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【摘 要】醫疗保障制度是现代社会保障制度中异常重要却又极其敏感的世界性难题，也是世界各国苦苦探索，并力求完善的领域。中国“看病难、看病贵”，“因病致贫、因病返贫”的现象时有发生，我们对此应该引起足够的重视。本文通过回顾城乡医疗保险制度的历史，在借鉴国外医疗改革与发展经验的基础上，提出如何进一步深化我国医疗体制改革的相关建议。
【关键词】中国医改 历程回顾 国外经验借鉴
0、引言
近年来，我国医疗体制改革已经引起了社会各界的高度关注，中共十八大报告也明确提出了人人享有基本医疗卫生服务的目标。我国新医改自2009 年推行以来，医疗保险制度建设事业发展迅速，取得了巨大的成就，形成了以城镇基本医疗保险制度、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险和城乡医疗救助制度为主体的具有中国特色的医疗保障体系，基本上实现了对城乡居民的全覆盖。但是，“看病难、看病贵”的问题仍时有发生。因此，如何进一步深化我国医疗卫生体制改革，切实维护人民群众健康权益，需要我们在认真总结国内外医疗改革与发展既有经验和教训的基础上，理清改革基本思路，并采取行之有效的措施。
一、 中国医疗体制改革历程回顾
（一）传统城镇公费医疗和劳保医疗制度
我国传统医疗保险制度包括了面向机关事业单位职工的公费医疗制度和面向国有企业职工的劳保医疗制度。另外，县级以上集体企业的职工参照国有企业的劳保医疗制度。计划经济时期，我国建立的城镇公费医疗和劳保医疗制度，覆盖了绝大多数城镇劳动者。对于保障职工身体健康、促进经济发展和维护社会稳定，发挥过重要作用。随着经济体制的转轨，传统的医疗保险制度的缺陷日益突出，主要表现在：⑴缺乏合理有效的医疗经费筹集机制，职工医疗费用无稳定来源；⑵公费医疗和劳保医疗的费用完全由国家和单位包揽，造成严重浪费；⑶医疗保险制度覆盖面窄，农村和一些城镇的劳动者得不到医疗保障；⑷公费医疗和劳保医疗基本上是单位保障，管理和服务的社会化程度低，用人单位的医疗费用负担沉重。
（二）城镇职工基本医疗保险制度
在多年试点、总结经验的基础上，到2000年前后，全国绝大多数地区完成了医疗保险制度改革方案的组织实施，标志着城镇职工基本医疗保险制度在全国基本建立。“低水平、广覆盖、费用共担、统账结合”是建立城镇职工基本医疗保险制度的基本原则。虽然城镇职工基本医疗保险制度的覆盖率在逐年上升，但是由于在进行制度设计时，最初只考虑到城镇企业职工作为参保对象，对于灵活就业人员、农民工以及城镇除大学生外的非就业人口并没有纳入制度范畴；而后虽然将灵活就业人员纳入制度覆盖范围，但实行的是以个人身份自愿参保，那些身体健康的灵活就业人员的参保积极性不高。另外，虽然政策规定企业必须给其职工缴纳医疗保险费，但仍有部分小企业未能做到。
（三）城镇居民基本医疗保险制度
由于城镇基本职工医疗保险覆盖范围为用人单位职工，导致城镇非就业人口被排除在外。为了扩大医疗保险覆盖面，让更多的人享受基本医疗服务，我国从2007年开始试点，截至2009年，全国所有地级市均建立起城镇居民基本医疗保险制度。城镇基本医疗保险制度最初覆盖的是具有所在统筹地户籍、不属于职工医疗保险覆盖范围的大专阶段以下的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童、老年居民以及其他城镇非从业居民。之后绝大部分地区又将保障范围进一步扩大，并不局限于本市户籍。2008年，又将大学生纳入其中，至此，包括在校大学生、没有参加城镇基本医疗保险的退休人员、下岗失业人员和农民工等人群，在自愿的基础上，都可以参加城镇居民基本医疗保险。2011年又将享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人纳入到制度保障范围内。到2010年10月止，我国城镇职工和城镇居民医保参保人数已达4.24亿人。城镇居民基本医疗保险的试点与逐步推广标志着我国基本医疗保险制度正在向“全民医保”的目标迈进。
（四）农村合作医疗制度
我国农村合作医疗制度起源于20世纪40年代陕甘宁边区的医药合作社（卫生合作社）。1955年后，农村合作医疗随着人民公社的建设热潮在全国迅速推展。从20世纪50年代中期到80年代初，我国在农村普遍推行传统合作医疗制度，初步建立起了农村三级医疗卫生预防保健网和“赤脚医生”（主要指当时农村社会中懂医术、给人看病的乡村医生）队伍。1993年中共中央提出第二次合作医疗的改革，以自愿参加为原则，保险费用支付以个人支付为主，但是成效不佳。2002年又提出要逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，并且从2003年起，中央财政对中西部地区除市以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元。卫生部等七部委提出全国要在2010年实现新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民的目标，新型农村合作医疗制度在全国逐渐铺开了。虽然新型农村合作医疗制度自推行以来取得了一定的成效，但是，在推行过程中也存在如下问题：一是新型农村医疗的保障水平还较低。二是新型农村合作医疗重点保大病的运作模式令许多未得大病者感到吃亏，从而挫伤了其继续参保的积极性。三是由于新型农村合作医疗在不少地方实施报销制，且规定了较高的自付率，客观上形成获得报销的人向相对较高收入的家庭集中，从而形成国家有限的补贴向相对富裕者倾斜的不公平现象。四是许多政府出现筹资困难问题。
二、国外医改的经验借鉴与启示
（一）拓展医疗保险覆盖面
全民医保已成为世界各国医改的一个潮流化趋势，仍未实现全民医保的国家都在积极拓展社会医疗保险的覆盖面。我们可以发现，大多数国家的医疗保险制度都是与企业有密切的关系，可以说企业是医疗保险制度的载体。但是，医疗保险制度如何覆盖企业以外的人群？常用的做法就是企业职工集体参保，连带家属。这也给我国提供了很好的经验借鉴，因为，医疗消费其实就是家庭消费而不是个人消费，因病返贫关系到一个家庭的生活质量，连带家属可以消除医疗费用给家庭带来的财务风险。同时，在医疗保险方面以及其他方面也给了我们很好的启示。
（二）城乡医疗保险一体化
作为现代社会医疗保险制度的发源地德国，社会医疗保险体制是典型的第三方付费制。这种买卖关系不同于患者与医院的买卖关系，而是作为第三方的付费者医疗保险机构是购买大户，具有大户谈判功能和信息功能，同时也对医院具有监督管理和评价的职能。在这种管理体制下，作为买方的医疗保险机构和作为卖方的医疗机构分工明确，责任清晰，相互制约，有效运行。因此，德国成功的经验告诉我们，医疗保险与医疗服务必须分开管理，二者是性质截然不同的业务，我国城乡医保一体化的正确方向应该是，将城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗这两种管理模式要进行改造融合。
（三）城乡医疗资源整合
医疗资源本应该是按照居民的实际需求在城乡之间和不同层次的医院之间进行合理的配置，但是我国现有医疗资源的配置在城乡之间和城市不同层级医院之间却呈现“倒三角”模式，城乡医疗资源配置两极分化的现象十分严重。这种分化主要体现在两个方面，一是农村与城市的两极分化，二是城市基层卫生组织与城市大医院的两极分化。我国近70%的农村人口只拥有30%的医疗资源，而30%的城市人口却拥有70%的医疗资源，同时城市80%的医疗资源又集中在大医院。
從实践上讲，不少发达的市场经济国家已经演化出克服这个问题的市场机制和组织形式，如美国的健康维护组织（HMOs）。这种组织就是集保险功能及医疗服务提供于一身，整合医疗保险和医疗机构并产生了积极的效果。因此，通过对我国具体国情的分析和对美国经验的借鉴，我国可以引入一种市场机制——组建医疗集团，以城市大医院为主体，通过兼并、重组等方式整合中小医院以及乡镇卫生院和社区卫生组织，使之成为一个利益共同体，从而实现城乡医疗资源的整合和配置的一体化。这是解决医疗资源配置两极分化的一种具体措施，可以缓解“看病难、看病贵”的问题。但是，我们也应该清楚明晰产权、恢复公立医院独立的市场主体地位、弱化新医疗改革中的行政壁垒是保证城乡医疗资源整合和一体化顺利推进的关键。
（四）引入商业保险
纵观国际上医疗保险发展趋势，不管是对于发达国家还是发展中国家来讲，商业健康保险在国家健康保障体系中都已发挥着举足轻重的作用。如澳大利亚，商业健康保险在其公共医疗体系中起着非同寻常的补充作用，同时为参保人在私营医疗体系就医提供更广泛的选择；又如乌拉圭，商业健康保险尤其重要，它已经覆盖了全国总人口的60%。因此，我国应该在借鉴国家上成功经验的同时根据本国实际的需要来构建和发展国民健康保障体系，将商业保险公司引入社会医疗保险的经办与社会管理中。这样不仅可以促进商业医疗保险的发展，减轻社会医疗保险经办机构的工作量，更可以降低医疗保险的管理成本，另外，利用商业保险覆盖市、县两级的服务网络和现有的医疗保险综合服务平台，群众就医报销也更方便。
（五）管办分离来推进公立医院的改革
我国现行医疗卫生体制最显著的特色就是管办合一，这种管办不分的医疗卫生体制加剧了老百姓“看病难、看病贵”的问题。在这一点上我认为可以借鉴英国的做法，通过将公立医院从政府卫生部门的直接领导下分离出来，政府不参与其具体的经营活动以及多方共同监督来保证公立医院的公益性。英国在对公立医院改革完毕后，政府对公立医院的监管由单方面监管变更为地区卫生主管部门、通科医生、忠者、公立医院董事会以及卫生执法者等所有医疗活动参与养对公立医院进行共同监管。英国的公立医院监管实现了主体内容的“管办分离”，卫生主管部门对医院“托拉斯”进行监督，不参与其具体的经营活动，仅通过对“托拉斯”的董事会主席的任命来保证公立医院的公益性。这样，一方面能够解除卫生行政部门与公立医院的“父子关系”，避免管制俘获而导致的监管无效；另一方面还可以形成有活力的医疗供方竞争机制和市场声誉机制，克服医生的道德风险。
参考文献：
[1]邓大崧、刘昌平等编著.《2011中国社会保障改革与发展报告》.北京：人民出版社，2011.12.
[2]中华人民共和国财政部社会保障司编.《财政视角下的社会保障改革与发展》
.北京：中国财政经济出版社，2011.3.
[3]翁小丹著.《医疗保险的基础风险与医疗保障制度建设》.北京：经济管理出版社，2010.3.
[4]吕学静编著.《现代各国社会保障制度》.北京：中国劳动社会保障出版社，2006.10.
[5]王虎峰.论争中的中国医改——问题、观点和趋势[J]. 中共中央党校学报,2008,03:84-89.
[6]阚宁. 我国基本医疗保障制度改革的问题研究[D].安徽大学,2012.
【关键词】中国医改 历程回顾 国外经验借鉴
0、引言
近年来，我国医疗体制改革已经引起了社会各界的高度关注，中共十八大报告也明确提出了人人享有基本医疗卫生服务的目标。我国新医改自2009 年推行以来，医疗保险制度建设事业发展迅速，取得了巨大的成就，形成了以城镇基本医疗保险制度、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险和城乡医疗救助制度为主体的具有中国特色的医疗保障体系，基本上实现了对城乡居民的全覆盖。但是，“看病难、看病贵”的问题仍时有发生。因此，如何进一步深化我国医疗卫生体制改革，切实维护人民群众健康权益，需要我们在认真总结国内外医疗改革与发展既有经验和教训的基础上，理清改革基本思路，并采取行之有效的措施。
一、 中国医疗体制改革历程回顾
（一）传统城镇公费医疗和劳保医疗制度
我国传统医疗保险制度包括了面向机关事业单位职工的公费医疗制度和面向国有企业职工的劳保医疗制度。另外，县级以上集体企业的职工参照国有企业的劳保医疗制度。计划经济时期，我国建立的城镇公费医疗和劳保医疗制度，覆盖了绝大多数城镇劳动者。对于保障职工身体健康、促进经济发展和维护社会稳定，发挥过重要作用。随着经济体制的转轨，传统的医疗保险制度的缺陷日益突出，主要表现在：⑴缺乏合理有效的医疗经费筹集机制，职工医疗费用无稳定来源；⑵公费医疗和劳保医疗的费用完全由国家和单位包揽，造成严重浪费；⑶医疗保险制度覆盖面窄，农村和一些城镇的劳动者得不到医疗保障；⑷公费医疗和劳保医疗基本上是单位保障，管理和服务的社会化程度低，用人单位的医疗费用负担沉重。
（二）城镇职工基本医疗保险制度
在多年试点、总结经验的基础上，到2000年前后，全国绝大多数地区完成了医疗保险制度改革方案的组织实施，标志着城镇职工基本医疗保险制度在全国基本建立。“低水平、广覆盖、费用共担、统账结合”是建立城镇职工基本医疗保险制度的基本原则。虽然城镇职工基本医疗保险制度的覆盖率在逐年上升，但是由于在进行制度设计时，最初只考虑到城镇企业职工作为参保对象，对于灵活就业人员、农民工以及城镇除大学生外的非就业人口并没有纳入制度范畴；而后虽然将灵活就业人员纳入制度覆盖范围，但实行的是以个人身份自愿参保，那些身体健康的灵活就业人员的参保积极性不高。另外，虽然政策规定企业必须给其职工缴纳医疗保险费，但仍有部分小企业未能做到。
（三）城镇居民基本医疗保险制度
由于城镇基本职工医疗保险覆盖范围为用人单位职工，导致城镇非就业人口被排除在外。为了扩大医疗保险覆盖面，让更多的人享受基本医疗服务，我国从2007年开始试点，截至2009年，全国所有地级市均建立起城镇居民基本医疗保险制度。城镇基本医疗保险制度最初覆盖的是具有所在统筹地户籍、不属于职工医疗保险覆盖范围的大专阶段以下的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童、老年居民以及其他城镇非从业居民。之后绝大部分地区又将保障范围进一步扩大，并不局限于本市户籍。2008年，又将大学生纳入其中，至此，包括在校大学生、没有参加城镇基本医疗保险的退休人员、下岗失业人员和农民工等人群，在自愿的基础上，都可以参加城镇居民基本医疗保险。2011年又将享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人纳入到制度保障范围内。到2010年10月止，我国城镇职工和城镇居民医保参保人数已达4.24亿人。城镇居民基本医疗保险的试点与逐步推广标志着我国基本医疗保险制度正在向“全民医保”的目标迈进。
（四）农村合作医疗制度
我国农村合作医疗制度起源于20世纪40年代陕甘宁边区的医药合作社（卫生合作社）。1955年后，农村合作医疗随着人民公社的建设热潮在全国迅速推展。从20世纪50年代中期到80年代初，我国在农村普遍推行传统合作医疗制度，初步建立起了农村三级医疗卫生预防保健网和“赤脚医生”（主要指当时农村社会中懂医术、给人看病的乡村医生）队伍。1993年中共中央提出第二次合作医疗的改革，以自愿参加为原则，保险费用支付以个人支付为主，但是成效不佳。2002年又提出要逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，并且从2003年起，中央财政对中西部地区除市以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元。卫生部等七部委提出全国要在2010年实现新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民的目标，新型农村合作医疗制度在全国逐渐铺开了。虽然新型农村合作医疗制度自推行以来取得了一定的成效，但是，在推行过程中也存在如下问题：一是新型农村医疗的保障水平还较低。二是新型农村合作医疗重点保大病的运作模式令许多未得大病者感到吃亏，从而挫伤了其继续参保的积极性。三是由于新型农村合作医疗在不少地方实施报销制，且规定了较高的自付率，客观上形成获得报销的人向相对较高收入的家庭集中，从而形成国家有限的补贴向相对富裕者倾斜的不公平现象。四是许多政府出现筹资困难问题。
二、国外医改的经验借鉴与启示
（一）拓展医疗保险覆盖面
全民医保已成为世界各国医改的一个潮流化趋势，仍未实现全民医保的国家都在积极拓展社会医疗保险的覆盖面。我们可以发现，大多数国家的医疗保险制度都是与企业有密切的关系，可以说企业是医疗保险制度的载体。但是，医疗保险制度如何覆盖企业以外的人群？常用的做法就是企业职工集体参保，连带家属。这也给我国提供了很好的经验借鉴，因为，医疗消费其实就是家庭消费而不是个人消费，因病返贫关系到一个家庭的生活质量，连带家属可以消除医疗费用给家庭带来的财务风险。同时，在医疗保险方面以及其他方面也给了我们很好的启示。
（二）城乡医疗保险一体化
作为现代社会医疗保险制度的发源地德国，社会医疗保险体制是典型的第三方付费制。这种买卖关系不同于患者与医院的买卖关系，而是作为第三方的付费者医疗保险机构是购买大户，具有大户谈判功能和信息功能，同时也对医院具有监督管理和评价的职能。在这种管理体制下，作为买方的医疗保险机构和作为卖方的医疗机构分工明确，责任清晰，相互制约，有效运行。因此，德国成功的经验告诉我们，医疗保险与医疗服务必须分开管理，二者是性质截然不同的业务，我国城乡医保一体化的正确方向应该是，将城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗这两种管理模式要进行改造融合。
（三）城乡医疗资源整合
医疗资源本应该是按照居民的实际需求在城乡之间和不同层次的医院之间进行合理的配置，但是我国现有医疗资源的配置在城乡之间和城市不同层级医院之间却呈现“倒三角”模式，城乡医疗资源配置两极分化的现象十分严重。这种分化主要体现在两个方面，一是农村与城市的两极分化，二是城市基层卫生组织与城市大医院的两极分化。我国近70%的农村人口只拥有30%的医疗资源，而30%的城市人口却拥有70%的医疗资源，同时城市80%的医疗资源又集中在大医院。
從实践上讲，不少发达的市场经济国家已经演化出克服这个问题的市场机制和组织形式，如美国的健康维护组织（HMOs）。这种组织就是集保险功能及医疗服务提供于一身，整合医疗保险和医疗机构并产生了积极的效果。因此，通过对我国具体国情的分析和对美国经验的借鉴，我国可以引入一种市场机制——组建医疗集团，以城市大医院为主体，通过兼并、重组等方式整合中小医院以及乡镇卫生院和社区卫生组织，使之成为一个利益共同体，从而实现城乡医疗资源的整合和配置的一体化。这是解决医疗资源配置两极分化的一种具体措施，可以缓解“看病难、看病贵”的问题。但是，我们也应该清楚明晰产权、恢复公立医院独立的市场主体地位、弱化新医疗改革中的行政壁垒是保证城乡医疗资源整合和一体化顺利推进的关键。
（四）引入商业保险
纵观国际上医疗保险发展趋势，不管是对于发达国家还是发展中国家来讲，商业健康保险在国家健康保障体系中都已发挥着举足轻重的作用。如澳大利亚，商业健康保险在其公共医疗体系中起着非同寻常的补充作用，同时为参保人在私营医疗体系就医提供更广泛的选择；又如乌拉圭，商业健康保险尤其重要，它已经覆盖了全国总人口的60%。因此，我国应该在借鉴国家上成功经验的同时根据本国实际的需要来构建和发展国民健康保障体系，将商业保险公司引入社会医疗保险的经办与社会管理中。这样不仅可以促进商业医疗保险的发展，减轻社会医疗保险经办机构的工作量，更可以降低医疗保险的管理成本，另外，利用商业保险覆盖市、县两级的服务网络和现有的医疗保险综合服务平台，群众就医报销也更方便。
（五）管办分离来推进公立医院的改革
我国现行医疗卫生体制最显著的特色就是管办合一，这种管办不分的医疗卫生体制加剧了老百姓“看病难、看病贵”的问题。在这一点上我认为可以借鉴英国的做法，通过将公立医院从政府卫生部门的直接领导下分离出来，政府不参与其具体的经营活动以及多方共同监督来保证公立医院的公益性。英国在对公立医院改革完毕后，政府对公立医院的监管由单方面监管变更为地区卫生主管部门、通科医生、忠者、公立医院董事会以及卫生执法者等所有医疗活动参与养对公立医院进行共同监管。英国的公立医院监管实现了主体内容的“管办分离”，卫生主管部门对医院“托拉斯”进行监督，不参与其具体的经营活动，仅通过对“托拉斯”的董事会主席的任命来保证公立医院的公益性。这样，一方面能够解除卫生行政部门与公立医院的“父子关系”，避免管制俘获而导致的监管无效；另一方面还可以形成有活力的医疗供方竞争机制和市场声誉机制，克服医生的道德风险。
参考文献：
[1]邓大崧、刘昌平等编著.《2011中国社会保障改革与发展报告》.北京：人民出版社，2011.12.
[2]中华人民共和国财政部社会保障司编.《财政视角下的社会保障改革与发展》
.北京：中国财政经济出版社，2011.3.
[3]翁小丹著.《医疗保险的基础风险与医疗保障制度建设》.北京：经济管理出版社，2010.3.
[4]吕学静编著.《现代各国社会保障制度》.北京：中国劳动社会保障出版社，2006.10.
[5]王虎峰.论争中的中国医改——问题、观点和趋势[J]. 中共中央党校学报,2008,03:84-89.
[6]阚宁. 我国基本医疗保障制度改革的问题研究[D].安徽大学,2012.