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【摘 要】目的：探讨输尿管镜、经皮肾镜超声气压弹道碎石术治疗上尿路结石梗阻致急性肾功能衰竭的疗效与护理体会。方法：对108例上尿路结石梗阻致急性肾功能衰竭的患者进行综合分析。结果：B超、腹部平片（KUB）、CT等检查明确诊断，采取输尿管镜、经皮肾镜超声气压弹道碎石术解除梗阻，全部患者急性肾功能衰竭症状消失或明显减轻，血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）恢复正常或明显降低。结论：对上尿路结石梗阻致急性肾功能衰竭的患者及早解除梗阻，是挽救肾功能的关键。
【关键词】超声气压弹道碎石；上尿路结石；尿路梗阻；急性肾功能衰竭
【中图分类号】R692.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）01-0320-02
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组108例，男66例，女42例。年龄17～69岁，平均39岁。双肾结石12例，双侧输尿管结石27例，双肾及双输尿管结石21例，一侧肾结石另一侧输尿管结石15例，一侧肾萎缩另一侧输尿管结石6例，一侧肾重度积水另一侧输尿管结石12例，孤立肾输尿管结石6例，一侧肾切除后另侧输尿管结石9例。浮肿、少尿81例，无尿27例，少尿时间3～6d，无尿时间2～3d。血尿素氮（BUN）16.79～55.63mmol/L，肌酐（Cr）253.62～1435.86umol/L。一侧肾绞痛者63例，先后两侧出现肾绞痛者24例，另21例无明显肾绞痛。腹部平片（KUB）提示阳性阻光影者93例；阴性结石15例，经CT检查提示6例，经输尿管镜检查后发现输尿管结石9例。肾积水、肾萎缩、孤立肾由B超、CT检查确定。
1.2 治疗方法
1.2.1术前准备
1.2.1.1一般准备患者术前禁饮食，备皮，静脉输液及抗生素预防感染。
1.2.1.2心理护理上尿路结石梗阻致急性肾功能衰竭的患者，往往平时的身体状况较为健康，突然发生急性肾功能衰竭，病人常有忧虑、恐惧、悲观等情绪，术后肾功能恢复的情况、结石残留及复发的可能性等直接影响病人的生活质量，尤为患者所担忧。针对病人的不同心态，进行心理护理，耐心细致地向病人解释病情，说明该手术方法的优点，介绍以往成功的手术病例，消除患者紧张、忧虑情绪。
1.2.2 手术要点单侧或双侧输尿管中下段结石行急症输尿管镜碎石取石36例；输尿管上段结石急症经皮肾镜碎石取石15例，逆行置双J管引流改善肾功后再经皮肾镜碎石取石24例；肾结石先行逆行置双J管引流改善肾功，再经皮肾镜碎石取石31例，逆行置双J管失败再经皮肾造瘘引流改善肾功能，二期处理肾结石8例。术后均放置双J管内引流，于术后4～8周门诊行膀胱镜下取出。
2 结果
本组患者术后3～16d出院，出院时81例Cr、BUN恢复正常，27例明显降低至Cr≤150umol/L，BUN≤10.0 mmol/L；随访30～60d，所有患者Cr、BUN均恢复正常。
3 讨论
泌尿系结石是泌尿外科常见病、多发病。从解剖学上，尿石症分为上尿路结石和下尿路结石，前者包括肾结石和输尿管结石，后者包括膀胱结石和尿道结石。输尿管结石又分为上、中、下段输尿管结石，成人输尿管长约25～30cm，有不同的分段方法，一般临床上分为上段（腰段）自UPJ至输尿管与精索或卵巢血管交叉点，相当于L3横突水平，中段自L3横突至髂血管分叉处，盆段自髂血管分叉处至输尿管开口[1]。上尿路结石尤其输尿管结石易引起尿路梗阻，损害肾功能，需积极处理。各种原因的急慢性上尿路梗阻均可导致肾功能损害，其中上尿路结石是最重要的病因。急性上尿路梗阻后早期肾脏血流（RBF）呈现特征性的三阶段变化[2]：第一阶段约3h内肾盂压力升高，入球小动脉扩张，RBF增加；第二阶段为梗阻后5h内，当肾盂压力进一步升高，出球小动脉出现收缩反应，RBF逐渐下降；第二阶段为梗阻5h后肾盂压力开始下降，此时由于入球小动脉收缩，RBF返回基线且进一步下降。梗阻早期肾脏血流动力学变化可能是由于局部肌原性因素介导的。肾盂压力的增高及肾素-血管紧张素系统活化使肾脏血流量减少，从而导致肾小球滤过滤的急剧下降，肾小管等渗再吸收等原因引起肾脏功能的改变，IVP表现不显影或延迟显影，而及时解除梗阻能使肾功能快速地恢复，关键是早期确诊、及时处理。一般说来，90%以上为阳性结石，KUB检查即可确诊，而阴性结石首选B超检查，既能发现伴有声影的强回声光团，又能了解积水情况及肾皮质厚度，对下一步治疗有指导意义。对输尿管中段结石，B超检查效果不佳，可经CT或输尿管镜检查明确诊断。对于肾功能不全的患者，IVP并不能提供较KUB更为有价值的信息[3]，而造影剂的毒性却相对增加[4]。
治疗应以解除梗阻、挽救肾功能为原则。可先行急诊输尿管逆行插管、引流尿液，待肾功能恢复、病人体质改善后再行进一步治疗；插管失败者，对于输尿管下段小结石，可试行ESWL治疗，但对结石较大、时间过久者不宜采用该法[5]；对于病程短、中毒轻、身体情况好的，在过去一般行开放手术单侧或双侧一次性取石术[6]；输尿管插管失败而又不能耐受手术者，可行经皮肾穿刺造瘘术[7]。随着现代腔内泌尿外科的发展，输尿管镜、经皮肾镜碎石术越来越普遍地用于临床，腔内碎石明显优于体外碎石[8]，使95%以上的输尿管结石避免开放手术[9]。而且对于输尿管中段阴性结石，B超检查效果不佳、CT又不能确定为结石或是钙化时，可直接行输尿管镜检查，明确结石后直接行超声气压弹道联合碎石，术后置入双J管，解除梗阻，避免RGP给病人造成更大的痛苦和经济负担。
中下段输尿管结石行急症输尿管镜碎石取石术，创伤小，手术成功率高，术后肾功能改善好，中、下段输尿管结石的成功率一般大于90%，有的可达100%[10]。而上段输尿管结石的成功率，一般报道均低于中、下段，自73.5%[11]至85.4%[12]不等。上段输尿管结石可能存在结石下方输尿管迂曲狭窄等情况，无法置入双J管或输尿管导管，无法引流改善肾功能，输尿管镜又无法到达结石处碎石解除梗阻，一般需经皮肾镜手术。但PCNL创伤相对大，治疗过程中为保持视野清晰，需要将肾镜与灌注泵连接进行持续灌流，需利用灌流液的冲洗力将击碎的结石经工作鞘冲出，加快取石的速度，提高碎石效率[13]。生理状态下人类的肾盂内压约为0.98kPa[14]，施行PCNL时灌注液自肾镜操作孔进入肾盂，可使肾盂内压明显增高，可能造成肾功能的进一步损害。曾国华等[15]认为，灌注液的吸收除肾盂内压高于返流极限外，术中间断吸收的累积效应也是一个重要因素，灌注液吸收积累到一定限度，产生菌血症，临床上表现为术中寒战及术后高热。对于梗阻时间短，肾功能损害不是很严重、能耐受手术者，可考虑急症经皮肾镜碎石取石，特别是近年来超声气压弹道联合碎石技术的发展，它具有创伤小、一次性碎石成功率高、并发症少、病人恢复快等优点，明显优于单纯气压弹道碎石，结石被击碎的速度及清除碎石的效率更快[16]。李建兴等报道[17]，联合应用超声与气压弹道碎石技术，可明显缩短复杂性肾结石的手术时间，即使对部分较大的肾盂结石造成UPJ梗阻的结石也可急诊PCNL碎石，解除梗阻，改善肾功能。同时超声碎石中，不仅有吸附、粉碎作用，而且具有负压吸引的功能，灌注液可经超声碎石手柄接负压吸引吸出，超声碎石过程中，肾盂可保持低压状态，减少灌注液的吸收，对病人的生理影响较小。而对于结石较复杂、肾功能损害重、身体状况差者，应先引流尿液、改善肾功能，再择期手术治疗，以确保安全。 因此，对上尿路结石梗阻致急性肾功能衰竭的患者，及时、彻底地解除梗阻是挽救肾功能的有效措施。急诊行输尿管逆行插管引流尿液、ESWL、开放手术等均为有效方法，有条件的可行输尿管镜、经皮肾镜超声气压弹道碎石术。术前术后的密切护理配合，对于促进患者早日康复、减少并发症具有重要作用。
专科医生给予患者指导治疗、饮食指导、跟踪随访。通过两个月的跟踪随访及复查，本组患者术后3～16d出院时81例Cr、BUN恢复正常，27例明显降低至Cr≤150umol/L，BUN≤10.0 mmol/L；随访30～60d，所有患者Cr、BUN均恢复正常。
参考文献：
[1] 梅骅，陈凌武，高新.泌尿外科手术学（第三版）[M].北京：人民卫生出版社，2008：154～156.
[2] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学（第二版）[M].济南：山东科学技术出版社，2004：536～537.
[3] 徐文坚.泌尿系统影像诊断学（第1版）[M].北京：人民卫生出版社，2003：2.
[4] 徐文坚.泌尿系统影像诊断学（第1版）[M].北京：人民卫生出版社，2003：41.
[5] 严小英，吴海啸，龚秀青.ESWL治疗输尿管结石急性梗阻肾无功能（附238例报告）[J].中华泌尿外科杂志，2001，22：763.
[6] 王祺豪.双侧上尿路结石致肾功能不全的诊治[J].广东医学，1995，16：678.
[7] 王益鑫，黄翼然，吴家骏，等.急性上尿路梗阻性肾衰的临床处理[J].中华泌尿外科杂志，1995，16：540.
[8] Kupeli B，Biri H，Isen K，et al.Treatment of ureteral stones：Comparison of ESWL and endourologic alternatives.Eur Urol[J]，1998，34：474-479.
[9] 李逊，何朝晖，曾国华，等.上尿路结石的现代治疗方法探讨（附5178例报告）[J].临床泌尿外科杂志，2004（19）：325-327.
[10] SingalPK，DenstedtJD.Contemporary management of ureteral stones[J].Urol Clin North Am，1997，24（1）：59-70.
[11] 方克伟，李泽惠，徐鸿毅，等.经尿道输尿管镜技术在泌尿外科的应用[J].中华泌尿外科杂志，2007，28（3）：192-194.
[12] 许云飞，黄国华，巢月根，等.输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管上段结石的临床研究[J].同济大学学报（医学版），2006，27（2）：60-62.
[13] Agostini S，Dedola GL，Gabbrielli S，et al.A new percutaneous nephrostomy technique in the treatment of obstructive uropathy[J].Radiol Med，2003，105：454-461.
[14] Holst U，Dissing T，Rawashdeh YF，et al.Norepinephrine inhibits the pelvic pressure increase in response to flow perfusion[J].J Urol，2003，170：268-271.
[15] 曾国华，钟文，李逊，等.微创经皮肾穿刺取石术中肾盂内压变化的临床研究[J].中华泌尿外科杂志，2007，28（2）：101-103.
[16] Pietrow PK，Auge BK，Zhong P，et al.Clinical efficacy of a combination pneumatic and ultrasonic litholrite[J].J Urol.2003，169（4）：1247-1249.
[17] 李建兴，田溪泉，张军晖，等.经皮肾镜下气压弹道碎石联合超声碎石术治疗复杂性肾结石疗效观察[J].临床泌尿外科杂志，2004，19（9）：534-535.
【关键词】超声气压弹道碎石；上尿路结石；尿路梗阻；急性肾功能衰竭
【中图分类号】R692.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）01-0320-02
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组108例，男66例，女42例。年龄17～69岁，平均39岁。双肾结石12例，双侧输尿管结石27例，双肾及双输尿管结石21例，一侧肾结石另一侧输尿管结石15例，一侧肾萎缩另一侧输尿管结石6例，一侧肾重度积水另一侧输尿管结石12例，孤立肾输尿管结石6例，一侧肾切除后另侧输尿管结石9例。浮肿、少尿81例，无尿27例，少尿时间3～6d，无尿时间2～3d。血尿素氮（BUN）16.79～55.63mmol/L，肌酐（Cr）253.62～1435.86umol/L。一侧肾绞痛者63例，先后两侧出现肾绞痛者24例，另21例无明显肾绞痛。腹部平片（KUB）提示阳性阻光影者93例；阴性结石15例，经CT检查提示6例，经输尿管镜检查后发现输尿管结石9例。肾积水、肾萎缩、孤立肾由B超、CT检查确定。
1.2 治疗方法
1.2.1术前准备
1.2.1.1一般准备患者术前禁饮食，备皮，静脉输液及抗生素预防感染。
1.2.1.2心理护理上尿路结石梗阻致急性肾功能衰竭的患者，往往平时的身体状况较为健康，突然发生急性肾功能衰竭，病人常有忧虑、恐惧、悲观等情绪，术后肾功能恢复的情况、结石残留及复发的可能性等直接影响病人的生活质量，尤为患者所担忧。针对病人的不同心态，进行心理护理，耐心细致地向病人解释病情，说明该手术方法的优点，介绍以往成功的手术病例，消除患者紧张、忧虑情绪。
1.2.2 手术要点单侧或双侧输尿管中下段结石行急症输尿管镜碎石取石36例；输尿管上段结石急症经皮肾镜碎石取石15例，逆行置双J管引流改善肾功后再经皮肾镜碎石取石24例；肾结石先行逆行置双J管引流改善肾功，再经皮肾镜碎石取石31例，逆行置双J管失败再经皮肾造瘘引流改善肾功能，二期处理肾结石8例。术后均放置双J管内引流，于术后4～8周门诊行膀胱镜下取出。
2 结果
本组患者术后3～16d出院，出院时81例Cr、BUN恢复正常，27例明显降低至Cr≤150umol/L，BUN≤10.0 mmol/L；随访30～60d，所有患者Cr、BUN均恢复正常。
3 讨论
泌尿系结石是泌尿外科常见病、多发病。从解剖学上，尿石症分为上尿路结石和下尿路结石，前者包括肾结石和输尿管结石，后者包括膀胱结石和尿道结石。输尿管结石又分为上、中、下段输尿管结石，成人输尿管长约25～30cm，有不同的分段方法，一般临床上分为上段（腰段）自UPJ至输尿管与精索或卵巢血管交叉点，相当于L3横突水平，中段自L3横突至髂血管分叉处，盆段自髂血管分叉处至输尿管开口[1]。上尿路结石尤其输尿管结石易引起尿路梗阻，损害肾功能，需积极处理。各种原因的急慢性上尿路梗阻均可导致肾功能损害，其中上尿路结石是最重要的病因。急性上尿路梗阻后早期肾脏血流（RBF）呈现特征性的三阶段变化[2]：第一阶段约3h内肾盂压力升高，入球小动脉扩张，RBF增加；第二阶段为梗阻后5h内，当肾盂压力进一步升高，出球小动脉出现收缩反应，RBF逐渐下降；第二阶段为梗阻5h后肾盂压力开始下降，此时由于入球小动脉收缩，RBF返回基线且进一步下降。梗阻早期肾脏血流动力学变化可能是由于局部肌原性因素介导的。肾盂压力的增高及肾素-血管紧张素系统活化使肾脏血流量减少，从而导致肾小球滤过滤的急剧下降，肾小管等渗再吸收等原因引起肾脏功能的改变，IVP表现不显影或延迟显影，而及时解除梗阻能使肾功能快速地恢复，关键是早期确诊、及时处理。一般说来，90%以上为阳性结石，KUB检查即可确诊，而阴性结石首选B超检查，既能发现伴有声影的强回声光团，又能了解积水情况及肾皮质厚度，对下一步治疗有指导意义。对输尿管中段结石，B超检查效果不佳，可经CT或输尿管镜检查明确诊断。对于肾功能不全的患者，IVP并不能提供较KUB更为有价值的信息[3]，而造影剂的毒性却相对增加[4]。
治疗应以解除梗阻、挽救肾功能为原则。可先行急诊输尿管逆行插管、引流尿液，待肾功能恢复、病人体质改善后再行进一步治疗；插管失败者，对于输尿管下段小结石，可试行ESWL治疗，但对结石较大、时间过久者不宜采用该法[5]；对于病程短、中毒轻、身体情况好的，在过去一般行开放手术单侧或双侧一次性取石术[6]；输尿管插管失败而又不能耐受手术者，可行经皮肾穿刺造瘘术[7]。随着现代腔内泌尿外科的发展，输尿管镜、经皮肾镜碎石术越来越普遍地用于临床，腔内碎石明显优于体外碎石[8]，使95%以上的输尿管结石避免开放手术[9]。而且对于输尿管中段阴性结石，B超检查效果不佳、CT又不能确定为结石或是钙化时，可直接行输尿管镜检查，明确结石后直接行超声气压弹道联合碎石，术后置入双J管，解除梗阻，避免RGP给病人造成更大的痛苦和经济负担。
中下段输尿管结石行急症输尿管镜碎石取石术，创伤小，手术成功率高，术后肾功能改善好，中、下段输尿管结石的成功率一般大于90%，有的可达100%[10]。而上段输尿管结石的成功率，一般报道均低于中、下段，自73.5%[11]至85.4%[12]不等。上段输尿管结石可能存在结石下方输尿管迂曲狭窄等情况，无法置入双J管或输尿管导管，无法引流改善肾功能，输尿管镜又无法到达结石处碎石解除梗阻，一般需经皮肾镜手术。但PCNL创伤相对大，治疗过程中为保持视野清晰，需要将肾镜与灌注泵连接进行持续灌流，需利用灌流液的冲洗力将击碎的结石经工作鞘冲出，加快取石的速度，提高碎石效率[13]。生理状态下人类的肾盂内压约为0.98kPa[14]，施行PCNL时灌注液自肾镜操作孔进入肾盂，可使肾盂内压明显增高，可能造成肾功能的进一步损害。曾国华等[15]认为，灌注液的吸收除肾盂内压高于返流极限外，术中间断吸收的累积效应也是一个重要因素，灌注液吸收积累到一定限度，产生菌血症，临床上表现为术中寒战及术后高热。对于梗阻时间短，肾功能损害不是很严重、能耐受手术者，可考虑急症经皮肾镜碎石取石，特别是近年来超声气压弹道联合碎石技术的发展，它具有创伤小、一次性碎石成功率高、并发症少、病人恢复快等优点，明显优于单纯气压弹道碎石，结石被击碎的速度及清除碎石的效率更快[16]。李建兴等报道[17]，联合应用超声与气压弹道碎石技术，可明显缩短复杂性肾结石的手术时间，即使对部分较大的肾盂结石造成UPJ梗阻的结石也可急诊PCNL碎石，解除梗阻，改善肾功能。同时超声碎石中，不仅有吸附、粉碎作用，而且具有负压吸引的功能，灌注液可经超声碎石手柄接负压吸引吸出，超声碎石过程中，肾盂可保持低压状态，减少灌注液的吸收，对病人的生理影响较小。而对于结石较复杂、肾功能损害重、身体状况差者，应先引流尿液、改善肾功能，再择期手术治疗，以确保安全。 因此，对上尿路结石梗阻致急性肾功能衰竭的患者，及时、彻底地解除梗阻是挽救肾功能的有效措施。急诊行输尿管逆行插管引流尿液、ESWL、开放手术等均为有效方法，有条件的可行输尿管镜、经皮肾镜超声气压弹道碎石术。术前术后的密切护理配合，对于促进患者早日康复、减少并发症具有重要作用。
专科医生给予患者指导治疗、饮食指导、跟踪随访。通过两个月的跟踪随访及复查，本组患者术后3～16d出院时81例Cr、BUN恢复正常，27例明显降低至Cr≤150umol/L，BUN≤10.0 mmol/L；随访30～60d，所有患者Cr、BUN均恢复正常。
参考文献：
[1] 梅骅，陈凌武，高新.泌尿外科手术学（第三版）[M].北京：人民卫生出版社，2008：154～156.
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[3] 徐文坚.泌尿系统影像诊断学（第1版）[M].北京：人民卫生出版社，2003：2.
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[8] Kupeli B，Biri H，Isen K，et al.Treatment of ureteral stones：Comparison of ESWL and endourologic alternatives.Eur Urol[J]，1998，34：474-479.
[9] 李逊，何朝晖，曾国华，等.上尿路结石的现代治疗方法探讨（附5178例报告）[J].临床泌尿外科杂志，2004（19）：325-327.
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[13] Agostini S，Dedola GL，Gabbrielli S，et al.A new percutaneous nephrostomy technique in the treatment of obstructive uropathy[J].Radiol Med，2003，105：454-461.
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[15] 曾国华，钟文，李逊，等.微创经皮肾穿刺取石术中肾盂内压变化的临床研究[J].中华泌尿外科杂志，2007，28（2）：101-103.
[16] Pietrow PK，Auge BK，Zhong P，et al.Clinical efficacy of a combination pneumatic and ultrasonic litholrite[J].J Urol.2003，169（4）：1247-1249.
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