疗技术要点 患者健侧卧位，患肢屈肘90°置于上臂支撑架上，上臂伸直，使肱骨下段骨折得到适当复位，便于切口定位。采用肱骨下段后侧入路，能得到良好的手术视野，方便骨折显露及复位固定。肱三头肌劈开是在正中线进行，且在肱骨远端1/3，均不影响肌肉的血运和神经支配[6]。术者应熟悉桡神经和尺神经的解剖走行，术中无需常规暴露或游离桡神经和尺神经，不会对桡神经和尺神经造成不良刺激；只需剥离肱骨下段后侧骨膜，减少软组织剥离，尤其是前内侧的骨膜及软组织，避免造成肱骨中下段前内侧进入骨内的滋养血管的医源性损伤，减轻对肱骨下段血供破坏，减少骨不连及术后软组织粘连。两块重建钢板分别放置在肱骨下段后外侧和后内侧，两块钢板尽可能呈90°放置，固定肱骨下段应力复杂的过渡区域，并确保钢板远端螺钉不进入鹰嘴窝和冠状窝。两块钢板在近折端不应处于同一水平高度，防止钢板顶端局部应力集中[7]。对横行骨折，骨折端加压固定；斜行或螺旋形骨折，应尽可能在骨折端使用拉力螺钉，并用钢板保护；粉碎性骨折，采用间接复位技术和桥接技术，根据骨折的粉碎程度决定是否植骨，如有骨缺损，取自体髂骨植骨。放置钢板时要确保钢板近端没有压迫桡神经。严密彻底止血，放置引流管负压引流，适度加压包扎，引流量<30 ml/d拔除引流管，避免血肿形成，有利于预防感染和骨化性肌炎的发生。术后前臂吊带悬吊患肢2～3周，以利软组织修复。抬高患肢30°，酌情使用脱水消肿药物，以利消肿。
术后早期肘关节功能锻炼已经被公认为成人肱骨远端骨折手术治疗后肘关节功能恢复的关键因素[8]，本组患者术后第2天即行患肢肌肉收缩锻炼及肩、腕、手指伸屈活动；疼痛消失后，指导患者进行患肢肘关节主、被动功能锻炼；切口愈合后辅以中药熏洗，活血化瘀，软化瘢痕组织，以利患肢功能恢复；根据骨折愈合情况决定进一步加强患肢功能康复训练。综上所述，采用肱骨下段后侧入路双重建钢板内固定治疗成人肱骨下段骨折，入路简单、安全，固定牢固可靠，有利于患肢早期功能锻炼，骨折愈合好，较好地恢复肘关节功能，疗效确切，是一种安全、有效的治疗方法。
参考文献
[1]曾俊，郭勇，谭伦，等.经后外侧入路治疗肱骨干中下段骨折[J].实用骨科杂志，2012，18（3）：255-256.
[2]张文捷，周跃，王建忠，等.肱骨髁上钢板在肱骨远端1/3骨折中的应用[J].实用医学杂志，2006，22（6）：679-680.
[3]杨庆，王秋根.肱骨干下1/3骨折手术治疗进展[J].国际骨科学杂志，2009，30（5）：299-301.
[4]赵益峰，王满宜.肱骨干骨折的治疗进展[J].中华创伤骨科杂志，2010，12（10）：973-975.
[5]张文捷，周跃，王建忠，等.双钢板固定技术治疗肱骨髁间骨折[J].临床骨科杂志，2006，9（3）：227-228.
[6]王铭，李洪帅，王春，等.肱三头肌劈开入路治疗肱骨髁间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23（1）：54-55.
[7]王珺琛，王明君，曾湘予，等.两枚垂直放置接骨板治疗肱骨远端C型骨折[J].实用骨科杂志，2012，18（11）：967-969.
[8]吴小宝，江翔，陈微.成人肱骨远端骨折的手术治疗分析[J].临床军医杂志，2010，38（3）：347-348.
（收稿日期：2012-12-07） （本文编辑：李静）