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摘要：目的 观察调心饮对糖尿病心脏自主神经病变（DCAN）的临床疗效，评价其有效性和安全性。方法 将100例DCAN患者随机分为治疗组51例和对照组49例。2组均予糖尿病饮食、口服盐酸二甲双胍片，治疗组加用调心饮，对照组加用甲钴胺片，疗程8周。观察2组患者中医证候改善情况，治疗前后血糖、血脂、心率变异性的变化及不良反应情况。结果 治疗组总有效率为82.35%（42/51），对照组为63.27%（31/49），2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。2组治疗后中医证候积分降低，与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.01）；治疗后2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后2组空腹血糖、餐后2 h血糖均降低（P<0.05）。心率变异性各指标治疗前后比较差异均有统计学意义（P<0.05），治疗后2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。2组均无明显不良反应。结论 调心饮治疗DCAN安全有效，可以改善血糖及心率变异性指标。
关键词：调心饮；糖尿病心脏自主神经病变；心率变异性
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2014.09.009
中图分类号：R259.872 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）09-0030-03
糖尿病心脏自主神经病变（diabetic cardiac autonomic neuropathy，DCAN）是糖尿病常见的、严重的慢性并发症，表现为无症状性心肌缺血、心肌梗死、心源性猝死等。糖尿病合并DCAN的死亡率比未合并
基金项目：国家自然科学基金（81072962）
通讯作者：李晓，E-mail：lixiao617@163.com
者高，且心肌缺血、静息心率加快、心律失常等发生率也随之增加。目前认为，DCAN与糖代谢紊乱、神经因子合成分泌异常、神经内膜缺血缺氧等因素有关。心率变异性（HRV）分析是一种无创性检测心脏自主神经系统调节功能的方法，是评价自主神经病变的敏感定量指标。笔者通过HRV观察自拟方调心饮对营卫失和型DCAN的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
100例纳入病例均为2011年3月-2013年3月山东中医药大学附属医院心内科就诊患者。采用随机数字表法随机分为治疗组、对照组。治疗组51例，男24例，女27例；年龄40～79岁，平均（59.46±9.66）岁；DCAN平均病程（8.35±3.73）年；对照组49例，男23例，女26例；年龄41～78岁，平均（59.58±9.83）岁；DCAN平均病程（8.40±3.91）年。2组患者性别、年龄、病程比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准
1.2.1 糖尿病诊断标准 符合1999年WHO糖尿病专家咨询委员会公布的糖尿病诊断标准[1]：空腹血糖（FBG）≥7.0 mmol/L，或糖耐量试验服糖后2 h血糖≥11.1 mmol/L，或随机血糖≥11.1 mmol/L。
1.2.2 心脏自主神经病变诊断标准 参照《心血管疾病诊疗指南》[2]：①静息状态下心动过速，伴有胸闷、气短；②立卧位试验，心率差值<10次/min；③体位性低血压，由卧位5 s内起立时，收缩压下降>30 mm Hg
（1 mm Hg=0.133 kPa），舒张压下降>20 mm Hg，伴有头晕、头昏、眼花等症状。具备1项即可诊断。
1.3 中医辨证标准
参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[3]辨证标准辨为营卫失和证。证见胸闷气短，心悸失眠，头晕，眼花，倦怠乏力，自汗盗汗，五心烦热，舌红或黯红，少津，苔薄或花剥，脉细数无力，或细而弦。
1.4 纳入标准
①符合上述诊断标准及营卫失和证辨证标准；②年龄40～80岁；③患者对治疗方案知情同意。
1.5 排除标准
①不符合上述纳入标准者；②近1个月内发生酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、高渗性昏迷等糖尿病并发症者；③既往患有心肌梗死、心功能不全、脑血管疾病、肾功能不全等影响自主神经功能者；④妊娠及哺乳期妇女，过敏体质者或对本研究药物过敏者。
1.6 脱落、剔除与中止标准
①试验过程中发生严重不良反应或严重并发症者；②未遵照研究方案，依从性较差者；③未按规定服药或自行退出试验者；④未按时复诊者。
2 方法
2.1 治疗方法
2组患者均予基础治疗。①糖尿病饮食；②盐酸二甲双胍片（中美上海施贵宝制药有限公司，0.5 g/片），每次1片，每日3次，口服。
治疗组同时予调心饮。处方：黄芪20 g，桂枝12 g，白芍12 g，黄连12 g，黄芩12 g，栀子9 g，炙甘草9 g。每日1剂，水煎取药液200 mL（山东中医药大学附属医院制剂室提供），分早晚2次温服。对照组同时予甲钴胺片（卫材中国药业有限公司，0.5 mg/片），每次1片，每日2次，口服。疗程均为8周。
2.2 观察指标与方法
2.2.1 中医证候评分 治疗前后参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[3]进行证候评分，胸闷气短、心悸失眠、怠倦乏力、自汗盗汗、五心烦热、口渴喜饮、多食易饥按无、轻、中、重分别计0、2、4、6分。
2.2.2 实验室指标 治疗前后分别检测FBG、餐后2 h血糖（2 h PG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平。
2.2.3 心率变异性分析 按照1998年中华医学会全国心率变异性协作组规定的统一方法[4]。治疗前后采用动态心电图记录仪记录患者24 h动态心电图，并由HRV分析软件计算以下指标：时域指标选用全部正常窦性心搏间期的标准差（SDNN）、每5 min窦性心搏间期平均值的标准差（SDANN）、全程相邻窦性心搏间期之差的均方根（RMSSD）、全程相邻窦性心搏间期差值大于50 ms的心搏占总心搏间期数的百分比（PNN50）；频域指标选用高频功率（HF）、低频功率（LF）。 2.2.4 安全性与不良反应 治疗前后分别检测血、尿、粪常规，肝、肾功能，观察不良反应情况。
2.3 疗效标准
参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[3]制定。显效：症状明显改善，治疗后减分率≥70%，2 h PG、FBG下降>40%，HRV指标明显改善；有效：症状有所改善，治疗后减分率≥30%，FBG、2 h PG下降>20%，HRV指标有所改善；无效：症状无改善，治疗后减分率<30%，血糖下降未达标准，HRV指标基本无改善。症状减分率（%）=（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分×100%。
2.4 统计学方法
采用SPSS18.0统计软件进行分析。计数资料采用χ2检验；计量资料以—x±s表示，采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
3 结果
3.1 2组临床疗效比较（见表1）
3.2 中医证候积分比较
3.3 2组治疗前后血糖、血脂水平比较（见表3）
3.4 2组心率变异性指标比较
2组治疗后时域指标SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50及频域指标HF、LF均增高，与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后2组SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50、HF、LF比较，差异有统计学意义（P<0.05），治疗组优于对照组。结果见表4。
3.5 安全性与不良反应
2组患者治疗后血、尿、粪常规，肝、肾功能均未见异常改变，无明显不良反应。
4 讨论
目前西医治疗DCAN一般采用严格控制血糖、积极控制其他心血管危险因素、营养神经、抗氧化等。
中医认为，心主血脉，《难经》云“损其心者，调其营卫”，故可从调和营卫论治DCAN。笔者认为，消渴久治不愈，阴虚燥热，热极成毒，热毒内盛，郁热煎熬营阴，心络损伤，营阴亏虚，气阴耗伤，营卫不和而致本病，治宜调和营卫、益气清热解毒。自拟调心饮是在桂枝汤合黄连解毒汤的基础上化裁而成。其中桂枝、白芍共为君药，仿桂枝汤之意，温通心阳，鼓舞血行，通达营卫；同时桂枝助卫实表，合白芍酸甘化阴以和营，两药合用，滋阴和阳，调和营卫。黄连、黄芩、栀子有泻火解毒之功，三药合用解除热毒对营卫的损伤。黄芪为补气之要药，治疗热毒炽盛造成的气阴耗伤。同时，炙甘草合桂枝辛甘化阳以实卫，合白芍酸甘化阴以和营，亦能达调和营卫之效。现代药理研究表明，桂枝能调节血液循环，白芍提取物可增加心肌血流量，减轻心肌缺血引起的细胞膜损伤，起到抗心肌缺血作用[5]。黄连、黄芩改善糖尿病神经病变，对缺血再灌注损伤有保护作用[6]。黄芪中的黄芪皂苷可以促进机体代谢，降低醛糖还原酶活性，减少山梨醇蓄积[7]，改善糖尿病自主神经病变。
本研究表明，调心饮可以明显提高HRV时域和频域指标，使交感及迷走神经张力均有不同程度提高；同时，可改善患者临床症状，减轻HRV程度，对改善DCAN的预后有重要意义。
参考文献：
[1] 世界卫生组织非传染性疾病监测部.WHO专家咨询报告：糖尿病的定义、诊断、分型与糖尿病并发症[R].日内瓦：1999.
[2] 董立均，武广华.心血管疾病诊疗指南[M].北京：人民卫生出版社， 1997：408.
[3] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[S].北京：中国医药科技出版社，2002：233-237.
[4] 中华心血管杂志编委会心率变异性对策专题组.心率变异性检测临床应用的建议[J].中华心血管杂志，1998，26（4）：252.
[5] 王晓明，李付彪，吕文伟.白芍总苷对犬急性心肌缺血的保护作用[J].吉林大学学报：医学版，2006，32（3）：393-396.
[6] 洪军，赵明芬，汪建萍，等.绞股蓝与黄芩防治糖尿病心脏病的协同作用研究[J].中国实验方剂学杂志，2012，18（24）：295-300.
[7] Lv Lin， Wu Shao Yu， Wang Guang Fa， et al. Effect of astragaloside IV on hepatic glucose-regulating enzymes in diabetic mice induced by a high-fat diet and streptozotocin[J]. Phytotherapy research， 2010，24（2）：219-241.
（收稿日期：2013-12-20；编辑：季巍巍）
关键词：调心饮；糖尿病心脏自主神经病变；心率变异性
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2014.09.009
中图分类号：R259.872 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）09-0030-03
糖尿病心脏自主神经病变（diabetic cardiac autonomic neuropathy，DCAN）是糖尿病常见的、严重的慢性并发症，表现为无症状性心肌缺血、心肌梗死、心源性猝死等。糖尿病合并DCAN的死亡率比未合并
基金项目：国家自然科学基金（81072962）
通讯作者：李晓，E-mail：lixiao617@163.com
者高，且心肌缺血、静息心率加快、心律失常等发生率也随之增加。目前认为，DCAN与糖代谢紊乱、神经因子合成分泌异常、神经内膜缺血缺氧等因素有关。心率变异性（HRV）分析是一种无创性检测心脏自主神经系统调节功能的方法，是评价自主神经病变的敏感定量指标。笔者通过HRV观察自拟方调心饮对营卫失和型DCAN的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
100例纳入病例均为2011年3月-2013年3月山东中医药大学附属医院心内科就诊患者。采用随机数字表法随机分为治疗组、对照组。治疗组51例，男24例，女27例；年龄40～79岁，平均（59.46±9.66）岁；DCAN平均病程（8.35±3.73）年；对照组49例，男23例，女26例；年龄41～78岁，平均（59.58±9.83）岁；DCAN平均病程（8.40±3.91）年。2组患者性别、年龄、病程比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准
1.2.1 糖尿病诊断标准 符合1999年WHO糖尿病专家咨询委员会公布的糖尿病诊断标准[1]：空腹血糖（FBG）≥7.0 mmol/L，或糖耐量试验服糖后2 h血糖≥11.1 mmol/L，或随机血糖≥11.1 mmol/L。
1.2.2 心脏自主神经病变诊断标准 参照《心血管疾病诊疗指南》[2]：①静息状态下心动过速，伴有胸闷、气短；②立卧位试验，心率差值<10次/min；③体位性低血压，由卧位5 s内起立时，收缩压下降>30 mm Hg
（1 mm Hg=0.133 kPa），舒张压下降>20 mm Hg，伴有头晕、头昏、眼花等症状。具备1项即可诊断。
1.3 中医辨证标准
参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[3]辨证标准辨为营卫失和证。证见胸闷气短，心悸失眠，头晕，眼花，倦怠乏力，自汗盗汗，五心烦热，舌红或黯红，少津，苔薄或花剥，脉细数无力，或细而弦。
1.4 纳入标准
①符合上述诊断标准及营卫失和证辨证标准；②年龄40～80岁；③患者对治疗方案知情同意。
1.5 排除标准
①不符合上述纳入标准者；②近1个月内发生酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、高渗性昏迷等糖尿病并发症者；③既往患有心肌梗死、心功能不全、脑血管疾病、肾功能不全等影响自主神经功能者；④妊娠及哺乳期妇女，过敏体质者或对本研究药物过敏者。
1.6 脱落、剔除与中止标准
①试验过程中发生严重不良反应或严重并发症者；②未遵照研究方案，依从性较差者；③未按规定服药或自行退出试验者；④未按时复诊者。
2 方法
2.1 治疗方法
2组患者均予基础治疗。①糖尿病饮食；②盐酸二甲双胍片（中美上海施贵宝制药有限公司，0.5 g/片），每次1片，每日3次，口服。
治疗组同时予调心饮。处方：黄芪20 g，桂枝12 g，白芍12 g，黄连12 g，黄芩12 g，栀子9 g，炙甘草9 g。每日1剂，水煎取药液200 mL（山东中医药大学附属医院制剂室提供），分早晚2次温服。对照组同时予甲钴胺片（卫材中国药业有限公司，0.5 mg/片），每次1片，每日2次，口服。疗程均为8周。
2.2 观察指标与方法
2.2.1 中医证候评分 治疗前后参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[3]进行证候评分，胸闷气短、心悸失眠、怠倦乏力、自汗盗汗、五心烦热、口渴喜饮、多食易饥按无、轻、中、重分别计0、2、4、6分。
2.2.2 实验室指标 治疗前后分别检测FBG、餐后2 h血糖（2 h PG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平。
2.2.3 心率变异性分析 按照1998年中华医学会全国心率变异性协作组规定的统一方法[4]。治疗前后采用动态心电图记录仪记录患者24 h动态心电图，并由HRV分析软件计算以下指标：时域指标选用全部正常窦性心搏间期的标准差（SDNN）、每5 min窦性心搏间期平均值的标准差（SDANN）、全程相邻窦性心搏间期之差的均方根（RMSSD）、全程相邻窦性心搏间期差值大于50 ms的心搏占总心搏间期数的百分比（PNN50）；频域指标选用高频功率（HF）、低频功率（LF）。 2.2.4 安全性与不良反应 治疗前后分别检测血、尿、粪常规，肝、肾功能，观察不良反应情况。
2.3 疗效标准
参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[3]制定。显效：症状明显改善，治疗后减分率≥70%，2 h PG、FBG下降>40%，HRV指标明显改善；有效：症状有所改善，治疗后减分率≥30%，FBG、2 h PG下降>20%，HRV指标有所改善；无效：症状无改善，治疗后减分率<30%，血糖下降未达标准，HRV指标基本无改善。症状减分率（%）=（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分×100%。
2.4 统计学方法
采用SPSS18.0统计软件进行分析。计数资料采用χ2检验；计量资料以—x±s表示，采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
3 结果
3.1 2组临床疗效比较（见表1）
3.2 中医证候积分比较
3.3 2组治疗前后血糖、血脂水平比较（见表3）
3.4 2组心率变异性指标比较
2组治疗后时域指标SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50及频域指标HF、LF均增高，与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后2组SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50、HF、LF比较，差异有统计学意义（P<0.05），治疗组优于对照组。结果见表4。
3.5 安全性与不良反应
2组患者治疗后血、尿、粪常规，肝、肾功能均未见异常改变，无明显不良反应。
4 讨论
目前西医治疗DCAN一般采用严格控制血糖、积极控制其他心血管危险因素、营养神经、抗氧化等。
中医认为，心主血脉，《难经》云“损其心者，调其营卫”，故可从调和营卫论治DCAN。笔者认为，消渴久治不愈，阴虚燥热，热极成毒，热毒内盛，郁热煎熬营阴，心络损伤，营阴亏虚，气阴耗伤，营卫不和而致本病，治宜调和营卫、益气清热解毒。自拟调心饮是在桂枝汤合黄连解毒汤的基础上化裁而成。其中桂枝、白芍共为君药，仿桂枝汤之意，温通心阳，鼓舞血行，通达营卫；同时桂枝助卫实表，合白芍酸甘化阴以和营，两药合用，滋阴和阳，调和营卫。黄连、黄芩、栀子有泻火解毒之功，三药合用解除热毒对营卫的损伤。黄芪为补气之要药，治疗热毒炽盛造成的气阴耗伤。同时，炙甘草合桂枝辛甘化阳以实卫，合白芍酸甘化阴以和营，亦能达调和营卫之效。现代药理研究表明，桂枝能调节血液循环，白芍提取物可增加心肌血流量，减轻心肌缺血引起的细胞膜损伤，起到抗心肌缺血作用[5]。黄连、黄芩改善糖尿病神经病变，对缺血再灌注损伤有保护作用[6]。黄芪中的黄芪皂苷可以促进机体代谢，降低醛糖还原酶活性，减少山梨醇蓄积[7]，改善糖尿病自主神经病变。
本研究表明，调心饮可以明显提高HRV时域和频域指标，使交感及迷走神经张力均有不同程度提高；同时，可改善患者临床症状，减轻HRV程度，对改善DCAN的预后有重要意义。
参考文献：
[1] 世界卫生组织非传染性疾病监测部.WHO专家咨询报告：糖尿病的定义、诊断、分型与糖尿病并发症[R].日内瓦：1999.
[2] 董立均，武广华.心血管疾病诊疗指南[M].北京：人民卫生出版社， 1997：408.
[3] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[S].北京：中国医药科技出版社，2002：233-237.
[4] 中华心血管杂志编委会心率变异性对策专题组.心率变异性检测临床应用的建议[J].中华心血管杂志，1998，26（4）：252.
[5] 王晓明，李付彪，吕文伟.白芍总苷对犬急性心肌缺血的保护作用[J].吉林大学学报：医学版，2006，32（3）：393-396.
[6] 洪军，赵明芬，汪建萍，等.绞股蓝与黄芩防治糖尿病心脏病的协同作用研究[J].中国实验方剂学杂志，2012，18（24）：295-300.
[7] Lv Lin， Wu Shao Yu， Wang Guang Fa， et al. Effect of astragaloside IV on hepatic glucose-regulating enzymes in diabetic mice induced by a high-fat diet and streptozotocin[J]. Phytotherapy research， 2010，24（2）：219-241.
（收稿日期：2013-12-20；编辑：季巍巍）