论文部分内容阅读
摘要：低血压是血液透析主要的并发症之一，患者常表现为头晕、眼花、冷汗、打哈欠，少数患者无症状。严重者血压显著下降，心肌缺血、心律失常、意识丧失。若不及时发现会导至心跳骤停，危及生命。可通过控制超滤率和超滤量，改变透析模式，低温透析等方法予以预防和控制。
关键词：血液透析；低血压；护理
血液透析中的低血压是指平均动脉压比透析透析前下降30mmHg以上，或收缩压降至90mmHg以下其特点是发病急、进展快[1]。可造成血液透析中断、结束。直接影响患者长期生活质量和动靜內瘘的保护。现将对血液透析中出现低血压的患者的护理体会总结如下：
1、控制超滤量和超滤率
透析间期严格控制体重的增长不超过1kg/日。根据患者的营养状况、水肿等情况调整干体重。超滤量不超过干体重的5%，以减少透析过程中的超滤率，从而降低患者血容量的改变的速度，避免因血容量快速降低而引发的低血压[2]。
2、改变透析模式
对心血管条件不稳定的中老年患者，经常发生低血压的中老年患者，采取增加透析次数及时间（增至每周三次，每次4.5～5小时），序贯超滤透析、高钠透析、设置透析液钠浓度由透析开始时的150mmol/L ～155mmol/L，逐渐降至透析结束时的140mmol/L，钠离子浓度与超率均呈线性下降，透析开始在高钠透析液支持血浆再充盈情况下快速脱水，随着超滤率下降，钠离子浓度亦逐渐下降。以免病人透析后出现口渴，增加水份的摄入。使用碳酸盐透析液透析，不但可减少低血压的发生，还可减少头疼、呕吐，肌肉痉挛等不适症状的发生。
3、低温透析
机温设置在34～36℃之间，以预防可能由热应激引起的不良反应。低温透析可引起血管收缩，以促進静脉回流，保证超滤脱水顺利和血压的稳定，并可增加心肌的收缩性、增强心血管系统的稳定性。
4、血压的控制
对在平时透析过程中出现过低血压症状的患者加强观察，对不同原因产生的低血压予以不同的处理，如：患低血压症的患者开始时可不放弃透析器及管路中的预充盐水以免血容量快速下降，可服用适量的升压药；容量依赖型高血压患者，由于超滤脱水血压可能降低，因此降压药应视血压情况决定是否服用；进食后出现低血压的患者，透析前两小时进食要足量，进食前静注高渗葡萄糖或生理盐水，调慢血流量，嘱患者缓慢进食，进食过多可引起內脏血管扩张，使全身血容量重新分布，导致微循环血量不足血压下降。对直立性低血压嘱患者在透析结束后起床不要过快患者应严格控制盐及水分的摄入量。医护人员严格掌握透析的适应症及禁忌症。选择透析膜生物相容性好的透析器，以免 在透析过程中，透析膜与血液相互作用，通过激活补体系统产生一系列细胞因子而降低血压。
5、密切观察生命体征的变化
严密观察患者的病情变化，生命体征每小时监测一次，必要时15～30分钟监测一次。如发现患者打瞌睡，头晕眼花、胸闷心悸、大汗等早期表现或面色苍白、呕吐、抽搐、意识丧失时，应立即取头低足高位，停止超，减慢泵的流速至160～180ml/min，吸氧以改善和保护心脏功能，减少组织缺血。进行心电监护，准备除颤器抢救药品等。必要时快速补充生理盐水100～200ml或静脉注射50%的葡萄糖注射液100ml，输入血浆或白蛋白，以补充血容量。待生命体征平稳后，可逐渐恢复起滤量、血流量。如经处理后不见效，应及时报告医师，给予升压药。必要时提前结束透析。
6、护理
6.1加强对透析患者的宣教：告知患者控制在透析时进食，进食时间尽量选择在透析前2 h左右，血压低于110 / 60mmHg 者避免透析过程中进食，透析前避免使用降血压药物，嘱患者控制体重，防止一次透析中脱水过多及减少透析次数，日常饮食以瘦肉，鸡蛋、牛奶等动物性蛋自为主，改善营养状况，减少氮质血症；透析间歇期适度活动.改善体内钙磷代谢，提高生活质量。
6.2识别易发因素：对初次透析的病人仔细询问病史。对糖尿病肾损害、营养不良程度较重，中重度贫血，并发心脏病、长期透析，高龄、体重增幅超过6%的患者应关注血压的变化，密切观察有无低血压表现，发现异常及时通知医师。
6.3 准确估计干体重：准确估计干体重是预防低血压的有效方法。不能只靠测量体重的多少决定干体重，应于透析前仔细现察患者的皮肤松紧度，精神状志、尿量、食欲以及衣物增减等情况综合估计。
6.4 选择正确的超滤方法，必要时改变透析方式：超滤过多过快是发生低血压的常见原因，除严格限制水钠摄入量，控制体重外，还应控制超滤速度。护理人员应选择合适的超滤器，并根据患者体重增加的情况调节超滤速度，并保证透析膜的质量。保证透析过程平稳进行。长期反复透析者，可考虑采用单纯超滤、序贯透析、血液滤过、腹膜透析等方式。
6.5 加强心理护理：陪伴患者，给予精神安慰，增加病人信心。
6.6 积极治疗原发病，改善患者全身状况：应用促红素（EPO）皮下注射，纠正贫血，改善心肌功能，配合应用铁剂、叶酸、VB12等促进红细胞的生成，提高对血液透析的耐受性；补充必要的氨基酸和维生素，纠正酸碱平衡紊乱，调节肾脏功能，调节血糖，防止病情进一步发展。
7、卫生宣教
透析期间应嘱患者严格控制体重增长，嘱患者每日饮水量不超过500ml+尿量。低盐低蛋白饮食，指导患者进富含优质蛋白、维生素的食物，如：鱼、鸡、瘦肉、新鲜疏菜等，少食豆制品及动物內脏，改善患者营养状况，提高机体抵抗力，避免在透析过程大量进食。降压药应视血压情况予以服用。
透析期间医护人员应增强工作责任心，严格掌握患者的体重，准确设定超滤量，及时处理透析过程中出现的低血压。改进透析技术，从而提高患者的透析效果。改善患者生存质量，延长患者生命。
参考文献：
[1]王质刚，郑法雷，季大玺.等.血液净化学[M].第三版.北京：北京科学技术出版社.2010：675-678.
[2]陈香美，丁小强，刘伏友.等.血液净化标准操作规程：第1版第2次印刷。北京人民军医出版社，2010.6；59-60.
关键词：血液透析；低血压；护理
血液透析中的低血压是指平均动脉压比透析透析前下降30mmHg以上，或收缩压降至90mmHg以下其特点是发病急、进展快[1]。可造成血液透析中断、结束。直接影响患者长期生活质量和动靜內瘘的保护。现将对血液透析中出现低血压的患者的护理体会总结如下：
1、控制超滤量和超滤率
透析间期严格控制体重的增长不超过1kg/日。根据患者的营养状况、水肿等情况调整干体重。超滤量不超过干体重的5%，以减少透析过程中的超滤率，从而降低患者血容量的改变的速度，避免因血容量快速降低而引发的低血压[2]。
2、改变透析模式
对心血管条件不稳定的中老年患者，经常发生低血压的中老年患者，采取增加透析次数及时间（增至每周三次，每次4.5～5小时），序贯超滤透析、高钠透析、设置透析液钠浓度由透析开始时的150mmol/L ～155mmol/L，逐渐降至透析结束时的140mmol/L，钠离子浓度与超率均呈线性下降，透析开始在高钠透析液支持血浆再充盈情况下快速脱水，随着超滤率下降，钠离子浓度亦逐渐下降。以免病人透析后出现口渴，增加水份的摄入。使用碳酸盐透析液透析，不但可减少低血压的发生，还可减少头疼、呕吐，肌肉痉挛等不适症状的发生。
3、低温透析
机温设置在34～36℃之间，以预防可能由热应激引起的不良反应。低温透析可引起血管收缩，以促進静脉回流，保证超滤脱水顺利和血压的稳定，并可增加心肌的收缩性、增强心血管系统的稳定性。
4、血压的控制
对在平时透析过程中出现过低血压症状的患者加强观察，对不同原因产生的低血压予以不同的处理，如：患低血压症的患者开始时可不放弃透析器及管路中的预充盐水以免血容量快速下降，可服用适量的升压药；容量依赖型高血压患者，由于超滤脱水血压可能降低，因此降压药应视血压情况决定是否服用；进食后出现低血压的患者，透析前两小时进食要足量，进食前静注高渗葡萄糖或生理盐水，调慢血流量，嘱患者缓慢进食，进食过多可引起內脏血管扩张，使全身血容量重新分布，导致微循环血量不足血压下降。对直立性低血压嘱患者在透析结束后起床不要过快患者应严格控制盐及水分的摄入量。医护人员严格掌握透析的适应症及禁忌症。选择透析膜生物相容性好的透析器，以免 在透析过程中，透析膜与血液相互作用，通过激活补体系统产生一系列细胞因子而降低血压。
5、密切观察生命体征的变化
严密观察患者的病情变化，生命体征每小时监测一次，必要时15～30分钟监测一次。如发现患者打瞌睡，头晕眼花、胸闷心悸、大汗等早期表现或面色苍白、呕吐、抽搐、意识丧失时，应立即取头低足高位，停止超，减慢泵的流速至160～180ml/min，吸氧以改善和保护心脏功能，减少组织缺血。进行心电监护，准备除颤器抢救药品等。必要时快速补充生理盐水100～200ml或静脉注射50%的葡萄糖注射液100ml，输入血浆或白蛋白，以补充血容量。待生命体征平稳后，可逐渐恢复起滤量、血流量。如经处理后不见效，应及时报告医师，给予升压药。必要时提前结束透析。
6、护理
6.1加强对透析患者的宣教：告知患者控制在透析时进食，进食时间尽量选择在透析前2 h左右，血压低于110 / 60mmHg 者避免透析过程中进食，透析前避免使用降血压药物，嘱患者控制体重，防止一次透析中脱水过多及减少透析次数，日常饮食以瘦肉，鸡蛋、牛奶等动物性蛋自为主，改善营养状况，减少氮质血症；透析间歇期适度活动.改善体内钙磷代谢，提高生活质量。
6.2识别易发因素：对初次透析的病人仔细询问病史。对糖尿病肾损害、营养不良程度较重，中重度贫血，并发心脏病、长期透析，高龄、体重增幅超过6%的患者应关注血压的变化，密切观察有无低血压表现，发现异常及时通知医师。
6.3 准确估计干体重：准确估计干体重是预防低血压的有效方法。不能只靠测量体重的多少决定干体重，应于透析前仔细现察患者的皮肤松紧度，精神状志、尿量、食欲以及衣物增减等情况综合估计。
6.4 选择正确的超滤方法，必要时改变透析方式：超滤过多过快是发生低血压的常见原因，除严格限制水钠摄入量，控制体重外，还应控制超滤速度。护理人员应选择合适的超滤器，并根据患者体重增加的情况调节超滤速度，并保证透析膜的质量。保证透析过程平稳进行。长期反复透析者，可考虑采用单纯超滤、序贯透析、血液滤过、腹膜透析等方式。
6.5 加强心理护理：陪伴患者，给予精神安慰，增加病人信心。
6.6 积极治疗原发病，改善患者全身状况：应用促红素（EPO）皮下注射，纠正贫血，改善心肌功能，配合应用铁剂、叶酸、VB12等促进红细胞的生成，提高对血液透析的耐受性；补充必要的氨基酸和维生素，纠正酸碱平衡紊乱，调节肾脏功能，调节血糖，防止病情进一步发展。
7、卫生宣教
透析期间应嘱患者严格控制体重增长，嘱患者每日饮水量不超过500ml+尿量。低盐低蛋白饮食，指导患者进富含优质蛋白、维生素的食物，如：鱼、鸡、瘦肉、新鲜疏菜等，少食豆制品及动物內脏，改善患者营养状况，提高机体抵抗力，避免在透析过程大量进食。降压药应视血压情况予以服用。
透析期间医护人员应增强工作责任心，严格掌握患者的体重，准确设定超滤量，及时处理透析过程中出现的低血压。改进透析技术，从而提高患者的透析效果。改善患者生存质量，延长患者生命。
参考文献：
[1]王质刚，郑法雷，季大玺.等.血液净化学[M].第三版.北京：北京科学技术出版社.2010：675-678.
[2]陈香美，丁小强，刘伏友.等.血液净化标准操作规程：第1版第2次印刷。北京人民军医出版社，2010.6；59-60.