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关键词：名医经验；何立群；尿路结石；活血化瘀；溶石；排石
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.03.026
中图分类号：R277.514 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）03-0095-03
尿路结石乃病理矿化性疾病，目前现代医学对直径小、光滑无症状、无明显尿路梗阻及感染的结石并无特异性治疗方法，及至直径较大、梗阻及感染明显时方采取手术治疗及体外碎石治疗。因手术治疗可致结石上移、肾脏及输尿管损伤感染，而激光碎石等常因操作准确性欠佳而导致尿路瘢痕形成，且部分碎石无法自行排出，故上述治疗均存在明显不足。本病属中医学“石淋”“腰痛”范畴，其病机虽有实证或因虚致实两端，但古今医者皆以湿热为其要旨，随病势推移，又有气滞、血瘀、阴虚、阳虚之变化，故治法皆不离乎清热利湿消积，药取三金（金钱草、海金砂、鸡内金）及车前子、瞿麦等，酌情参以行气活血、滋阴补阳之品。然临床以此法投用，疗效参差，常令医者迷惑。
上海中医药大学附属曙光医院肾内科主任何立群教授出于孟河学派丁氏内科传人童少伯门下，甚崇中西互参之道，每于临证前后思贯中西。如治疗本病，何师由西而中反复推求，发现湿热并非此病唯一关键因素，应汲取西学之长，开拓理论视野，重新挖掘其病机及治法，尤应重视血瘀。笔者久随先生悬壶，日观百方，所获泉涌，深感中西合璧之妙。兹将何师治疗尿路结石经验介绍如下。
1 血瘀与湿热并重
临床上，尿路结石一般包括草酸钙结石、磷酸钙结石、尿酸结石、胱氨酸结石、磷酸镁胺结石及其他结石等。何师认为，无论结石由何种成分构成，其构成元素（各种阴阳离子或分子）并非起源于尿路局部，而来自于血液，经肾小球滤过后在尿路析出形成结石，医者大多关注其在尿路中的状态，认为属异常之水而冠以“湿热”之名，但此种湿热来源于脉中，其形成基础为“血不利”，存于脉中则为瘀血，离脉入水方称湿热，故其邪既属湿热又属血瘀，当从瘀论治，此其一。从结石形成过程而言，尿石成核属异质成核，其成分为尿液中的微体胶粒，包括脱落细胞、血块、异物、细菌等，前三者在中医理论中皆可归于血瘀，故血瘀为结石成核基础，在结石形成中起核心作用，此其二。从罹患尿路结石的患者病机推演而言，结石内阻尿路不去，必然导致气机不畅，形成血瘀；湿热内蕴，湿阻气机，热灼营血，久而血瘀；而结石划伤尿道，血溢脉外，亦可形成瘀血，此其三。据此可知，血瘀之于尿路结石，重要性不亚于湿热，活血化瘀治疗不应局限于部分患者或居于治疗从属地位，而应广用重用，且贯穿治疗始末，故立法组方应清热化湿与活血化瘀并重，方可取得满意之效。
1.1 全程予以活血兼利湿药，出血期改为活血止血
何师针对尿路结石瘀血湿热之病机，治疗大法着眼于活血利湿，且贯彻于整个病程。对活血化瘀药的选择，认为若能活血祛瘀兼有利湿之功，则一药而两善，最切合病机，故喜用牛膝、王不留行。牛膝味苦酸，性平，功擅逐瘀通经、补肝肾、利尿通淋，《药性论》述之可“补肾填精，逐恶血流结”，《本草纲目》称其可治“五淋尿血，茎中痛”；王不留行味苦性平，可活血通经、下乳消肿、利尿通淋，《本草备要》谓其“走血分、通血脉”“通经利便”。何师认为，此二药均能入血以逐瘀，入水以利湿通淋，用于兼有湿、瘀属性的尿路结石甚为妥贴，不仅可溶石，更可防止结石核的形成，切断成石的途径，实乃治疗尿路结石之要药，相合则其效益彰。为防止牛膝、王不留行有走窜破血之弊，何师常配以当归、丹参养血活血以制约之。若逢结石划伤引起出血，为防血势更甚，何师则暂停使用此数药，转为活血与止血同用，常以化瘀止血通淋之蒲黄炭、清热利湿止血之荠菜花相伍，待出血渐止，继以前药治之。
1.2 清热利湿为主，虚者宜健脾补肾及温化
治疗湿邪，何师亦遵“治湿不利小便非其治”思路，认为利尿一法通过增加尿量促进结石溶解，可迅速折邪，使湿邪从膀胱水道而出，因湿郁日久皆可化热，故处方必以清热利湿通淋药数味相伍而祛湿，临床喜投以虎杖、冬葵子。虎杖味微苦，性微寒，具祛风利湿、破瘀通经之功，《滇南本草》言其可“利小便”“治五淋白浊”，《名医别录》述其能“破留血症结”，因该药清热利湿同时兼顾血瘀，故何师甚推崇之，称其为治疗尿路结石之上品；冬葵子味甘性寒，其效为清热利湿，《神农本草经》称之“主五脏六腑寒热羸瘦，五癃，利小便”，何师认为其药性最为滑利，为通利下窍之要药，用之可使下焦水道畅通无阻。两药相伍，一偏于祛除湿瘀，一偏于滑窍逐邪，相合则窍利邪出，清热利湿之功倍增。
尿酸性结石这一特殊结石类型以老年患者多见，嘌呤代谢异常为其发病基础。由于嘌呤代谢异常者常呈痰湿体质，故嘌呤类物质当属湿邪之“痰湿”，故治疗应在普通清热利湿基础上佐以化痰，何师喜以芥子、车前子相伍而用。芥子性温味辛，具温肺豁痰利气、散结通络止痛之功，《本经逢原》云“痰在胁下及皮里膜外，非此不能达”，《本草新编》则赞之“消化痰涎，又不耗损肺、胃、肝、心之气，入于气分而实宜，即用于血分而亦当者也”。何师认为，芥子温可消痰，辛则走窜，无论脏腑四肢，凡有痰之处无不尽消，且无伤正之虞，实乃痰家圣药，故用于尿酸性结石可兼入血道、水道以祛痰湿。车前子性微寒味甘，可清热利尿、渗湿通淋、明目、祛痰，《神农本草经》述之“主气癃、止痛，利水道小便，除湿痹”，药理研究显示其成分车前子苷可祛痰止咳[1]。何师认为，车前子既可化痰，又通淋利水道，一药兼具化痰化湿之功，故投于因痰湿之邪为病的尿酸性结石可谓恰到好处。两药相合，芥子偏于温化，车前子偏于清利，车前子得芥子则能遍走全身以搜剔痰湿，芥子得车前子则尤化水道之痰，故合用则寒热相制而疗效立增。另外，对偏嗜肉食海鲜、嘌呤摄入过多之患者，何师还常加山楂以增强消食化痰之功。
对因虚致实者的祛湿之法，何师认为此类湿邪由内而生，当绝其源头，应如同西医对高尿酸血症的治疗，从防止湿邪生成和促进湿邪排泄两个角度共同施治，故须在清热利湿时佐以化湿之品。又脾主运化水液、肾主水，故脾肾虚弱与湿邪之生成关系最为密切，临床应辨证予以健脾补肾之品，正气得复，则三焦水道秩序井然，湿邪自可消失殆尽。健脾渗湿常选党参、茯苓、白术、山药、薏苡仁，补肾祛湿则以续断、杜仲、狗脊、桑寄生等。肾阴虚者应同时予以滋阴清热，常用女贞子、墨旱莲等；若有畏寒肢冷等阳虚见症，则应根据“湿非温不化”之旨，于清热利湿中佐以大剂量温补之品，益火之源以消阴翳，使湿邪得温而化，药选淫羊藿、仙茅、肉桂、巴戟天等，可获良效。 2 溶石与排石结合
何师认为，作为治疗尿路结石的两种方法，溶石属治本，排石属治标，两者各有特点，溶石可减少结石复发，排石可迅速缓解患者痛苦，而欲在临床取得最佳疗效，当溶石与排石结合，标本同治。
2.1 善用中药调整pH值以溶石
尽管活血化瘀、利湿化湿等方法包含溶石之概念，但仍不完备。何师认为，现代医学关于尿液酸碱度与结石形成关系的研究，恰是对中药溶石理论的一种有效补充。事实表明，不同种类的结石，其成形需不同尿液酸碱度，如尿酸结石、胱氨酸结石、黄嘌呤结石在酸性尿中形成，磷酸钙结石、磷酸镁胺结石在碱性尿中形成，草酸钙结石在酸性或中性尿中形成，但彼此也可在相反的酸碱度条件下逐渐溶解。因此，给予可明确其酸碱性的中药，在人体内调整pH值，形成与结石成形所需酸碱环境相反的酸碱度，可极大提高溶石的效率。对碱性结石，何师临床常予以乌梅、山萸肉等酸性中药，而对于酸性结石，则投以陈皮、炒麦芽等碱性中药，同时予适量碱性西药碳酸氢钠片。
2.2 善用芍药甘草汤以排石
何师认为，排石法的实质在于扩张尿路，使尺寸接近尿路的结石在继续生长之前就从尿路排出，医者通常以理气药达到此类效果。何师临证发现，除理气药外，通过调节肝脾亦可达到扩张输尿管及尿道的目的，临床喜用芍药甘草汤。该方目前临床多用以缓解各种肌肉痉挛及疼痛，方中芍药味酸能敛肝，甘草味甘能健脾，两药相合则肝脾同调、中焦功能健旺。何师认为，中焦肝脾乃人体气机之枢纽，故一身之气机因而畅达，未用理气药却能收理气之功。药理研究发现，芍药甘草汤能有效降低输尿管平滑肌电活动频率，降低梗阻输尿管内基础压力，对痉挛输尿管平滑肌具有明显的解痉作用[2]。该结果也佐证了何师这一观点。当然，除芍药甘草汤外，何师组方亦常用乌药、木香、川楝子行气，以实现扩张尿路、迅速排石的目的。
3 典型病例
患者，男，23岁，平面设计公司职员，平素工作繁忙，极少饮水，喜食肉类。2013年6月初自觉右侧腰部酸痛不适，无尿频尿急及排尿痛，无肉眼血尿，休息后酸痛无明显缓解，遂于6月11日就诊。尿常规示：白细胞-，红细胞1～3/HP，蛋白-。B超示：右肾2个强回声光点，后方声影不明显，最大为3 mm×3 mm，提示右肾结石。患者稍有乏力，纳呆，余无明显不适，舌淡黯、齿痕明显，苔薄黄腻，脉滑。证属气虚血瘀，湿热阻滞。治法：益气活血、清热利湿。处方：虎杖15 g，冬葵子15 g，车前子（包）15 g，金钱草15 g，川牛膝15 g，王不留行9 g，陈皮9 g，川楝子9 g，延胡索9 g，党参30 g，麸炒白术12 g，茯苓15 g，炒杜仲15 g，炒白芍18 g，甘草3 g。14剂，每日1剂，分2次服。并嘱多饮水、少食肥甘厚腻之品，加强尿前跳跃运动。
2013年6月25日二诊：腰部酸痛明显好转，乏力亦较前减轻，已无纳呆，腻苔减退，守方去麸炒白术，加丹参15 g、鸡内金15 g，继服2周。
2013年7月9号三诊：腰部酸痛消失，无明显乏力，舌淡黯、稍有齿痕，苔薄白，脉缓。守方去川楝子、延胡索，继服2周。2013年7月23号复查B超示两肾未见异常，遂守方继服1个月巩固疗效后，未曾复发。
4 小结
综观何师以上诸法，处处流露出西医认知之痕迹，然皆可出于西而入于中，且逻辑缜密，理论推演引人入胜，临床疗效满意，体现出中西医结合的优势，非精通两种医学者不能为之。吾辈后学，当紧随名师步伐，坚实中西理论基础，继承并发展其思辨理念，通过理论创新真正实现“妙手回春”之职业梦想。
参考文献：
[1] 阴月，高明哲，袁昌鲁，等.车前子镇咳祛痰有效成分的实验研究[J].辽宁中医杂志，2001，28（7）：443-444.
[2] 杨晓溪，赵舒，常青.芍药甘草汤对梗阻输尿管平滑肌电活动频率影响的实验研究[J].华北煤炭医学院学报，2010，12（4）：477-478.
（收稿日期：2015-01-19）
（修回日期：2015-06-05；编辑：梅智胜）
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.03.026
中图分类号：R277.514 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）03-0095-03
尿路结石乃病理矿化性疾病，目前现代医学对直径小、光滑无症状、无明显尿路梗阻及感染的结石并无特异性治疗方法，及至直径较大、梗阻及感染明显时方采取手术治疗及体外碎石治疗。因手术治疗可致结石上移、肾脏及输尿管损伤感染，而激光碎石等常因操作准确性欠佳而导致尿路瘢痕形成，且部分碎石无法自行排出，故上述治疗均存在明显不足。本病属中医学“石淋”“腰痛”范畴，其病机虽有实证或因虚致实两端，但古今医者皆以湿热为其要旨，随病势推移，又有气滞、血瘀、阴虚、阳虚之变化，故治法皆不离乎清热利湿消积，药取三金（金钱草、海金砂、鸡内金）及车前子、瞿麦等，酌情参以行气活血、滋阴补阳之品。然临床以此法投用，疗效参差，常令医者迷惑。
上海中医药大学附属曙光医院肾内科主任何立群教授出于孟河学派丁氏内科传人童少伯门下，甚崇中西互参之道，每于临证前后思贯中西。如治疗本病，何师由西而中反复推求，发现湿热并非此病唯一关键因素，应汲取西学之长，开拓理论视野，重新挖掘其病机及治法，尤应重视血瘀。笔者久随先生悬壶，日观百方，所获泉涌，深感中西合璧之妙。兹将何师治疗尿路结石经验介绍如下。
1 血瘀与湿热并重
临床上，尿路结石一般包括草酸钙结石、磷酸钙结石、尿酸结石、胱氨酸结石、磷酸镁胺结石及其他结石等。何师认为，无论结石由何种成分构成，其构成元素（各种阴阳离子或分子）并非起源于尿路局部，而来自于血液，经肾小球滤过后在尿路析出形成结石，医者大多关注其在尿路中的状态，认为属异常之水而冠以“湿热”之名，但此种湿热来源于脉中，其形成基础为“血不利”，存于脉中则为瘀血，离脉入水方称湿热，故其邪既属湿热又属血瘀，当从瘀论治，此其一。从结石形成过程而言，尿石成核属异质成核，其成分为尿液中的微体胶粒，包括脱落细胞、血块、异物、细菌等，前三者在中医理论中皆可归于血瘀，故血瘀为结石成核基础，在结石形成中起核心作用，此其二。从罹患尿路结石的患者病机推演而言，结石内阻尿路不去，必然导致气机不畅，形成血瘀；湿热内蕴，湿阻气机，热灼营血，久而血瘀；而结石划伤尿道，血溢脉外，亦可形成瘀血，此其三。据此可知，血瘀之于尿路结石，重要性不亚于湿热，活血化瘀治疗不应局限于部分患者或居于治疗从属地位，而应广用重用，且贯穿治疗始末，故立法组方应清热化湿与活血化瘀并重，方可取得满意之效。
1.1 全程予以活血兼利湿药，出血期改为活血止血
何师针对尿路结石瘀血湿热之病机，治疗大法着眼于活血利湿，且贯彻于整个病程。对活血化瘀药的选择，认为若能活血祛瘀兼有利湿之功，则一药而两善，最切合病机，故喜用牛膝、王不留行。牛膝味苦酸，性平，功擅逐瘀通经、补肝肾、利尿通淋，《药性论》述之可“补肾填精，逐恶血流结”，《本草纲目》称其可治“五淋尿血，茎中痛”；王不留行味苦性平，可活血通经、下乳消肿、利尿通淋，《本草备要》谓其“走血分、通血脉”“通经利便”。何师认为，此二药均能入血以逐瘀，入水以利湿通淋，用于兼有湿、瘀属性的尿路结石甚为妥贴，不仅可溶石，更可防止结石核的形成，切断成石的途径，实乃治疗尿路结石之要药，相合则其效益彰。为防止牛膝、王不留行有走窜破血之弊，何师常配以当归、丹参养血活血以制约之。若逢结石划伤引起出血，为防血势更甚，何师则暂停使用此数药，转为活血与止血同用，常以化瘀止血通淋之蒲黄炭、清热利湿止血之荠菜花相伍，待出血渐止，继以前药治之。
1.2 清热利湿为主，虚者宜健脾补肾及温化
治疗湿邪，何师亦遵“治湿不利小便非其治”思路，认为利尿一法通过增加尿量促进结石溶解，可迅速折邪，使湿邪从膀胱水道而出，因湿郁日久皆可化热，故处方必以清热利湿通淋药数味相伍而祛湿，临床喜投以虎杖、冬葵子。虎杖味微苦，性微寒，具祛风利湿、破瘀通经之功，《滇南本草》言其可“利小便”“治五淋白浊”，《名医别录》述其能“破留血症结”，因该药清热利湿同时兼顾血瘀，故何师甚推崇之，称其为治疗尿路结石之上品；冬葵子味甘性寒，其效为清热利湿，《神农本草经》称之“主五脏六腑寒热羸瘦，五癃，利小便”，何师认为其药性最为滑利，为通利下窍之要药，用之可使下焦水道畅通无阻。两药相伍，一偏于祛除湿瘀，一偏于滑窍逐邪，相合则窍利邪出，清热利湿之功倍增。
尿酸性结石这一特殊结石类型以老年患者多见，嘌呤代谢异常为其发病基础。由于嘌呤代谢异常者常呈痰湿体质，故嘌呤类物质当属湿邪之“痰湿”，故治疗应在普通清热利湿基础上佐以化痰，何师喜以芥子、车前子相伍而用。芥子性温味辛，具温肺豁痰利气、散结通络止痛之功，《本经逢原》云“痰在胁下及皮里膜外，非此不能达”，《本草新编》则赞之“消化痰涎，又不耗损肺、胃、肝、心之气，入于气分而实宜，即用于血分而亦当者也”。何师认为，芥子温可消痰，辛则走窜，无论脏腑四肢，凡有痰之处无不尽消，且无伤正之虞，实乃痰家圣药，故用于尿酸性结石可兼入血道、水道以祛痰湿。车前子性微寒味甘，可清热利尿、渗湿通淋、明目、祛痰，《神农本草经》述之“主气癃、止痛，利水道小便，除湿痹”，药理研究显示其成分车前子苷可祛痰止咳[1]。何师认为，车前子既可化痰，又通淋利水道，一药兼具化痰化湿之功，故投于因痰湿之邪为病的尿酸性结石可谓恰到好处。两药相合，芥子偏于温化，车前子偏于清利，车前子得芥子则能遍走全身以搜剔痰湿，芥子得车前子则尤化水道之痰，故合用则寒热相制而疗效立增。另外，对偏嗜肉食海鲜、嘌呤摄入过多之患者，何师还常加山楂以增强消食化痰之功。
对因虚致实者的祛湿之法，何师认为此类湿邪由内而生，当绝其源头，应如同西医对高尿酸血症的治疗，从防止湿邪生成和促进湿邪排泄两个角度共同施治，故须在清热利湿时佐以化湿之品。又脾主运化水液、肾主水，故脾肾虚弱与湿邪之生成关系最为密切，临床应辨证予以健脾补肾之品，正气得复，则三焦水道秩序井然，湿邪自可消失殆尽。健脾渗湿常选党参、茯苓、白术、山药、薏苡仁，补肾祛湿则以续断、杜仲、狗脊、桑寄生等。肾阴虚者应同时予以滋阴清热，常用女贞子、墨旱莲等；若有畏寒肢冷等阳虚见症，则应根据“湿非温不化”之旨，于清热利湿中佐以大剂量温补之品，益火之源以消阴翳，使湿邪得温而化，药选淫羊藿、仙茅、肉桂、巴戟天等，可获良效。 2 溶石与排石结合
何师认为，作为治疗尿路结石的两种方法，溶石属治本，排石属治标，两者各有特点，溶石可减少结石复发，排石可迅速缓解患者痛苦，而欲在临床取得最佳疗效，当溶石与排石结合，标本同治。
2.1 善用中药调整pH值以溶石
尽管活血化瘀、利湿化湿等方法包含溶石之概念，但仍不完备。何师认为，现代医学关于尿液酸碱度与结石形成关系的研究，恰是对中药溶石理论的一种有效补充。事实表明，不同种类的结石，其成形需不同尿液酸碱度，如尿酸结石、胱氨酸结石、黄嘌呤结石在酸性尿中形成，磷酸钙结石、磷酸镁胺结石在碱性尿中形成，草酸钙结石在酸性或中性尿中形成，但彼此也可在相反的酸碱度条件下逐渐溶解。因此，给予可明确其酸碱性的中药，在人体内调整pH值，形成与结石成形所需酸碱环境相反的酸碱度，可极大提高溶石的效率。对碱性结石，何师临床常予以乌梅、山萸肉等酸性中药，而对于酸性结石，则投以陈皮、炒麦芽等碱性中药，同时予适量碱性西药碳酸氢钠片。
2.2 善用芍药甘草汤以排石
何师认为，排石法的实质在于扩张尿路，使尺寸接近尿路的结石在继续生长之前就从尿路排出，医者通常以理气药达到此类效果。何师临证发现，除理气药外，通过调节肝脾亦可达到扩张输尿管及尿道的目的，临床喜用芍药甘草汤。该方目前临床多用以缓解各种肌肉痉挛及疼痛，方中芍药味酸能敛肝，甘草味甘能健脾，两药相合则肝脾同调、中焦功能健旺。何师认为，中焦肝脾乃人体气机之枢纽，故一身之气机因而畅达，未用理气药却能收理气之功。药理研究发现，芍药甘草汤能有效降低输尿管平滑肌电活动频率，降低梗阻输尿管内基础压力，对痉挛输尿管平滑肌具有明显的解痉作用[2]。该结果也佐证了何师这一观点。当然，除芍药甘草汤外，何师组方亦常用乌药、木香、川楝子行气，以实现扩张尿路、迅速排石的目的。
3 典型病例
患者，男，23岁，平面设计公司职员，平素工作繁忙，极少饮水，喜食肉类。2013年6月初自觉右侧腰部酸痛不适，无尿频尿急及排尿痛，无肉眼血尿，休息后酸痛无明显缓解，遂于6月11日就诊。尿常规示：白细胞-，红细胞1～3/HP，蛋白-。B超示：右肾2个强回声光点，后方声影不明显，最大为3 mm×3 mm，提示右肾结石。患者稍有乏力，纳呆，余无明显不适，舌淡黯、齿痕明显，苔薄黄腻，脉滑。证属气虚血瘀，湿热阻滞。治法：益气活血、清热利湿。处方：虎杖15 g，冬葵子15 g，车前子（包）15 g，金钱草15 g，川牛膝15 g，王不留行9 g，陈皮9 g，川楝子9 g，延胡索9 g，党参30 g，麸炒白术12 g，茯苓15 g，炒杜仲15 g，炒白芍18 g，甘草3 g。14剂，每日1剂，分2次服。并嘱多饮水、少食肥甘厚腻之品，加强尿前跳跃运动。
2013年6月25日二诊：腰部酸痛明显好转，乏力亦较前减轻，已无纳呆，腻苔减退，守方去麸炒白术，加丹参15 g、鸡内金15 g，继服2周。
2013年7月9号三诊：腰部酸痛消失，无明显乏力，舌淡黯、稍有齿痕，苔薄白，脉缓。守方去川楝子、延胡索，继服2周。2013年7月23号复查B超示两肾未见异常，遂守方继服1个月巩固疗效后，未曾复发。
4 小结
综观何师以上诸法，处处流露出西医认知之痕迹，然皆可出于西而入于中，且逻辑缜密，理论推演引人入胜，临床疗效满意，体现出中西医结合的优势，非精通两种医学者不能为之。吾辈后学，当紧随名师步伐，坚实中西理论基础，继承并发展其思辨理念，通过理论创新真正实现“妙手回春”之职业梦想。
参考文献：
[1] 阴月，高明哲，袁昌鲁，等.车前子镇咳祛痰有效成分的实验研究[J].辽宁中医杂志，2001，28（7）：443-444.
[2] 杨晓溪，赵舒，常青.芍药甘草汤对梗阻输尿管平滑肌电活动频率影响的实验研究[J].华北煤炭医学院学报，2010，12（4）：477-478.
（收稿日期：2015-01-19）
（修回日期：2015-06-05；编辑：梅智胜）