论文部分内容阅读
关键词：名医经验；师瑞华；前斜角肌综合征；师式理筋法；手法
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.03.027
中图分类号：R272.968.5 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）03-0098-03
前斜角肌综合征系由于急慢性损伤，使前斜角肌痉挛、肥厚，压迫臂丛神经及锁骨下动脉而出现的一系列神经血管压迫症状，多发生于中年人，尤以女性居多，右侧多于左侧。本病属中医“筋痹”范畴，是引起颈肩臂痛常见原因之一。
师瑞华主任医师系北京按摩医院知名专家、北京市老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事推拿临床及教学工作50余年，积累了丰富的临床经验，尤其在伤科手法方面形成了“筋骨失衡、重在治筋”的学术思想及以“师式理筋法”为主的治疗方案。笔者有幸跟师学习1年余，系统学习了运用“师式理筋法”治疗常见伤科疾病，尤其对治疗前斜角肌综合征之经验印象深刻，兹介绍如下。
1 病因病理
前斜角肌主要起于C3～6颈椎横突的前结节，小部分起自后结节，肌纤维斜向前外下方，止于第一肋内侧缘和斜角肌结节；中斜角肌的肌腱主要起于C2～6颈椎的后结节，小部分起自前结节，肌纤维斜向外下，止于第一肋上面锁骨下动脉沟后部。前、中斜角肌起始处的腱性纤维纵横交织成网状，包裹、钳夹、固定着颈神经根[1]。前、中斜角肌与第一肋之间有1个三角形间隙，称斜角肌间隙，其中有臂丛和锁骨下动脉通过。斜角肌是呼吸副肌，有抬高第一肋的作用，受臂丛发出的C5～8神经根所支配。
师老认为，前、中斜角肌具有稳定颈椎及悬吊胸廓的重要作用，自身张力较高，因此更易受损。如头颈在侧屈、侧倾等某个姿势固定位持续时间过长，或长期提重物牵拉，使其持续处于紧张收缩状态，或颈部在后伸位突然扭转，或感受风寒湿邪等，均可导致斜角肌损伤，局部产生充血、水肿、渗出等无菌性炎症反应，引起斜角肌痉挛、肥厚，使斜角肌间隙变窄，进而压迫或刺激臂丛神经和锁骨下动脉，产生局部疼痛及神经血管压迫症状。
本病主要表现为颈肩部疼痛、活动不利，患侧上肢可出现放射性疼痛、麻木、无力和发凉感，以尺神经分布区受累者多见，高举患肢可使症状减轻，提重物时症状明显加重。少数患者可有交感神经刺激症状。检查时可在颈部及锁骨上窝触及痉挛肥大的斜角肌，局部有明显压痛并向患侧上肢放射，患肢可出现温度降低、感觉异常、肌力减弱、手指发绀等，触诊桡动脉搏动减弱或消失，病程长者可出现小鱼际肌萎缩。艾迪森试验、肩外展试验、前斜角肌挤压试验、直肘后伸试验均可阳性。在推拿治疗前，需行颈椎X线检查，以排除颈肋或颈椎的器质性病变（如肿瘤等）。
2 手法治疗
根据本病的解剖生理特点及病理机制，师老认为治疗当从解除斜角肌紧张痉挛和缓解神经血管受压症状两方面出发，从而达到治疗目的，故将理筋散结、解痉镇痛、通经活络作为本病的治疗方法。
具体操作：①患者取健侧卧位，头垫高枕，使患侧颈部肌肉放松，术者自上而下拿揉患者颈肩部，再以拇指轻揉颈部太阳、少阳及阳明经循行路线，反复3～5遍，重点施术于患侧，点按风池、肩井、天鼎、天宗等穴位。②用拇指沿胸锁乳突肌后缘自上而下按揉前、中斜角肌区域，反复3～5遍，再施以理筋法，首先用拇指将紧张痉挛的斜角肌固定于指下，随后顺其纤维走行方向做往返滑动按压，自上向下进行操作，以顺理其筋，最后重点在筋节处施以小幅度压揉法，以患者能耐受的酸痛感为宜。③患者仰卧位，术者站其头侧，用拇指在缺盆附近找锁骨下动脉的搏动处，将其向内下方按于第一肋骨上，持续15 s左右，然后将拇指放开，以患者感觉有热流从上臂冲向手指为佳。之后术者以多指弹拨锁骨上窝的臂丛神经干3～5次，使患肢产生过电样串麻感。疼痛重者刺激宜轻，麻木及肌萎缩重者刺激可稍重。④术者以拇指自内向外按揉患者锁骨下缘区域，点按气户、中府、云门等穴，拿揉患侧上肢部、并根据其症状寻经取穴，如疼痛麻木放射至前臂尺侧小指无名指者，点按后溪、中渚、养老、会宗等穴，最后双手搓揉上肢，牵抖上肢数次，结束手法。
手法操作过程中，对急性损伤患者宜由轻到重，缓慢进行，如手法过重，可因局部疼痛增加使肌肉痉挛加剧；慢性损伤宜稍重，方能达松解粘连、软化瘢痕之目的。
3 典型病例
患者，女，47岁，2014年9月10日就诊。1周前因提重物不慎扭伤，致颈肩部疼痛，右侧痛甚，颈部活动不利，且伴有右上臂内侧、前臂尺侧及小指无名指放射性疼痛、麻木及发凉感，昼轻夜重。查：右侧前、中斜角肌紧张痉挛，右侧锁骨上窝处可触及硬结并有明显压痛，并可向右肩部及上肢放射，颈部活动前屈45°，后伸10°，左侧屈20°，右侧屈40°，后伸及左侧屈时疼痛加重。右侧桡动脉搏动减弱，右侧臂丛牵拉试验、艾迪森试验、前斜角肌挤压试验均为阳性，颈椎序列右偏，椎旁无明显压痛，压顶试验阴性，颈部X线见颈椎轻度退变。诊断：前斜角肌综合征。
治疗：本案患者因提重物时用力不当，导致右侧前、中斜角肌受到过度牵拉而损伤，受伤处随之出现反应性渗出、肿胀，伤侧肌肉痉挛，进而压迫臂丛神经和锁骨下动脉，出现一系列症状。其性质属急性损伤。故手法操作时，首先运用较轻柔的推法、拿法、揉法，并配合点按局部腧穴以放松筋肉，消肿通络；随后在患侧前、中斜角肌处施以理筋法，在筋结处施以压揉法，以解痉镇痛、化瘀散结；再用截按锁骨下动脉，弹拨臂丛神经干，点按手太阳、手少阳经穴等以通经活络，缓解神经血管受压症状。每日1次。治疗1次后，患者自觉疼痛减轻，嘱其注意休息，避免患侧负重。治疗4次后，患者自觉症状消失，颈肩部活动自如，3个月后随访无复发。
4 讨论
师老在传统理筋法基础上，通过多年临床实践总结出的一套复合治筋手法，即师式理筋法。具体操作：医生用手、肘或前臂作用于损伤之筋处（韧带、肌腱、肌纤维、神经等软组织），以顺其纤维走行方向的滑按法和在筋结处的压揉法为主，辅以推、拿、揉、按等手法，从而起到展筋止挛、顺筋归位、化瘀散结、促进损伤修复的作用。其过程可概括为松筋、寻筋、控筋、理筋和散结5个组成部分。在本案的治疗中，松筋是指医者以拿、揉等法施术于颈肩部放松斜角肌及其周围软组织；寻筋，即在松筋同时仔细寻找和体察紧张痉挛斜角肌的肌束、肌腱及结节等，作为下一步治疗的重点部位；控筋，即将寻到的损伤之筋固定于指下，并施加一定压力，防止其来回滚动；理筋，即以拇指顺其纤维方向做往返滑动按压，由上向下缓慢移动，幅度不可过大，此过程要始终保持控筋状态，施力要均匀深透，通过该手法起到延展肌纤维、缓解肌痉挛、顺筋归位促进损伤修复的作用；散结，是指在理筋的过程中当感觉到指下有筋结时，要在其上施以小幅度的压揉法，揉动幅度要小，不超过筋结边缘，使之产生持续酸胀得气感，达到化瘀镇痛、软坚散结的目的。操作时，诸法要紧密配合，其中松筋是前提，可使患者对手法刺激逐步适应；寻筋、控筋是基础，要始终贯穿于操作的全过程；而理筋和散结是关键，是手法发挥治疗作用的核心。 此外，治疗中配以截按缺盆处锁骨下动脉，可起到活血祛瘀、温经散寒之功，能加快肢体末端的血流速度，促进组织代谢，有效改善肢体发凉、发绀。弹拨神经干，通过手法对其直接刺激，一则可使神经周围的血管扩张、炎症渗出及水肿得到改善，粘连得到松解；二则反复刺激下运动神经元对中枢神经系统产生良性刺激，有助于受损功能的修复或重建[5]。点按风池、天鼎、缺盆、气户等局部穴位能起到祛风散寒、行气活血、通络止痛的作用。同时还要根据症状寻经取穴，《灵枢·经脉》阐述手太阳经及手少阳经所至痹痛症状为“肩、臑、肘、臂外皆痛，小指次指不用”，与本病相似，故多选用手太阳经及手少阳经穴位进行治疗。
以上手法相辅相成，紧紧抓住缓解斜角肌痉挛、消除血管神经受压这一中心环节，共奏理筋散结、解痉镇痛、通经活络之效。
本手法具有以下特点：①操作过程充分体现了面线点相结合的治疗体系，从而显著提高手法的针对性和时效性，同时还可全面体察病情，防止遗漏病变关键点。②手法安全，适用范围广，急慢性损伤均可应用。因操作过程以平行于肌肉纤维走行方向施力为主，很少垂直施力，故可避免造成进一步损伤。特别对急性损伤患者，本法不仅可起到很好的延展肌纤维、解除肌痉挛的作用，还可将撕裂、紊乱、离位的纤维捋顺、推正、抚平，从而促进其修复。③得气感强，疗效显著。《标幽赋》云：“气速至而速效，气迟至而不治。”说明针灸得气与疗效有着密切的关系，推拿亦是如此。本法在操作过程中，特别是运用理筋法和散结法时，通过控筋使手法持续作用于病变之筋或筋结等敏感组织，并施以滑动、揉动等刺激，可产生较强烈而持久酸麻胀痛的得气感，从而充分发挥手法效能，提高疗效。
参考文献：
[1] 王辉.斜角肌源性颈肩痛的应用解剖[J].中国实用医药，2011，6（1）：82.
[2] 方友生，陈德松，顾玉东.前、中斜角肌起点与臂丛上干的关系及其临床意义[J].中国临床解剖学杂志，1999，17（3）：225-226.
[3] 奖成琪，刘丰春.中斜角肌卡压综合征[J].中华骨科杂志，1996，16（8）：524-525.
[4] 刘再高.按摩斜角肌为主治疗神经根型颈椎病的临床观察[J].中国中医骨伤科杂志，2014，22（3）：65-66.
[5] 陈大为，高乐女.针刺神经干治疗坐骨神经痛研究进展[J].四川中医， 2007，25（1）：43-44.
（收稿日期：2015-02-11；编辑：梅智胜）
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.03.027
中图分类号：R272.968.5 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）03-0098-03
前斜角肌综合征系由于急慢性损伤，使前斜角肌痉挛、肥厚，压迫臂丛神经及锁骨下动脉而出现的一系列神经血管压迫症状，多发生于中年人，尤以女性居多，右侧多于左侧。本病属中医“筋痹”范畴，是引起颈肩臂痛常见原因之一。
师瑞华主任医师系北京按摩医院知名专家、北京市老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事推拿临床及教学工作50余年，积累了丰富的临床经验，尤其在伤科手法方面形成了“筋骨失衡、重在治筋”的学术思想及以“师式理筋法”为主的治疗方案。笔者有幸跟师学习1年余，系统学习了运用“师式理筋法”治疗常见伤科疾病，尤其对治疗前斜角肌综合征之经验印象深刻，兹介绍如下。
1 病因病理
前斜角肌主要起于C3～6颈椎横突的前结节，小部分起自后结节，肌纤维斜向前外下方，止于第一肋内侧缘和斜角肌结节；中斜角肌的肌腱主要起于C2～6颈椎的后结节，小部分起自前结节，肌纤维斜向外下，止于第一肋上面锁骨下动脉沟后部。前、中斜角肌起始处的腱性纤维纵横交织成网状，包裹、钳夹、固定着颈神经根[1]。前、中斜角肌与第一肋之间有1个三角形间隙，称斜角肌间隙，其中有臂丛和锁骨下动脉通过。斜角肌是呼吸副肌，有抬高第一肋的作用，受臂丛发出的C5～8神经根所支配。
师老认为，前、中斜角肌具有稳定颈椎及悬吊胸廓的重要作用，自身张力较高，因此更易受损。如头颈在侧屈、侧倾等某个姿势固定位持续时间过长，或长期提重物牵拉，使其持续处于紧张收缩状态，或颈部在后伸位突然扭转，或感受风寒湿邪等，均可导致斜角肌损伤，局部产生充血、水肿、渗出等无菌性炎症反应，引起斜角肌痉挛、肥厚，使斜角肌间隙变窄，进而压迫或刺激臂丛神经和锁骨下动脉，产生局部疼痛及神经血管压迫症状。
本病主要表现为颈肩部疼痛、活动不利，患侧上肢可出现放射性疼痛、麻木、无力和发凉感，以尺神经分布区受累者多见，高举患肢可使症状减轻，提重物时症状明显加重。少数患者可有交感神经刺激症状。检查时可在颈部及锁骨上窝触及痉挛肥大的斜角肌，局部有明显压痛并向患侧上肢放射，患肢可出现温度降低、感觉异常、肌力减弱、手指发绀等，触诊桡动脉搏动减弱或消失，病程长者可出现小鱼际肌萎缩。艾迪森试验、肩外展试验、前斜角肌挤压试验、直肘后伸试验均可阳性。在推拿治疗前，需行颈椎X线检查，以排除颈肋或颈椎的器质性病变（如肿瘤等）。
2 手法治疗
根据本病的解剖生理特点及病理机制，师老认为治疗当从解除斜角肌紧张痉挛和缓解神经血管受压症状两方面出发，从而达到治疗目的，故将理筋散结、解痉镇痛、通经活络作为本病的治疗方法。
具体操作：①患者取健侧卧位，头垫高枕，使患侧颈部肌肉放松，术者自上而下拿揉患者颈肩部，再以拇指轻揉颈部太阳、少阳及阳明经循行路线，反复3～5遍，重点施术于患侧，点按风池、肩井、天鼎、天宗等穴位。②用拇指沿胸锁乳突肌后缘自上而下按揉前、中斜角肌区域，反复3～5遍，再施以理筋法，首先用拇指将紧张痉挛的斜角肌固定于指下，随后顺其纤维走行方向做往返滑动按压，自上向下进行操作，以顺理其筋，最后重点在筋节处施以小幅度压揉法，以患者能耐受的酸痛感为宜。③患者仰卧位，术者站其头侧，用拇指在缺盆附近找锁骨下动脉的搏动处，将其向内下方按于第一肋骨上，持续15 s左右，然后将拇指放开，以患者感觉有热流从上臂冲向手指为佳。之后术者以多指弹拨锁骨上窝的臂丛神经干3～5次，使患肢产生过电样串麻感。疼痛重者刺激宜轻，麻木及肌萎缩重者刺激可稍重。④术者以拇指自内向外按揉患者锁骨下缘区域，点按气户、中府、云门等穴，拿揉患侧上肢部、并根据其症状寻经取穴，如疼痛麻木放射至前臂尺侧小指无名指者，点按后溪、中渚、养老、会宗等穴，最后双手搓揉上肢，牵抖上肢数次，结束手法。
手法操作过程中，对急性损伤患者宜由轻到重，缓慢进行，如手法过重，可因局部疼痛增加使肌肉痉挛加剧；慢性损伤宜稍重，方能达松解粘连、软化瘢痕之目的。
3 典型病例
患者，女，47岁，2014年9月10日就诊。1周前因提重物不慎扭伤，致颈肩部疼痛，右侧痛甚，颈部活动不利，且伴有右上臂内侧、前臂尺侧及小指无名指放射性疼痛、麻木及发凉感，昼轻夜重。查：右侧前、中斜角肌紧张痉挛，右侧锁骨上窝处可触及硬结并有明显压痛，并可向右肩部及上肢放射，颈部活动前屈45°，后伸10°，左侧屈20°，右侧屈40°，后伸及左侧屈时疼痛加重。右侧桡动脉搏动减弱，右侧臂丛牵拉试验、艾迪森试验、前斜角肌挤压试验均为阳性，颈椎序列右偏，椎旁无明显压痛，压顶试验阴性，颈部X线见颈椎轻度退变。诊断：前斜角肌综合征。
治疗：本案患者因提重物时用力不当，导致右侧前、中斜角肌受到过度牵拉而损伤，受伤处随之出现反应性渗出、肿胀，伤侧肌肉痉挛，进而压迫臂丛神经和锁骨下动脉，出现一系列症状。其性质属急性损伤。故手法操作时，首先运用较轻柔的推法、拿法、揉法，并配合点按局部腧穴以放松筋肉，消肿通络；随后在患侧前、中斜角肌处施以理筋法，在筋结处施以压揉法，以解痉镇痛、化瘀散结；再用截按锁骨下动脉，弹拨臂丛神经干，点按手太阳、手少阳经穴等以通经活络，缓解神经血管受压症状。每日1次。治疗1次后，患者自觉疼痛减轻，嘱其注意休息，避免患侧负重。治疗4次后，患者自觉症状消失，颈肩部活动自如，3个月后随访无复发。
4 讨论
师老在传统理筋法基础上，通过多年临床实践总结出的一套复合治筋手法，即师式理筋法。具体操作：医生用手、肘或前臂作用于损伤之筋处（韧带、肌腱、肌纤维、神经等软组织），以顺其纤维走行方向的滑按法和在筋结处的压揉法为主，辅以推、拿、揉、按等手法，从而起到展筋止挛、顺筋归位、化瘀散结、促进损伤修复的作用。其过程可概括为松筋、寻筋、控筋、理筋和散结5个组成部分。在本案的治疗中，松筋是指医者以拿、揉等法施术于颈肩部放松斜角肌及其周围软组织；寻筋，即在松筋同时仔细寻找和体察紧张痉挛斜角肌的肌束、肌腱及结节等，作为下一步治疗的重点部位；控筋，即将寻到的损伤之筋固定于指下，并施加一定压力，防止其来回滚动；理筋，即以拇指顺其纤维方向做往返滑动按压，由上向下缓慢移动，幅度不可过大，此过程要始终保持控筋状态，施力要均匀深透，通过该手法起到延展肌纤维、缓解肌痉挛、顺筋归位促进损伤修复的作用；散结，是指在理筋的过程中当感觉到指下有筋结时，要在其上施以小幅度的压揉法，揉动幅度要小，不超过筋结边缘，使之产生持续酸胀得气感，达到化瘀镇痛、软坚散结的目的。操作时，诸法要紧密配合，其中松筋是前提，可使患者对手法刺激逐步适应；寻筋、控筋是基础，要始终贯穿于操作的全过程；而理筋和散结是关键，是手法发挥治疗作用的核心。 此外，治疗中配以截按缺盆处锁骨下动脉，可起到活血祛瘀、温经散寒之功，能加快肢体末端的血流速度，促进组织代谢，有效改善肢体发凉、发绀。弹拨神经干，通过手法对其直接刺激，一则可使神经周围的血管扩张、炎症渗出及水肿得到改善，粘连得到松解；二则反复刺激下运动神经元对中枢神经系统产生良性刺激，有助于受损功能的修复或重建[5]。点按风池、天鼎、缺盆、气户等局部穴位能起到祛风散寒、行气活血、通络止痛的作用。同时还要根据症状寻经取穴，《灵枢·经脉》阐述手太阳经及手少阳经所至痹痛症状为“肩、臑、肘、臂外皆痛，小指次指不用”，与本病相似，故多选用手太阳经及手少阳经穴位进行治疗。
以上手法相辅相成，紧紧抓住缓解斜角肌痉挛、消除血管神经受压这一中心环节，共奏理筋散结、解痉镇痛、通经活络之效。
本手法具有以下特点：①操作过程充分体现了面线点相结合的治疗体系，从而显著提高手法的针对性和时效性，同时还可全面体察病情，防止遗漏病变关键点。②手法安全，适用范围广，急慢性损伤均可应用。因操作过程以平行于肌肉纤维走行方向施力为主，很少垂直施力，故可避免造成进一步损伤。特别对急性损伤患者，本法不仅可起到很好的延展肌纤维、解除肌痉挛的作用，还可将撕裂、紊乱、离位的纤维捋顺、推正、抚平，从而促进其修复。③得气感强，疗效显著。《标幽赋》云：“气速至而速效，气迟至而不治。”说明针灸得气与疗效有着密切的关系，推拿亦是如此。本法在操作过程中，特别是运用理筋法和散结法时，通过控筋使手法持续作用于病变之筋或筋结等敏感组织，并施以滑动、揉动等刺激，可产生较强烈而持久酸麻胀痛的得气感，从而充分发挥手法效能，提高疗效。
参考文献：
[1] 王辉.斜角肌源性颈肩痛的应用解剖[J].中国实用医药，2011，6（1）：82.
[2] 方友生，陈德松，顾玉东.前、中斜角肌起点与臂丛上干的关系及其临床意义[J].中国临床解剖学杂志，1999，17（3）：225-226.
[3] 奖成琪，刘丰春.中斜角肌卡压综合征[J].中华骨科杂志，1996，16（8）：524-525.
[4] 刘再高.按摩斜角肌为主治疗神经根型颈椎病的临床观察[J].中国中医骨伤科杂志，2014，22（3）：65-66.
[5] 陈大为，高乐女.针刺神经干治疗坐骨神经痛研究进展[J].四川中医， 2007，25（1）：43-44.
（收稿日期：2015-02-11；编辑：梅智胜）