放射影像诊断用于原发性蛛网膜下腔出血的临床分析

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  摘要:目的:归纳总结原发性蛛网膜下腔出血(SAH)各类诊断方法的临床应用价值。方法:对99例确诊的SAH 患者各个时期CT、MRA、DSA等影像结果进行回顾性分析,结合诊断率评估给雷方法的临床应用价值。结果:起病3d内CT阳性率90%(90/99),MRI/MRA病因诊断阳性率为45.5%(45/99)。DSA病因诊断阳性率为71%(71/99);脊髓MRI发现脊髓血管畸形2例。结论:SAH诊断应先考虑患者临床及腰穿结果;CT现象为阴性不能排除SAH;DSA的病因诊断率高于MRA;脊髓血管造影可检出CT、MRA、DSA均未检测出的病患。
  关键词:蛛网膜下腔出血;腰穿;CT;磁共振血管成像;数字减影血管造影
  原发性蛛网膜下腔出血(SAH)是一类发病率较高且严重的神经科疾病,患者一旦漏诊就会产生严重的后果甚至威胁生命。在SAH的诊断中,放射影像的诊断扮演很重要的角色,因此对于各类影像检查的诊断效果进行总结分析具有重要意义【1】。本文对99例确诊SAH 病人的临床表现、腰穿结果以及CT、MRI、MRA、DSA的影像资料进行总结,探讨各类SAH影像学诊断方法的价值,为各种不同类型的SAH 提供临床最适宜的诊断方法,最终为SAH 临床救治方案提供影像学检查依据。
  1. 材料与方法
  1.1病例选择
  选择我院2010年12月~2014年4月确诊的SAH 患者共99例。其中男67例,女32例。年龄21~72岁,平均47.9岁。临床上所有患者发病均为急性,其中发生头痛与呕吐80例,癫痫发作19例,意识障碍22例,昏迷17例,颈背部疼痛2例。体征:脑膜刺激征87例,偏瘫12例,四肢瘫2例,病理征阳性17例,眼底视乳头水肿26例,眼底出血11例。病史有高血压者37例,慢性头痛者29例,SAH 史者4例。
  1.2诊断方法
  1.2.1腰穿:以患者腰3~4或腰4~5间隙为进针点进行腰穿检查。阳性标准为血性脑脊液(排除误穿)或发现含铁血黄素细胞【2】。
  1.2.2 CT:采用美国(GE)8排螺旋CT ,使患者取仰卧位,层厚及层距均设置为10mm,序列扫描。阳性标准为影像显示蛛网膜下腔出现高密度显像。
  1.2.3 MRI/MRA:西门子1.5T磁共振机。
  1.2.4 DSA:TOSHIBA大型DSA血管造影机。
  1.3统计学处理:对数据卡方检验进行统计学分析。
  2. 结果
  2.1检查结果
  80%患者有具有SAH典型临床特征(头痛与呕吐,颈背部疼痛),在起病2d以内所有患者腰穿均显阳性,1周后仍有70%的患者呈阳性。所有患者均在3d内进行头部CT检查,结果显示阳性患者占90%。主要影像学表现为蛛网膜下腔侧裂池、环池或纵裂池等处单发或共同出席高密度储蓄额影。有9例患者CT表现正常,蛛网膜下腔未见异常显像。在头部MRI以及MRA检查的结果显示80例阳性,阳性率为80%。27例患者仅发现蛛网膜下腔出血征象,45例患者经检查可进行确切诊断,诊断率为45%。共发现动脉异常显像有19例,循环系统部分畸形16例。DSA检查结果为70例阳性,比率为70%。全部中患者有3例各种影像学检查(CT、MRA/MRI、DSA)均显示为阴性。
  2.1男性与女性CT检查阳性率比较,见于表1。
  2.2 MRA与DSA检查阳性率的比较,见于表2。
  3. 讨论
  3.1临床观察、实验室检查对SAH的诊断价值评估
  SAH是一类发病率较高且严重的神经科疾病,患者一旦漏诊就会产生严重的后果甚至有极高的死亡率。从本组资料可见SAH的临床表现为典型的急性起病,剧烈的头痛与呕吐,脑膜刺激征(见于青少年,表现为颈背部疼痛),占全部病例的90%,但仍有一部分病人为非典型起病。以老年病人为主,表现为往往无头痛、其他征象为阴性,临床极易漏诊。在急性期进行CT检查也有9%的病例为成功诊断。MRA、DSA的诊断率则更低而腰穿对于SAH的诊断率高达100%,是一个不错的诊断方法。由此可以看出放射影像检查对于诊断SAH并非无缺陷。对临床可疑的病例及时行腰穿检查才能避免漏诊。
  3.2影像学诊断价值分析
  本文中所示的患者均进行CT扫描,头部MRA/MRI检查以及DSA检查。其中CT阳性率90%(90/99),MRI/MRA病因诊断阳性率为45.5%(45/99),DSA病因诊断阳性率为71%(71/99)。全部中患者有3例各种影像学检查(CT、MRA/MRI、DSA)均显示为阴性。可以看出头部CT在确诊SAH方面具有简便无创、诊断率高的优点;由于MRI及MRA检查费用高且急性期易于引起出血加重,临床常常不作为诊断SAH的首选。但在病因诊断方面却明显优于CT可以发现较大的动脉瘤。尽管MRA与DSA比较具有无创的优势,但其病因诊断价值远远低于DSA。DSA检查对动脉瘤、动静脉畸形确诊率较MRA高,也可发现一些少见的病因如静脉窦血栓等。所以在有条件的医院为了明确病因,应选择DSA检查为进一步手术干预提供确切的资料。
  3.3CT、MRA、DSA阴性结果分析及临床应对策略
  99例临床确诊的SAH病例中有9例头部CT显像呈阴性。对这些患者的临床表现进行总结分析,可见轻微或无脑膜刺激征,可能与蛛网膜下腔内的出血量小及未及时进行CT 检查有关。MRI及MRA的影响检查结果显示其诊断检出率明显低于CT,经分析,主要原因在于其对出血的敏感度较低,而且大多MRI检查在CT检查之后进行,受时间的影响,出血已有部分吸收也是影响阳性率的原因。但大多数可以在病因诊断方面有所提示,如较大的动脉瘤。DSA检查中仍有28例患者呈阴性,主要原因包括:①出血部位的病理改变如动静脉畸形较小,由于DSA的显像缺陷而未显示。②动脉瘤本身血栓形成或血管痉挛影响显像结果。③环中脑池蛛网膜下腔出血(PNSH)。④忽略了脊髓血管畸形。在全部病例中有3例发病临床表现为颈背部疼痛,经腰穿检查确诊为SAH,,但经放射影响学检查(头部CT、MRI/MRA、DSA)为检出异常,但在其他部位(颈胸部)检查时检出血管畸形。所以在SAH病因影像学诊断时,除了要对头部进行仔细检查,还要重视病史及实验室检查从而提高诊断率,对于部分阴性结果可加做脊髓检查可检出阳性。
  综上所述,放射影像学诊断对于SAH有重要意义也有缺陷。其中CT扫描阴性不能排除SAH,急性期加行腰穿检查可以与之结合提高诊断率。MRA在病因诊断方面逊于DSA。此外对于部分影像学检查的阴性结果可加做脊髓检查可检出阳性。
  参考文献:
  [1]熊莉.原发性蛛网膜下腔出血放射影像诊断的价值分析[J].现代诊断与治疗,2014,(13):3009-3010.
  [2]荣满民.原发性蛛网膜下腔出血放射影像诊断的价值探索和构建[J].现代养生B,2014,(5):99-99.DOI:10.3969/j.issn.1671-0223.2014.05.090.
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