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中图分类号：R256.51 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）7-195-01
一、临床资料
患者蔡某，男，78岁，主因双下肢水肿1月余以双下肢水肿原因待查？收入院。1月前无明显诱因出现双小腿水肿，无患肢疼痛，活动后水肿加重，休息后减轻，后小腿水肿逐渐加重，范围蔓延至双侧膝关节，于当地门诊予利尿药（具体药物、用法及剂量不详），双下肢水肿好转，局限于双小腿下1/3及踝周，无小腿足靴区色素沉着、溃疡等，但停药后双下肢水肿平面向上扩展，为求系统诊疗，遂来我院。查体：心肺查体阴性，右上腹膨隆，无明显压痛、反跳痛及肌紧张，可触及一肿物，质硬，界限不清，无触痛，双小腿水肿，皮肤变硬，大隐静脉静脉瓣膜功能试验：大隐静脉瓣膜功能良好，深静脉通畅试验：深静脉通畅，双小腿腓肠肌挤压痛阴性，双Homans征阴性，双侧足背及胫后动脉搏动正常。双下肢静脉造影：双下肢深静脉通畅，双侧大隐静脉未见显影；左侧髂总静脉闭塞，侧枝循环形成，右侧髂静脉血流缓慢，间断逆流。B型钠尿肽前体：550.0pg/ml，男性肿瘤筛查：糖类抗原199：27.47U/ml，糖类抗原72-4：8.41U/ml，神经元特异性烯醇化酶：39.18ng/ml，腹部大血管彩超：下腔静脉及双侧髂静脉血流缓慢，左侧髂总及髂外静脉内可见絮状及条状稍高回声，上腹部彩超：肝高回声肿物、肝囊肿，上腹部CT平扫+强化扫描：肝脏巨大占位，考虑肝癌可能性大；肝脏多发囊肿；左侧肾上腺区占位，考虑转移；双肾囊肿。
二、诊疗思路
1、患者下肢水肿原因包括心源性、肾源性、肝源性、营养不良性、下肢血管、淋巴病变，如下肢深静脉血栓形成、下肢静脉瓣膜功能不全、淋巴水肿等。该患者无明确的心脏病、肾脏病病史，且患者无心慌、憋气、尿频、少尿等不适，结合B型钠尿肽前体可排除心源性、肾源性等引起的水肿。患者生化全项提示白蛋白 36.4g/L，亦可排除低蛋白血症引起的水肿。结合患者年龄、病史及临床表现，考虑下肢血管病变导致水肿的可能性较大。2、查下肢静脉造影明确下肢静脉病变，造影提示左侧髂总静脉闭塞，侧枝循环形成，右侧髂静脉血流缓慢，间断逆流。查腹部大血管彩超明确左侧髂总静脉闭塞情况；且右侧髂静脉血流缓慢，是否存在近心端静脉受压情况。彩超提示左侧髂总及髂外静脉内可见絮状及条状稍高回声，考虑左侧髂总及髂外静脉血栓形成。3、髂静脉血栓形成原因是什么？患者无明确的外伤及卧床制动史，且患者老年男性，右腹膨隆，查右上腹彩超明确是否存在肿瘤因素导致静脉血栓形成，彩超提示：肝高回声肿物、肝囊肿。查上腹部CT平扫+强化扫描明确肿物性质，CT提示：肝脏巨大占位，考虑肝癌可能性大；肝脏多发囊肿；左侧肾上腺区占位，考虑转移；双肾囊肿，且男性肿瘤筛查提示糖类抗原199及糖类抗原72-4升高明显。4、肿瘤科会诊，诊断肝癌，建议转科治疗。考虑左侧髂总及髂外静脉血栓形成与肝癌有关，且肝脏巨大肿物，可能压迫腔静脉，右侧髂静脉血流缓慢亦可得到解释。
三、分析
肿瘤起源是DVT危险中的重要因素。有研究指出，DVT可作为隐匿恶性肿瘤的首发症状，对初次特发性静脉血栓栓塞（VTE）患者做潜在恶性肿瘤的深入调查，可获得高达25%的恶性肿瘤发生率。恶性肿瘤是最常见的和重要的VTE获得性的危险因素。
恶性肿瘤患者容易伴发DVT的原因如下：①恶性肿瘤释放促凝物质。②肿瘤细胞可以通过T淋巴细胞的介导激活单核细胞，合成和表达各种促凝物质，间接激活凝血系统。③肿瘤细胞能分泌血管生长因子，一方面诱导单核细胞的活化，趋化其穿过胶原膜和单层内皮细胞；另一方面，微血管的通透性增加，肿瘤细胞所生成的凝血因子得以进入血管中，从而激活全身的凝血过程。④肿瘤细胞激活血小板，产生黏附、聚集等反应。⑤肿瘤细胞能够表达所有的纤溶系统调节蛋白，使肿瘤患者纤溶系统活性降低，引起血浆黏度升高，促进红细胞聚集。
恶性肿瘤患者通过以上途径直接或间接地导致DVT的发生，从而导致患肢水肿，所以对于下肢水肿，尤其是下肢深静脉血栓形成的患者，在没有明确病因的情况下，一定要考虑肿瘤因素致病的可能性。
一、临床资料
患者蔡某，男，78岁，主因双下肢水肿1月余以双下肢水肿原因待查？收入院。1月前无明显诱因出现双小腿水肿，无患肢疼痛，活动后水肿加重，休息后减轻，后小腿水肿逐渐加重，范围蔓延至双侧膝关节，于当地门诊予利尿药（具体药物、用法及剂量不详），双下肢水肿好转，局限于双小腿下1/3及踝周，无小腿足靴区色素沉着、溃疡等，但停药后双下肢水肿平面向上扩展，为求系统诊疗，遂来我院。查体：心肺查体阴性，右上腹膨隆，无明显压痛、反跳痛及肌紧张，可触及一肿物，质硬，界限不清，无触痛，双小腿水肿，皮肤变硬，大隐静脉静脉瓣膜功能试验：大隐静脉瓣膜功能良好，深静脉通畅试验：深静脉通畅，双小腿腓肠肌挤压痛阴性，双Homans征阴性，双侧足背及胫后动脉搏动正常。双下肢静脉造影：双下肢深静脉通畅，双侧大隐静脉未见显影；左侧髂总静脉闭塞，侧枝循环形成，右侧髂静脉血流缓慢，间断逆流。B型钠尿肽前体：550.0pg/ml，男性肿瘤筛查：糖类抗原199：27.47U/ml，糖类抗原72-4：8.41U/ml，神经元特异性烯醇化酶：39.18ng/ml，腹部大血管彩超：下腔静脉及双侧髂静脉血流缓慢，左侧髂总及髂外静脉内可见絮状及条状稍高回声，上腹部彩超：肝高回声肿物、肝囊肿，上腹部CT平扫+强化扫描：肝脏巨大占位，考虑肝癌可能性大；肝脏多发囊肿；左侧肾上腺区占位，考虑转移；双肾囊肿。
二、诊疗思路
1、患者下肢水肿原因包括心源性、肾源性、肝源性、营养不良性、下肢血管、淋巴病变，如下肢深静脉血栓形成、下肢静脉瓣膜功能不全、淋巴水肿等。该患者无明确的心脏病、肾脏病病史，且患者无心慌、憋气、尿频、少尿等不适，结合B型钠尿肽前体可排除心源性、肾源性等引起的水肿。患者生化全项提示白蛋白 36.4g/L，亦可排除低蛋白血症引起的水肿。结合患者年龄、病史及临床表现，考虑下肢血管病变导致水肿的可能性较大。2、查下肢静脉造影明确下肢静脉病变，造影提示左侧髂总静脉闭塞，侧枝循环形成，右侧髂静脉血流缓慢，间断逆流。查腹部大血管彩超明确左侧髂总静脉闭塞情况；且右侧髂静脉血流缓慢，是否存在近心端静脉受压情况。彩超提示左侧髂总及髂外静脉内可见絮状及条状稍高回声，考虑左侧髂总及髂外静脉血栓形成。3、髂静脉血栓形成原因是什么？患者无明确的外伤及卧床制动史，且患者老年男性，右腹膨隆，查右上腹彩超明确是否存在肿瘤因素导致静脉血栓形成，彩超提示：肝高回声肿物、肝囊肿。查上腹部CT平扫+强化扫描明确肿物性质，CT提示：肝脏巨大占位，考虑肝癌可能性大；肝脏多发囊肿；左侧肾上腺区占位，考虑转移；双肾囊肿，且男性肿瘤筛查提示糖类抗原199及糖类抗原72-4升高明显。4、肿瘤科会诊，诊断肝癌，建议转科治疗。考虑左侧髂总及髂外静脉血栓形成与肝癌有关，且肝脏巨大肿物，可能压迫腔静脉，右侧髂静脉血流缓慢亦可得到解释。
三、分析
肿瘤起源是DVT危险中的重要因素。有研究指出，DVT可作为隐匿恶性肿瘤的首发症状，对初次特发性静脉血栓栓塞（VTE）患者做潜在恶性肿瘤的深入调查，可获得高达25%的恶性肿瘤发生率。恶性肿瘤是最常见的和重要的VTE获得性的危险因素。
恶性肿瘤患者容易伴发DVT的原因如下：①恶性肿瘤释放促凝物质。②肿瘤细胞可以通过T淋巴细胞的介导激活单核细胞，合成和表达各种促凝物质，间接激活凝血系统。③肿瘤细胞能分泌血管生长因子，一方面诱导单核细胞的活化，趋化其穿过胶原膜和单层内皮细胞；另一方面，微血管的通透性增加，肿瘤细胞所生成的凝血因子得以进入血管中，从而激活全身的凝血过程。④肿瘤细胞激活血小板，产生黏附、聚集等反应。⑤肿瘤细胞能够表达所有的纤溶系统调节蛋白，使肿瘤患者纤溶系统活性降低，引起血浆黏度升高，促进红细胞聚集。
恶性肿瘤患者通过以上途径直接或间接地导致DVT的发生，从而导致患肢水肿，所以对于下肢水肿，尤其是下肢深静脉血栓形成的患者，在没有明确病因的情况下，一定要考虑肿瘤因素致病的可能性。