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【摘要】目的探讨剖腹产中的大出血的原因和止血措施。方法28例剖腹产大出血患者，根据出血情况分别采取药物止血、缝扎止血、子宫动脉上行支结扎止血、宫腔填塞纱布止血、子宫切除。结果出血原因：胎盘因素8例，子宫肌瘤3例，宫缩乏力12例，切口撕裂2例，凝血功能障碍10例，剖宫产再孕切口胎盘植入、子宫畸形各1例，部分同时合并2种以上原因；28例出血患者中，经采取相应止血措施，出血均得到控制，其中11例药物止血，6例缝扎止血，5例子宫动脉上行支结扎止血，3例子宫动脉上行支结扎止血，2例宫腔填塞纱布止血，l例子宫切除。结论剖宫产术中大出血的原因很多，在急救时，必须冷静地分析出血原因，针对病情及医疗技术采取相应的止血措施来挽救孕妇生命。
【关键词】剖腹产；大出血；治疗措施；临床研究
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309095文章编号：1004-7484（2013）-09-4939-01
随着现代社会观念的转变以及医疗科学技术的进步，越来越多的人选择剖腹产进行分娩，导致剖腹产并发症的发生率逐年上升，其常见并发症大出血也越来越多[1]。针对我院2010年2月——2011年5月收治28例剖腹产中的大出血患者进行回顾性分析总结，结果如下。
1资料与方法
11一般资料选取我院2010年2月——2011年5月收治的28例行剖腹产术分娩的大出血的患者。年龄19-36岁，平均年龄（235±16）岁，孕周大于39周；初产妇19例，经产妇9例；单胎妊娠25例，双胎妊娠3例；术中24h内出血量均大于500ml。
12止血措施
121药物止血当胎儿娩出后，立即在子宫肌层注射缩官素20IU，同时静脉滴注或静脉注射缩官素20IU，以此加强宫缩促进胎盘自然剥离，从而减少出血量。药物止血的同时用手有节奏的按摩子宫，用温热盐水纱布覆盖在子宫体部的切口，有效地使子宫质地变硬，减少出血。采取以上措施仍有大量的出血且产妇意识清醒，可压迫双侧子宫动脉的同时肛门塞入或舌下含化米索前列醇片[2]。同时还可以对患者进行欣母沛直接宫体注射或者臀部深部肌肉注射，用量为250μg/ml，如果发觉使用效果不佳可以在15分钟再进行使用，总量不得超过2毫克。
122缝扎止血对于胎盘植入或胎盘粘连剥离后造成的局部出血患者，采用‘8’字缝扎止血，在血窦侧上旁和肌层侧下旁分别进针和出针，针间距为1cm，打结成‘8’。对于胎盘剥离造成的大面积渗血，采用绕圈间断缝扎止血，将断裂缩入肌层的血管缝扎止血。
123子宫动脉上行支结扎止血对于难以控制的出血或宫缩无力的患者采用此法。为了利于止血，在缝合中要多缝合子宫肌层。具体操作如下，用手将子宫牵拉至少一侧，用1号肠线从子宫切口稍下方距子宫侧2-3cm分别穿过子宫肌层再穿过阔韧带无血管区然后打结[3]。
124宫腔填塞纱布止血一般针对出血量大且不易止血的产后大出血。纱布选用宽6cm，长8cm的10层厚纱布，用碘伏液浸透纱布后挤干。将纱条以‘Z’形顺序折叠从宫底两角部填塞到子宫颈，填塞整个宫腔，不留空隙，纱条末端塞至阴道内，24h后再将纱条取出。
125子宫切除具体方法，将一块纱布垫填于子宫直肠窝和切开阴道前穹窿的切口，防止阴道积液流出污染盆腔，将子宫提起，从切开阴道前穹窿切口，用钳夹宫颈前唇向上提，沿阴道穹窿剪开后将子宫切除。
126子宫背带式缝合止血用1-0号可吸收缝合线从子宫下缘切口右侧中外1/3交界处的切缘下2-3cm处进针，贯透子宫下段全层，从对应的上缘切口处出针，将缝线拉向子宫体前壁右侧距宫角3cm处褥式缝合2-3针，出针后将缝线绕过宫底后壁垂直褥式缝合2-3针，（不穿透蜕膜层）达子宫后壁右侧子宫骶骨韧带的上方；在相当于子宫下段切口水平处自右向左、由外向内斜行进针并贯穿子宫全层；在对应的子宫左侧水平出针。同法进行左半部的缝合。最后在左侧下缘切口对应部位出针，在助手再次挤压子宫的同时，缓慢渐进性拉紧缝线的两端后打结，使宫体缩小呈纵向压缩状。血止后连续缝合子宫切口，观察15-30min，确认子宫色泽转红润，收缩变硬，阴道流血停止，生命征平稳，方可关腹
2结果
21出血原因胎盘因素8例（前置胎盘6例、胎盘早剥和胎盘植入各1例），子宫肌瘤3例，宫缩乏力12例（滞产6例，双胎2例，巨大儿2例，羊水过多所致子宫过度膨胀2例），切口撕裂2例，凝血功能障碍10例（其中妊高症6例，羊水栓塞2例，血小板功能轻度低下2例），剖宫产再孕切口胎盘植入、子宫畸形各1例，部分同时合并2种以上原因。
2228例出血患者中，经采取相应止血措施，出血均得到控制，其中11例药物止血，6例缝扎止血，5例子宫动脉上行支结扎止血，3例子宫动脉上行支结扎止血，2例宫腔填塞纱布止血，l例子宫切除。
3讨论
本研究表明子宫收缩乏力、胎盘因素、子宫肌瘤、凝血障碍及切口撕裂等是造成剖腹产出血的常见因素。其中子宫收缩乏力引发出血的病例最多有12例，其中滞产6例，双胞胎2例，巨大儿2例，羊水过多所致子宫过度膨胀2例，说明宫缩乏力是造成的剖腹产出血的最主要因素，常见于滞产、多胞妊娠、婴儿过大、羊水过多所致子宫过度膨胀等，这些因素让子宫肌层的伸缩超出正常的范围，造成子宫肌肉收缩力下降，收缩无力造成产程延长，子宫出血[4]。本组研究中胎盘因素引起的出血也不容忽视。近年来引产、流产的和盆腔炎的发生率居高不下，甚至逐年上升，这些情况直接导致胎盘植入、胎盘黏连、前置胎盘的发生率增高，特别是前置胎盘引发的出血最高。这是因为前置的胎盘附着面的子宫肌层收缩性变差，多次人流或刮宫导致子宫内膜受损，胎盘黏连使子宫及内膜炎受到损伤，这些情况使剥离面发生严重的出血，且不易制止。本组研究中切口撕裂因素导致的出血有2例，手术过程中切口过小或位置过低；胎头过大，娩出困难；手术人员娩出胎儿的力度过大，手法不正确；胎头过低，胎头取出困难，产程延长，局部组织受压，引起组织水肿，这些因素都会导致切口撕裂引起出血[5]。本研究中出现凝血功能障碍10例，是由羊水栓塞、妊高症、血小板功能轻度低下引起的凝血功能障碍，在术中出现血液不凝或血液凝固性比较差，应在积极治疗原发症的基础上，一定要积极的输血。患有子宫肌瘤孕妇，子宫内膜过大的增加，易发生感染导致内膜坏死、溃疡，进而引起剖腹产的大出血。
剖宫产术中针对病情采取的相应的止血措施。一般先采取联合止血措施，等胎儿娩出后立即在宫体内注射缩宫素促进宫缩，让胎盘自然剥离从而减少出血，仍有出血时可用热盐水纱布敷子宫，按摩子宫，压迫双侧子宫动脉，必要时肛门塞入或舌下含化米索前列醇片等[6]。一般情况下通过以上措施基本上可以止血，但有时受病情发展的限制，上述措施会无效，需按照病情的需要采用相应的止血措施。如胎盘因素引起出血者可‘8’字缝扎止血或绕圈间断缝扎止血。对于子宫收缩乏力导致的出血，出血难以控制可采用子宫动脉上行支结扎止血，止血效果明显，准确且不影响以后的妊娠及分娩。对于顽固性产后大出血行宫腔填塞纱布止血效果好。在抢救中保守治疗无效时，为了挽救孕妇的生命，必须及时果断的行子宫切除术。当阴道持续流血不凝，出血量高达3000ml以上，使用药物止血、按压子宫等措施无效，为了防止休克及并发弥散性血管内凝血，必须及时输注改善凝血的药物如纤维蛋白原、凝血酶原复合物[7]。
总之，剖宫产术中大出血的原因很多，在急救时，必须冷静地分析出血原因，针对病情及医疗技术采取相应的止血措施来挽救孕妇生命。
参考文献
[1]张建平，祝丽琼高龄妊娠对母儿的影响[J]中国实用妇科与产科杂志，2006，22（10）：725-745
[2]尹志芳32例产妇产后出血分析[J]当代医学，2009，15（24）：66-67
[3]岳秀云，张曦，刘爱清，等官腔填塞纱条治疗64例产后出血的临床分析[J]中国妇幼保健，2005，20（3）：321-322
[4]张建平，祝丽琼高龄妊娠对母儿的影响[J]中国实用妇科与产科杂志，2006，22（10）：725-745
[5]毛学芬，张伟，徐文娟保留子宫动脉子官大部切除术在临床的应用[J]西部医学，2011，11（01）：223
[6]于红亚剖腹产产后出血患者护理观察50例[J]中国中医药现代远程教育，2012，5（09）：209
[7]张建平，祝丽琼高龄妊娠对母儿的影响[J]中国实用妇科与产科杂志，2006，22（10）：725-745
【关键词】剖腹产；大出血；治疗措施；临床研究
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309095文章编号：1004-7484（2013）-09-4939-01
随着现代社会观念的转变以及医疗科学技术的进步，越来越多的人选择剖腹产进行分娩，导致剖腹产并发症的发生率逐年上升，其常见并发症大出血也越来越多[1]。针对我院2010年2月——2011年5月收治28例剖腹产中的大出血患者进行回顾性分析总结，结果如下。
1资料与方法
11一般资料选取我院2010年2月——2011年5月收治的28例行剖腹产术分娩的大出血的患者。年龄19-36岁，平均年龄（235±16）岁，孕周大于39周；初产妇19例，经产妇9例；单胎妊娠25例，双胎妊娠3例；术中24h内出血量均大于500ml。
12止血措施
121药物止血当胎儿娩出后，立即在子宫肌层注射缩官素20IU，同时静脉滴注或静脉注射缩官素20IU，以此加强宫缩促进胎盘自然剥离，从而减少出血量。药物止血的同时用手有节奏的按摩子宫，用温热盐水纱布覆盖在子宫体部的切口，有效地使子宫质地变硬，减少出血。采取以上措施仍有大量的出血且产妇意识清醒，可压迫双侧子宫动脉的同时肛门塞入或舌下含化米索前列醇片[2]。同时还可以对患者进行欣母沛直接宫体注射或者臀部深部肌肉注射，用量为250μg/ml，如果发觉使用效果不佳可以在15分钟再进行使用，总量不得超过2毫克。
122缝扎止血对于胎盘植入或胎盘粘连剥离后造成的局部出血患者，采用‘8’字缝扎止血，在血窦侧上旁和肌层侧下旁分别进针和出针，针间距为1cm，打结成‘8’。对于胎盘剥离造成的大面积渗血，采用绕圈间断缝扎止血，将断裂缩入肌层的血管缝扎止血。
123子宫动脉上行支结扎止血对于难以控制的出血或宫缩无力的患者采用此法。为了利于止血，在缝合中要多缝合子宫肌层。具体操作如下，用手将子宫牵拉至少一侧，用1号肠线从子宫切口稍下方距子宫侧2-3cm分别穿过子宫肌层再穿过阔韧带无血管区然后打结[3]。
124宫腔填塞纱布止血一般针对出血量大且不易止血的产后大出血。纱布选用宽6cm，长8cm的10层厚纱布，用碘伏液浸透纱布后挤干。将纱条以‘Z’形顺序折叠从宫底两角部填塞到子宫颈，填塞整个宫腔，不留空隙，纱条末端塞至阴道内，24h后再将纱条取出。
125子宫切除具体方法，将一块纱布垫填于子宫直肠窝和切开阴道前穹窿的切口，防止阴道积液流出污染盆腔，将子宫提起，从切开阴道前穹窿切口，用钳夹宫颈前唇向上提，沿阴道穹窿剪开后将子宫切除。
126子宫背带式缝合止血用1-0号可吸收缝合线从子宫下缘切口右侧中外1/3交界处的切缘下2-3cm处进针，贯透子宫下段全层，从对应的上缘切口处出针，将缝线拉向子宫体前壁右侧距宫角3cm处褥式缝合2-3针，出针后将缝线绕过宫底后壁垂直褥式缝合2-3针，（不穿透蜕膜层）达子宫后壁右侧子宫骶骨韧带的上方；在相当于子宫下段切口水平处自右向左、由外向内斜行进针并贯穿子宫全层；在对应的子宫左侧水平出针。同法进行左半部的缝合。最后在左侧下缘切口对应部位出针，在助手再次挤压子宫的同时，缓慢渐进性拉紧缝线的两端后打结，使宫体缩小呈纵向压缩状。血止后连续缝合子宫切口，观察15-30min，确认子宫色泽转红润，收缩变硬，阴道流血停止，生命征平稳，方可关腹
2结果
21出血原因胎盘因素8例（前置胎盘6例、胎盘早剥和胎盘植入各1例），子宫肌瘤3例，宫缩乏力12例（滞产6例，双胎2例，巨大儿2例，羊水过多所致子宫过度膨胀2例），切口撕裂2例，凝血功能障碍10例（其中妊高症6例，羊水栓塞2例，血小板功能轻度低下2例），剖宫产再孕切口胎盘植入、子宫畸形各1例，部分同时合并2种以上原因。
2228例出血患者中，经采取相应止血措施，出血均得到控制，其中11例药物止血，6例缝扎止血，5例子宫动脉上行支结扎止血，3例子宫动脉上行支结扎止血，2例宫腔填塞纱布止血，l例子宫切除。
3讨论
本研究表明子宫收缩乏力、胎盘因素、子宫肌瘤、凝血障碍及切口撕裂等是造成剖腹产出血的常见因素。其中子宫收缩乏力引发出血的病例最多有12例，其中滞产6例，双胞胎2例，巨大儿2例，羊水过多所致子宫过度膨胀2例，说明宫缩乏力是造成的剖腹产出血的最主要因素，常见于滞产、多胞妊娠、婴儿过大、羊水过多所致子宫过度膨胀等，这些因素让子宫肌层的伸缩超出正常的范围，造成子宫肌肉收缩力下降，收缩无力造成产程延长，子宫出血[4]。本组研究中胎盘因素引起的出血也不容忽视。近年来引产、流产的和盆腔炎的发生率居高不下，甚至逐年上升，这些情况直接导致胎盘植入、胎盘黏连、前置胎盘的发生率增高，特别是前置胎盘引发的出血最高。这是因为前置的胎盘附着面的子宫肌层收缩性变差，多次人流或刮宫导致子宫内膜受损，胎盘黏连使子宫及内膜炎受到损伤，这些情况使剥离面发生严重的出血，且不易制止。本组研究中切口撕裂因素导致的出血有2例，手术过程中切口过小或位置过低；胎头过大，娩出困难；手术人员娩出胎儿的力度过大，手法不正确；胎头过低，胎头取出困难，产程延长，局部组织受压，引起组织水肿，这些因素都会导致切口撕裂引起出血[5]。本研究中出现凝血功能障碍10例，是由羊水栓塞、妊高症、血小板功能轻度低下引起的凝血功能障碍，在术中出现血液不凝或血液凝固性比较差，应在积极治疗原发症的基础上，一定要积极的输血。患有子宫肌瘤孕妇，子宫内膜过大的增加，易发生感染导致内膜坏死、溃疡，进而引起剖腹产的大出血。
剖宫产术中针对病情采取的相应的止血措施。一般先采取联合止血措施，等胎儿娩出后立即在宫体内注射缩宫素促进宫缩，让胎盘自然剥离从而减少出血，仍有出血时可用热盐水纱布敷子宫，按摩子宫，压迫双侧子宫动脉，必要时肛门塞入或舌下含化米索前列醇片等[6]。一般情况下通过以上措施基本上可以止血，但有时受病情发展的限制，上述措施会无效，需按照病情的需要采用相应的止血措施。如胎盘因素引起出血者可‘8’字缝扎止血或绕圈间断缝扎止血。对于子宫收缩乏力导致的出血，出血难以控制可采用子宫动脉上行支结扎止血，止血效果明显，准确且不影响以后的妊娠及分娩。对于顽固性产后大出血行宫腔填塞纱布止血效果好。在抢救中保守治疗无效时，为了挽救孕妇的生命，必须及时果断的行子宫切除术。当阴道持续流血不凝，出血量高达3000ml以上，使用药物止血、按压子宫等措施无效，为了防止休克及并发弥散性血管内凝血，必须及时输注改善凝血的药物如纤维蛋白原、凝血酶原复合物[7]。
总之，剖宫产术中大出血的原因很多，在急救时，必须冷静地分析出血原因，针对病情及医疗技术采取相应的止血措施来挽救孕妇生命。
参考文献
[1]张建平，祝丽琼高龄妊娠对母儿的影响[J]中国实用妇科与产科杂志，2006，22（10）：725-745
[2]尹志芳32例产妇产后出血分析[J]当代医学，2009，15（24）：66-67
[3]岳秀云，张曦，刘爱清，等官腔填塞纱条治疗64例产后出血的临床分析[J]中国妇幼保健，2005，20（3）：321-322
[4]张建平，祝丽琼高龄妊娠对母儿的影响[J]中国实用妇科与产科杂志，2006，22（10）：725-745
[5]毛学芬，张伟，徐文娟保留子宫动脉子官大部切除术在临床的应用[J]西部医学，2011，11（01）：223
[6]于红亚剖腹产产后出血患者护理观察50例[J]中国中医药现代远程教育，2012，5（09）：209
[7]张建平，祝丽琼高龄妊娠对母儿的影响[J]中国实用妇科与产科杂志，2006，22（10）：725-745