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摘要：目的：归纳总结原发性蛛网膜下腔出血（SAH）各类诊断方法的临床应用价值。方法：对99例确诊的SAH 患者各个时期CT、MRA、DSA等影像结果进行回顾性分析，结合诊断率评估给雷方法的临床应用价值。结果：起病3d内CT阳性率90%（90/99），MRI/MRA病因诊断阳性率为45.5%（45/99）。DSA病因诊断阳性率为71%（71/99）；脊髓MRI发现脊髓血管畸形2例。结论：SAH诊断应先考虑患者临床及腰穿结果；CT现象为阴性不能排除SAH；DSA的病因诊断率高于MRA；脊髓血管造影可检出CT、MRA、DSA均未检测出的病患。
关键词：蛛网膜下腔出血；腰穿；CT；磁共振血管成像；数字减影血管造影
原发性蛛网膜下腔出血（SAH）是一类发病率较高且严重的神经科疾病，患者一旦漏诊就会产生严重的后果甚至威胁生命。在SAH的诊断中，放射影像的诊断扮演很重要的角色，因此对于各类影像检查的诊断效果进行总结分析具有重要意义【1】。本文对99例确诊SAH 病人的临床表现、腰穿结果以及CT、MRI、MRA、DSA的影像资料进行总结，探讨各类SAH影像学诊断方法的价值，为各种不同类型的SAH 提供临床最适宜的诊断方法，最终为SAH 临床救治方案提供影像学检查依据。
1. 材料与方法
1.1病例选择
选择我院2010年12月～2014年4月确诊的SAH 患者共99例。其中男67例，女32例。年龄21～72岁，平均47.9岁。临床上所有患者发病均为急性，其中发生头痛与呕吐80例，癫痫发作19例，意识障碍22例，昏迷17例，颈背部疼痛2例。体征：脑膜刺激征87例，偏瘫12例，四肢瘫2例，病理征阳性17例，眼底视乳头水肿26例，眼底出血11例。病史有高血压者37例，慢性头痛者29例，SAH 史者4例。
1.2诊断方法
1.2.1腰穿：以患者腰3～4或腰4～5间隙为进针点进行腰穿检查。阳性标准为血性脑脊液（排除误穿）或发现含铁血黄素细胞【2】。
1.2.2 CT：采用美国（GE）8排螺旋CT ，使患者取仰卧位，层厚及层距均设置为10mm，序列扫描。阳性标准为影像显示蛛网膜下腔出现高密度显像。
1.2.3 MRI/MRA：西门子1.5T磁共振机。
1.2.4 DSA：TOSHIBA大型DSA血管造影机。
1.3统计学处理：对数据卡方检验进行统计学分析。
2. 结果
2.1检查结果
80%患者有具有SAH典型临床特征（头痛与呕吐，颈背部疼痛），在起病2d以内所有患者腰穿均显阳性，1周后仍有70%的患者呈阳性。所有患者均在3d内进行头部CT检查，结果显示阳性患者占90%。主要影像学表现为蛛网膜下腔侧裂池、环池或纵裂池等处单发或共同出席高密度储蓄额影。有9例患者CT表现正常，蛛网膜下腔未见异常显像。在头部MRI以及MRA检查的结果显示80例阳性，阳性率为80%。27例患者仅发现蛛网膜下腔出血征象，45例患者经检查可进行确切诊断，诊断率为45%。共发现动脉异常显像有19例，循环系统部分畸形16例。DSA检查结果为70例阳性，比率为70%。全部中患者有3例各种影像学检查（CT、MRA/MRI、DSA）均显示为阴性。
2.1男性与女性CT检查阳性率比较，见于表1。
2.2 MRA与DSA检查阳性率的比较，见于表2。
3. 讨论
3.1临床观察、实验室检查对SAH的诊断价值评估
SAH是一类发病率较高且严重的神经科疾病，患者一旦漏诊就会产生严重的后果甚至有极高的死亡率。从本组资料可见SAH的临床表现为典型的急性起病，剧烈的头痛与呕吐，脑膜刺激征（见于青少年，表现为颈背部疼痛），占全部病例的90%，但仍有一部分病人为非典型起病。以老年病人为主，表现为往往无头痛、其他征象为阴性，临床极易漏诊。在急性期进行CT检查也有9%的病例为成功诊断。MRA、DSA的诊断率则更低而腰穿对于SAH的诊断率高达100%，是一个不错的诊断方法。由此可以看出放射影像检查对于诊断SAH并非无缺陷。对临床可疑的病例及时行腰穿检查才能避免漏诊。
3.2影像学诊断价值分析
本文中所示的患者均进行CT扫描，头部MRA/MRI检查以及DSA检查。其中CT阳性率90%（90/99），MRI/MRA病因诊断阳性率为45.5%（45/99），DSA病因诊断阳性率为71%（71/99）。全部中患者有3例各种影像学检查（CT、MRA/MRI、DSA）均显示为阴性。可以看出头部CT在确诊SAH方面具有简便无创、诊断率高的优点；由于MRI及MRA检查费用高且急性期易于引起出血加重，临床常常不作为诊断SAH的首选。但在病因诊断方面却明显优于CT可以发现较大的动脉瘤。尽管MRA与DSA比较具有无创的优势，但其病因诊断价值远远低于DSA。DSA检查对动脉瘤、动静脉畸形确诊率较MRA高，也可发现一些少见的病因如静脉窦血栓等。所以在有条件的医院为了明确病因，应选择DSA检查为进一步手术干预提供确切的资料。
3.3CT、MRA、DSA阴性结果分析及临床应对策略
99例临床确诊的SAH病例中有9例头部CT显像呈阴性。对这些患者的临床表现进行总结分析，可见轻微或无脑膜刺激征，可能与蛛网膜下腔内的出血量小及未及时进行CT 检查有关。MRI及MRA的影响检查结果显示其诊断检出率明显低于CT，经分析，主要原因在于其对出血的敏感度较低，而且大多MRI检查在CT检查之后进行，受时间的影响，出血已有部分吸收也是影响阳性率的原因。但大多数可以在病因诊断方面有所提示，如较大的动脉瘤。DSA检查中仍有28例患者呈阴性，主要原因包括：①出血部位的病理改变如动静脉畸形较小，由于DSA的显像缺陷而未显示。②动脉瘤本身血栓形成或血管痉挛影响显像结果。③环中脑池蛛网膜下腔出血（PNSH）。④忽略了脊髓血管畸形。在全部病例中有3例发病临床表现为颈背部疼痛，经腰穿检查确诊为SAH，，但经放射影响学检查（头部CT、MRI/MRA、DSA）为检出异常，但在其他部位（颈胸部）检查时检出血管畸形。所以在SAH病因影像学诊断时，除了要对头部进行仔细检查，还要重视病史及实验室检查从而提高诊断率，对于部分阴性结果可加做脊髓检查可检出阳性。
综上所述，放射影像学诊断对于SAH有重要意义也有缺陷。其中CT扫描阴性不能排除SAH，急性期加行腰穿检查可以与之结合提高诊断率。MRA在病因诊断方面逊于DSA。此外对于部分影像学检查的阴性结果可加做脊髓检查可检出阳性。
参考文献：
[1]熊莉.原发性蛛网膜下腔出血放射影像诊断的价值分析[J].现代诊断与治疗，2014，（13）：3009-3010.
[2]荣满民.原发性蛛网膜下腔出血放射影像诊断的价值探索和构建[J].现代养生B，2014，（5）：99-99.DOI：10.3969/j.issn.1671-0223.2014.05.090.
关键词：蛛网膜下腔出血；腰穿；CT；磁共振血管成像；数字减影血管造影
原发性蛛网膜下腔出血（SAH）是一类发病率较高且严重的神经科疾病，患者一旦漏诊就会产生严重的后果甚至威胁生命。在SAH的诊断中，放射影像的诊断扮演很重要的角色，因此对于各类影像检查的诊断效果进行总结分析具有重要意义【1】。本文对99例确诊SAH 病人的临床表现、腰穿结果以及CT、MRI、MRA、DSA的影像资料进行总结，探讨各类SAH影像学诊断方法的价值，为各种不同类型的SAH 提供临床最适宜的诊断方法，最终为SAH 临床救治方案提供影像学检查依据。
1. 材料与方法
1.1病例选择
选择我院2010年12月～2014年4月确诊的SAH 患者共99例。其中男67例，女32例。年龄21～72岁，平均47.9岁。临床上所有患者发病均为急性，其中发生头痛与呕吐80例，癫痫发作19例，意识障碍22例，昏迷17例，颈背部疼痛2例。体征：脑膜刺激征87例，偏瘫12例，四肢瘫2例，病理征阳性17例，眼底视乳头水肿26例，眼底出血11例。病史有高血压者37例，慢性头痛者29例，SAH 史者4例。
1.2诊断方法
1.2.1腰穿：以患者腰3～4或腰4～5间隙为进针点进行腰穿检查。阳性标准为血性脑脊液（排除误穿）或发现含铁血黄素细胞【2】。
1.2.2 CT：采用美国（GE）8排螺旋CT ，使患者取仰卧位，层厚及层距均设置为10mm，序列扫描。阳性标准为影像显示蛛网膜下腔出现高密度显像。
1.2.3 MRI/MRA：西门子1.5T磁共振机。
1.2.4 DSA：TOSHIBA大型DSA血管造影机。
1.3统计学处理：对数据卡方检验进行统计学分析。
2. 结果
2.1检查结果
80%患者有具有SAH典型临床特征（头痛与呕吐，颈背部疼痛），在起病2d以内所有患者腰穿均显阳性，1周后仍有70%的患者呈阳性。所有患者均在3d内进行头部CT检查，结果显示阳性患者占90%。主要影像学表现为蛛网膜下腔侧裂池、环池或纵裂池等处单发或共同出席高密度储蓄额影。有9例患者CT表现正常，蛛网膜下腔未见异常显像。在头部MRI以及MRA检查的结果显示80例阳性，阳性率为80%。27例患者仅发现蛛网膜下腔出血征象，45例患者经检查可进行确切诊断，诊断率为45%。共发现动脉异常显像有19例，循环系统部分畸形16例。DSA检查结果为70例阳性，比率为70%。全部中患者有3例各种影像学检查（CT、MRA/MRI、DSA）均显示为阴性。
2.1男性与女性CT检查阳性率比较，见于表1。
2.2 MRA与DSA检查阳性率的比较，见于表2。
3. 讨论
3.1临床观察、实验室检查对SAH的诊断价值评估
SAH是一类发病率较高且严重的神经科疾病，患者一旦漏诊就会产生严重的后果甚至有极高的死亡率。从本组资料可见SAH的临床表现为典型的急性起病，剧烈的头痛与呕吐，脑膜刺激征（见于青少年，表现为颈背部疼痛），占全部病例的90%，但仍有一部分病人为非典型起病。以老年病人为主，表现为往往无头痛、其他征象为阴性，临床极易漏诊。在急性期进行CT检查也有9%的病例为成功诊断。MRA、DSA的诊断率则更低而腰穿对于SAH的诊断率高达100%，是一个不错的诊断方法。由此可以看出放射影像检查对于诊断SAH并非无缺陷。对临床可疑的病例及时行腰穿检查才能避免漏诊。
3.2影像学诊断价值分析
本文中所示的患者均进行CT扫描，头部MRA/MRI检查以及DSA检查。其中CT阳性率90%（90/99），MRI/MRA病因诊断阳性率为45.5%（45/99），DSA病因诊断阳性率为71%（71/99）。全部中患者有3例各种影像学检查（CT、MRA/MRI、DSA）均显示为阴性。可以看出头部CT在确诊SAH方面具有简便无创、诊断率高的优点；由于MRI及MRA检查费用高且急性期易于引起出血加重，临床常常不作为诊断SAH的首选。但在病因诊断方面却明显优于CT可以发现较大的动脉瘤。尽管MRA与DSA比较具有无创的优势，但其病因诊断价值远远低于DSA。DSA检查对动脉瘤、动静脉畸形确诊率较MRA高，也可发现一些少见的病因如静脉窦血栓等。所以在有条件的医院为了明确病因，应选择DSA检查为进一步手术干预提供确切的资料。
3.3CT、MRA、DSA阴性结果分析及临床应对策略
99例临床确诊的SAH病例中有9例头部CT显像呈阴性。对这些患者的临床表现进行总结分析，可见轻微或无脑膜刺激征，可能与蛛网膜下腔内的出血量小及未及时进行CT 检查有关。MRI及MRA的影响检查结果显示其诊断检出率明显低于CT，经分析，主要原因在于其对出血的敏感度较低，而且大多MRI检查在CT检查之后进行，受时间的影响，出血已有部分吸收也是影响阳性率的原因。但大多数可以在病因诊断方面有所提示，如较大的动脉瘤。DSA检查中仍有28例患者呈阴性，主要原因包括：①出血部位的病理改变如动静脉畸形较小，由于DSA的显像缺陷而未显示。②动脉瘤本身血栓形成或血管痉挛影响显像结果。③环中脑池蛛网膜下腔出血（PNSH）。④忽略了脊髓血管畸形。在全部病例中有3例发病临床表现为颈背部疼痛，经腰穿检查确诊为SAH，，但经放射影响学检查（头部CT、MRI/MRA、DSA）为检出异常，但在其他部位（颈胸部）检查时检出血管畸形。所以在SAH病因影像学诊断时，除了要对头部进行仔细检查，还要重视病史及实验室检查从而提高诊断率，对于部分阴性结果可加做脊髓检查可检出阳性。
综上所述，放射影像学诊断对于SAH有重要意义也有缺陷。其中CT扫描阴性不能排除SAH，急性期加行腰穿检查可以与之结合提高诊断率。MRA在病因诊断方面逊于DSA。此外对于部分影像学检查的阴性结果可加做脊髓检查可检出阳性。
参考文献：
[1]熊莉.原发性蛛网膜下腔出血放射影像诊断的价值分析[J].现代诊断与治疗，2014，（13）：3009-3010.
[2]荣满民.原发性蛛网膜下腔出血放射影像诊断的价值探索和构建[J].现代养生B，2014，（5）：99-99.DOI：10.3969/j.issn.1671-0223.2014.05.090.