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【摘要】目前急性呼吸衰竭的诊断以及治疗已经取得了较大进展，诊断准确率以及治疗成功率均相当高，但目前仍然存在许多需要解决的问题，例如有创治疗方法对患者身体的影响，无创正压通气适应证的扩大，治疗过程中并发症的发生等。因此对急性呼吸衰竭的诊治进展进行总结，可为其发展以及进一步研究提供方向。
【关键词】急性呼吸衰竭；诊断；治疗；进展
急性呼吸衰竭（ARF）为一种常见的呼吸系统疾病。该病起病较急，并且并且进展较快，严重可导致患者死亡[1]。根据多医院重症监护室（ICU）统计数据观察，约30.00%的患者入住ICU时均并发ARF[2]。并且并发ARF的患者病死率高于无ARF的患者。因此ARF应引起临床关注。该病的早期诊断以及治疗均关系到治疗预后。因此对其诊治进展进行探讨有助于总结近年ARF的诊疗经验，追求不断的发展，具有较为重要的临床意义。本文现对急性呼吸衰竭的诊治进展综述如下。
1ARF的诊断研究进展
呼吸衰竭分为急性与慢性两种，急性呼吸衰竭与慢性呼吸衰竭有别，指患者并没有呼吸系统疾病，但短时间内发生的呼吸衰竭，而慢性呼吸衰竭则是经由呼吸道基础疾病长时间的发展所致[3]。但慢性呼吸衰竭患者可能由于诱因导致病情在一段时间内急性加重，临床特征类似于ARF，虽然处理措施与ARF相似，但在诊断时需要区别对待[4]。
ARF的诊断主要通过低氧血症和原发疾病导致的主要临床表现以及动脉血气分析进行。ARF的诊断标准[5-7]为：在标准大气压以及海平面条件下，呼吸时PaO2＜60mmHg，或者PaCO2＞50mmHg。并且根据上述标准分为I型呼吸衰竭以及II型呼吸衰竭，I型呼吸衰竭是指单纯PaO2＜60mmHg，而若同时PaCO2＞50mmHg则为II型呼吸衰竭。而在氧疗期间可采用动脉血气分析法，根据氧合指数进行ARF的诊断。具体氧合指数的计算方法为PaO2/吸氧浓度，当结果小于300mmHg时，即可诊断为ARF。
ARF的诊断还需要对其原发疾病进行确定，因此常采用胸部影像学检查以及肺功能测定，结果用于指导ARF的治疗[8]。若患者条件允许，应尽量进行肺活量、用力肺活量、第1s用力呼气量以及呼气峰流速等，甚至可以进行肺弥散功能测定。而胸部影像学包括X片、CT以及肺通气\灌注显像等，有助于全面的了解病情，确定原发疾病，给予针对性治疗，提高治疗预后。
2ARF的治疗研究进展
2.1氧疗
低氧血症为急性呼吸衰竭最主要的病理生理改变，因此对低氧血症的纠正也是ARF治疗中的关键，而氧疗作为纠正低氧血症的重要手段，被各大医院广泛运用[9-11]。氧疗方法多种多样，常用有简单面罩吸氧、文丘里面罩以及鼻导管。鼻导管给氧十分简单，并且经济、实用，仅需将鼻导管管端置入鼻孔，无需深入鼻咽。鼻导管另一方面的好处为不影响患者进食，排痰，但在文献报道中，鼻导管仍然存在一些缺点，如吸氧浓度稳定性较差，易受患者潮气量影响，并且在高流量吸氧时对鼻粘膜刺激较大[12、13]。因此鼻导管氧疗适宜用于氧流量＜5L/min的氧疗中，而氧流量＞5L/min的氧疗需要采用氧气面罩。简单面罩为常用的氧疗方法，氧浓度水平高，并且使用较为简单，但氧面罩长期佩戴会产生一定的不适感，并且给氧浓度无法准确调节，也存在面罩未能与面部紧密贴合发生漏气的情况，因此在文丘里面罩近年受到了广泛欢迎，其好处在于氧浓度可调节并且稳定，但与简单面罩的部分缺陷一致，影响患者进食、排痰[14]。
ARF的氧疗标准不同，应根据患者原发疾病决定，原发急性疾病患者，以PaO2＞80mmHg为宜，以减轻低氧血症对全身器官产生的影响，而如慢性阻塞性肺炎急性加重期并发ARF目标值在60mmHg，避免低氧血症迅速纠正，影响减轻或消失后，导致PaCO2的进一步增高，出现呼吸抑制增强[15]。
氧疗时需要注意，用氧与用药相似，在保证治疗效果的基础上，应避免发生不良反应，如高浓度吸氧引起的氧中毒。较长时间高浓度吸氧可能造成肺部损害，发现间质水肿，肺泡充血，肺泡壁增厚，炎性细胞侵润。特别是对于新生儿以及年龄较小的患者，需要特别注意。
2.2机械通气
2.2.1无创正压通气
机械通气方法有无创正压通气以及气管插管机械通气两种，无创正压通气机自被研发并投入使用后，受到了广泛应用，近年随着研究深入，无创正压通气的适应证也进一步扩大，已经应用于各种原因导致的ARF的治疗中。特别是对于慢性阻塞性肺炎（COPD）导致的ARF，无创正压通气治疗效果极为显著，并受到了临床公认。在相关文献报道中[16]，无创正压通气治疗COPD急性加重期合并ARF可明显降低患者气管插管率，并减少住院时间，节省开销，但强调早期给予。无创正压通气虽然优势明显，但对患者自身条件依赖性较高，对于神智不清、心率失常、呼吸骤停、血流动力学不稳定患者均不宜采用
2.2.2气管插管机械通气
气管插管机械通气常用于无创正压通气不适宜治疗的患者或采用无创正压通气疗效不佳的患者。虽然其为一种有创治疗方法，但患者出现逐渐加深的昏迷症状或呼吸不规则、骤停等情况时，应立即采用气管插管机械通气[17]。而患者自身呼吸道分泌物多，并且有明顯减弱的吞咽反应、咳嗽症状时，为保证气道的通畅，也应采用气管插管机械通气。
2.3ARF的药物治疗
糖皮质激素为ARF常用的治疗药物，对于哮喘持续以及重症哮喘导致的ARF可采用甲泼尼松1-2mg/kg静脉注射，每6小时一次，对患者肺通气功能进行改善，提升PaO2。而COPD导致的急性ARF也可采用糖皮质激素类药物对气道阻力进行减轻，改善通气功能，一般COPD导致的急性ARF常用甲泼尼松40-60mg静脉注射，每6h给予一次，持续2-3天。而糖皮质激素用于急性呼吸窘迫征的治疗目前临床争议较大，文献研究表明[18]，在急性呼吸窘迫征早期进行激素给予非但无法降低病死率，反而引起激素相关并发症，但一些学者指出[19]，在急性呼吸窘迫征发病一段时间后（一般为一周），小剂量的糖皮质激素给予可收到一定的治疗效果。因此糖皮质激素在急性呼吸窘迫征中的治疗效果在大样本随机对照临床实验结果出现前，无法作出任何结论。
2.4ARF的其他治疗进展
无论任何呼吸衰竭的治疗，积极针对其病因以及原发疾病进行处理，对治疗预后均为有利的，也可从根本上治疗ARF。机械通气、氧疗等措施虽然可迅速纠正低氧血症，但仍然只是一种争取治疗时间的手段，同时对ARF的具体诱因进行调查，才能从根本上解决ARF[20]。例如感染引起的呼吸衰竭死亡率较高，在进行氧疗、机械通气的同时，还应积极进行细菌培养、药敏实验，给予敏感抗生素进行治疗。
在ARF的治疗过程中，还应避免多器官功能障碍的发生，引起患者死亡，因此用药需要注意对肝功能的影响，进行实时监测重要指标。纠正水电解质失衡以及酸碱失衡。这些均是ARF治疗中，避免患者病情加重或死亡的要点。
参考文献
[1] 龚倩,葛建军,葛圣林等.无创正压通气在体外循环术后急性呼吸衰竭患者中的应用[J].中国循环杂志,2012,27(3):212-215.
[2] 郭凤梅,刘松桥,杨从山等.无创正压通气对急性呼吸衰竭患者拔管后再插管率和预后影响的荟萃分析[J].中华急诊医学杂志,2011,20(4):360-365.
[3] 方淑芹,王欣怡,刘金霞等.体位对急性呼吸衰竭患儿机械通气效果的影响[J].山东医药,2011,51(20):85-86.
[4] 刘建雄,刘青山,彭祝军等.呼吸机环路给氧在急性呼吸衰竭患者机械通气中的应用研究[J].中国全科医学,2011,14(25):2891-2893.
[5] 黃春,叶琳,向小勇等.无创通气在治疗胸心外科急性呼吸衰竭患者中的运用[J].重庆医科大学学报,2011,36(6):744-747.
[6] 翁燕娜,韩云,李芳等.急性呼吸衰竭无创正压通气治疗早期失败的预警因素分析[J].广东医学,2010,31(9):1127-1129.
[7] 杨明全,李强,肖国辉等.急性呼吸衰竭患者氯胺酮和咪达唑仑诱导抢救性气管插管的临床评价[J].中国呼吸与危重监护杂志,2013,12(5):477-480.
[8] 王迪佳,朱光发,刘双等.无创正压通气治疗心脏术后急性呼吸衰竭的疗效和安全性研究[J].心肺血管病杂志,2013,32(2):169-173.
[9] 屈东明,粱宪梅,周斌等.双水平正压通气在重症肺炎合并急性呼吸衰竭治疗评价[J].临床肺科杂志,2012,17(9):1555-1556.
[10] 张笃飞,廖锋,曾霞等.无创正压机械通气治疗小儿急性呼吸衰竭的临床研究[J].海南医学,2013,24(15):2224-2227.
[11] 刘伟,华树成,左孟华等.双水平气道正压通气在重症甲型H1N1流感病毒肺炎合并急性呼吸衰竭的应用[J].国际呼吸杂志,2011,31(22):1706-1708.
[12] 朱艳霞,杨贤义,肖敏等.无创正压通气联合纳洛酮治疗COPD伴急性呼吸衰竭的疗效观察[J].中国医药导刊,2011,13(12):2053-2054.
[13] 王灿敏,胡英芳,罗文娟等.双水平气道正压通气在老年重症肺炎并急性呼吸衰竭患者中的效果观察[J].现代中西医结合杂志,2011,20(26):3285-3286.
[14] 黄维雄,钱巧慧,樊海蓉等.序贯性机械通气策略治疗外科急性呼吸衰竭的效果[J].同济大学学报（医学版）,2012,33(4):86-89,107.
[15] 李永华,厉为良,杨玉波等.老年重症肺炎合并急性呼吸衰竭预后影响因素分析[J].临床肺科杂志,2010,15(10):1392-1393.
[16] 王鹏,张利诚,张明等.无创与有创正压通气救治溺水后并发急性呼吸衰竭疗效比较[J].武警医学,2011,22(4):314-316,319.
[17] 邢学勇,李慧.无创正压通气治疗急性呼吸衰竭失败原因分析[J].现代中西医结合杂志,2012,21(18):2004-2005.
[18] 兰连生,肖勇.气管插管并人工机械通气抢救严重急性呼吸衰竭患者30例临床分析[J].南昌大学学报（医学版）,2010,50(10):93-94,96.
[19] 樊满齐,赵生涛,张鸿玲等.无创正压通气治疗急性呼吸衰竭的疗效观察[J].临床肺科杂志,2011,16(7):989-991.
[20] 焦珍艳,刘树新.纳洛酮、甲泼尼龙治疗慢性阻塞性肺疾病合并肺性脑病49例[J].中国社区医师(医学专业),2012,14(5):132-133.
【关键词】急性呼吸衰竭；诊断；治疗；进展
急性呼吸衰竭（ARF）为一种常见的呼吸系统疾病。该病起病较急，并且并且进展较快，严重可导致患者死亡[1]。根据多医院重症监护室（ICU）统计数据观察，约30.00%的患者入住ICU时均并发ARF[2]。并且并发ARF的患者病死率高于无ARF的患者。因此ARF应引起临床关注。该病的早期诊断以及治疗均关系到治疗预后。因此对其诊治进展进行探讨有助于总结近年ARF的诊疗经验，追求不断的发展，具有较为重要的临床意义。本文现对急性呼吸衰竭的诊治进展综述如下。
1ARF的诊断研究进展
呼吸衰竭分为急性与慢性两种，急性呼吸衰竭与慢性呼吸衰竭有别，指患者并没有呼吸系统疾病，但短时间内发生的呼吸衰竭，而慢性呼吸衰竭则是经由呼吸道基础疾病长时间的发展所致[3]。但慢性呼吸衰竭患者可能由于诱因导致病情在一段时间内急性加重，临床特征类似于ARF，虽然处理措施与ARF相似，但在诊断时需要区别对待[4]。
ARF的诊断主要通过低氧血症和原发疾病导致的主要临床表现以及动脉血气分析进行。ARF的诊断标准[5-7]为：在标准大气压以及海平面条件下，呼吸时PaO2＜60mmHg，或者PaCO2＞50mmHg。并且根据上述标准分为I型呼吸衰竭以及II型呼吸衰竭，I型呼吸衰竭是指单纯PaO2＜60mmHg，而若同时PaCO2＞50mmHg则为II型呼吸衰竭。而在氧疗期间可采用动脉血气分析法，根据氧合指数进行ARF的诊断。具体氧合指数的计算方法为PaO2/吸氧浓度，当结果小于300mmHg时，即可诊断为ARF。
ARF的诊断还需要对其原发疾病进行确定，因此常采用胸部影像学检查以及肺功能测定，结果用于指导ARF的治疗[8]。若患者条件允许，应尽量进行肺活量、用力肺活量、第1s用力呼气量以及呼气峰流速等，甚至可以进行肺弥散功能测定。而胸部影像学包括X片、CT以及肺通气\灌注显像等，有助于全面的了解病情，确定原发疾病，给予针对性治疗，提高治疗预后。
2ARF的治疗研究进展
2.1氧疗
低氧血症为急性呼吸衰竭最主要的病理生理改变，因此对低氧血症的纠正也是ARF治疗中的关键，而氧疗作为纠正低氧血症的重要手段，被各大医院广泛运用[9-11]。氧疗方法多种多样，常用有简单面罩吸氧、文丘里面罩以及鼻导管。鼻导管给氧十分简单，并且经济、实用，仅需将鼻导管管端置入鼻孔，无需深入鼻咽。鼻导管另一方面的好处为不影响患者进食，排痰，但在文献报道中，鼻导管仍然存在一些缺点，如吸氧浓度稳定性较差，易受患者潮气量影响，并且在高流量吸氧时对鼻粘膜刺激较大[12、13]。因此鼻导管氧疗适宜用于氧流量＜5L/min的氧疗中，而氧流量＞5L/min的氧疗需要采用氧气面罩。简单面罩为常用的氧疗方法，氧浓度水平高，并且使用较为简单，但氧面罩长期佩戴会产生一定的不适感，并且给氧浓度无法准确调节，也存在面罩未能与面部紧密贴合发生漏气的情况，因此在文丘里面罩近年受到了广泛欢迎，其好处在于氧浓度可调节并且稳定，但与简单面罩的部分缺陷一致，影响患者进食、排痰[14]。
ARF的氧疗标准不同，应根据患者原发疾病决定，原发急性疾病患者，以PaO2＞80mmHg为宜，以减轻低氧血症对全身器官产生的影响，而如慢性阻塞性肺炎急性加重期并发ARF目标值在60mmHg，避免低氧血症迅速纠正，影响减轻或消失后，导致PaCO2的进一步增高，出现呼吸抑制增强[15]。
氧疗时需要注意，用氧与用药相似，在保证治疗效果的基础上，应避免发生不良反应，如高浓度吸氧引起的氧中毒。较长时间高浓度吸氧可能造成肺部损害，发现间质水肿，肺泡充血，肺泡壁增厚，炎性细胞侵润。特别是对于新生儿以及年龄较小的患者，需要特别注意。
2.2机械通气
2.2.1无创正压通气
机械通气方法有无创正压通气以及气管插管机械通气两种，无创正压通气机自被研发并投入使用后，受到了广泛应用，近年随着研究深入，无创正压通气的适应证也进一步扩大，已经应用于各种原因导致的ARF的治疗中。特别是对于慢性阻塞性肺炎（COPD）导致的ARF，无创正压通气治疗效果极为显著，并受到了临床公认。在相关文献报道中[16]，无创正压通气治疗COPD急性加重期合并ARF可明显降低患者气管插管率，并减少住院时间，节省开销，但强调早期给予。无创正压通气虽然优势明显，但对患者自身条件依赖性较高，对于神智不清、心率失常、呼吸骤停、血流动力学不稳定患者均不宜采用
2.2.2气管插管机械通气
气管插管机械通气常用于无创正压通气不适宜治疗的患者或采用无创正压通气疗效不佳的患者。虽然其为一种有创治疗方法，但患者出现逐渐加深的昏迷症状或呼吸不规则、骤停等情况时，应立即采用气管插管机械通气[17]。而患者自身呼吸道分泌物多，并且有明顯减弱的吞咽反应、咳嗽症状时，为保证气道的通畅，也应采用气管插管机械通气。
2.3ARF的药物治疗
糖皮质激素为ARF常用的治疗药物，对于哮喘持续以及重症哮喘导致的ARF可采用甲泼尼松1-2mg/kg静脉注射，每6小时一次，对患者肺通气功能进行改善，提升PaO2。而COPD导致的急性ARF也可采用糖皮质激素类药物对气道阻力进行减轻，改善通气功能，一般COPD导致的急性ARF常用甲泼尼松40-60mg静脉注射，每6h给予一次，持续2-3天。而糖皮质激素用于急性呼吸窘迫征的治疗目前临床争议较大，文献研究表明[18]，在急性呼吸窘迫征早期进行激素给予非但无法降低病死率，反而引起激素相关并发症，但一些学者指出[19]，在急性呼吸窘迫征发病一段时间后（一般为一周），小剂量的糖皮质激素给予可收到一定的治疗效果。因此糖皮质激素在急性呼吸窘迫征中的治疗效果在大样本随机对照临床实验结果出现前，无法作出任何结论。
2.4ARF的其他治疗进展
无论任何呼吸衰竭的治疗，积极针对其病因以及原发疾病进行处理，对治疗预后均为有利的，也可从根本上治疗ARF。机械通气、氧疗等措施虽然可迅速纠正低氧血症，但仍然只是一种争取治疗时间的手段，同时对ARF的具体诱因进行调查，才能从根本上解决ARF[20]。例如感染引起的呼吸衰竭死亡率较高，在进行氧疗、机械通气的同时，还应积极进行细菌培养、药敏实验，给予敏感抗生素进行治疗。
在ARF的治疗过程中，还应避免多器官功能障碍的发生，引起患者死亡，因此用药需要注意对肝功能的影响，进行实时监测重要指标。纠正水电解质失衡以及酸碱失衡。这些均是ARF治疗中，避免患者病情加重或死亡的要点。
参考文献
[1] 龚倩,葛建军,葛圣林等.无创正压通气在体外循环术后急性呼吸衰竭患者中的应用[J].中国循环杂志,2012,27(3):212-215.
[2] 郭凤梅,刘松桥,杨从山等.无创正压通气对急性呼吸衰竭患者拔管后再插管率和预后影响的荟萃分析[J].中华急诊医学杂志,2011,20(4):360-365.
[3] 方淑芹,王欣怡,刘金霞等.体位对急性呼吸衰竭患儿机械通气效果的影响[J].山东医药,2011,51(20):85-86.
[4] 刘建雄,刘青山,彭祝军等.呼吸机环路给氧在急性呼吸衰竭患者机械通气中的应用研究[J].中国全科医学,2011,14(25):2891-2893.
[5] 黃春,叶琳,向小勇等.无创通气在治疗胸心外科急性呼吸衰竭患者中的运用[J].重庆医科大学学报,2011,36(6):744-747.
[6] 翁燕娜,韩云,李芳等.急性呼吸衰竭无创正压通气治疗早期失败的预警因素分析[J].广东医学,2010,31(9):1127-1129.
[7] 杨明全,李强,肖国辉等.急性呼吸衰竭患者氯胺酮和咪达唑仑诱导抢救性气管插管的临床评价[J].中国呼吸与危重监护杂志,2013,12(5):477-480.
[8] 王迪佳,朱光发,刘双等.无创正压通气治疗心脏术后急性呼吸衰竭的疗效和安全性研究[J].心肺血管病杂志,2013,32(2):169-173.
[9] 屈东明,粱宪梅,周斌等.双水平正压通气在重症肺炎合并急性呼吸衰竭治疗评价[J].临床肺科杂志,2012,17(9):1555-1556.
[10] 张笃飞,廖锋,曾霞等.无创正压机械通气治疗小儿急性呼吸衰竭的临床研究[J].海南医学,2013,24(15):2224-2227.
[11] 刘伟,华树成,左孟华等.双水平气道正压通气在重症甲型H1N1流感病毒肺炎合并急性呼吸衰竭的应用[J].国际呼吸杂志,2011,31(22):1706-1708.
[12] 朱艳霞,杨贤义,肖敏等.无创正压通气联合纳洛酮治疗COPD伴急性呼吸衰竭的疗效观察[J].中国医药导刊,2011,13(12):2053-2054.
[13] 王灿敏,胡英芳,罗文娟等.双水平气道正压通气在老年重症肺炎并急性呼吸衰竭患者中的效果观察[J].现代中西医结合杂志,2011,20(26):3285-3286.
[14] 黄维雄,钱巧慧,樊海蓉等.序贯性机械通气策略治疗外科急性呼吸衰竭的效果[J].同济大学学报（医学版）,2012,33(4):86-89,107.
[15] 李永华,厉为良,杨玉波等.老年重症肺炎合并急性呼吸衰竭预后影响因素分析[J].临床肺科杂志,2010,15(10):1392-1393.
[16] 王鹏,张利诚,张明等.无创与有创正压通气救治溺水后并发急性呼吸衰竭疗效比较[J].武警医学,2011,22(4):314-316,319.
[17] 邢学勇,李慧.无创正压通气治疗急性呼吸衰竭失败原因分析[J].现代中西医结合杂志,2012,21(18):2004-2005.
[18] 兰连生,肖勇.气管插管并人工机械通气抢救严重急性呼吸衰竭患者30例临床分析[J].南昌大学学报（医学版）,2010,50(10):93-94,96.
[19] 樊满齐,赵生涛,张鸿玲等.无创正压通气治疗急性呼吸衰竭的疗效观察[J].临床肺科杂志,2011,16(7):989-991.
[20] 焦珍艳,刘树新.纳洛酮、甲泼尼龙治疗慢性阻塞性肺疾病合并肺性脑病49例[J].中国社区医师(医学专业),2012,14(5):132-133.