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【摘要】 目的：探讨髋关节置换术与骨折内固定术治疗老年股骨颈骨折的临床疗效。方法：回顾性分析2010年1月-2012年12月140例在本院行股骨颈骨折手术的老年患者的临床资料，其中全髋关节置换术38例（观察组A）、人工股骨头置换术49例（观察组B），骨折内固定53例（对照组）。比较三组的手术时间、术中出血量、住院费用和术后下床锻炼时间，随访并采用髋关节功能Harris评分评价疗效。结果：两观察组术后下床锻炼时间明显早于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两观察组的Harris评分明显高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两观察组Harris评分优良率明显高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；但是对照组的手术时间术中出血量和住院费用明显低于两观察组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：髋关节置换术和骨折内固定术均是治疗老年股骨颈骨折的有效手术方式，应根据患者状况、骨折类型制定个体化治疗方案。
【关键词】 股骨颈骨折； 髋关节置换； 骨折内固定； 老年
股骨颈骨折（Femoral neck fracture）是指位于股骨颈头颈交界部到股骨颈基地部之间的骨折，由于老年人多有骨折疏松、髋关节周围肌群肌力减退、关节稳定差，因此摔倒后髋关节着地极易导致股骨颈骨折[1]。因股骨颈骨折后保守治疗需长期卧床，病程长，并发症多，病死率高，因此股骨颈骨折一般采取手术治疗，常见的手术方式为骨折内固定术和髋关节置换术；作者回顾性分析了140例行手术治疗的老年患者的临床资料，对比三种不同手术方式的手术情况和临床疗效，旨在为老年股骨颈骨折手术选择提供临床依据，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2010年1月-2012年12月140例在武警内蒙古总队医院行股骨颈骨折手术的老年患者的临床资料，其中全髋关节置换术38例（观察组A）、半髋关节置换术49例（观察组B），骨折内固定53例（对照组）。观察组A共38例，男15例，女23例；年龄56～72岁，平均（60.72±8.59）岁；新鲜骨折32例，陈旧性骨折6例；Garden分型：Ⅲ型8例，Ⅳ30例；骨折部位：基底型骨折7例，经颈型骨折9例，头下型骨折22例；术前合并症：高血压20例，糖尿病10例，冠心病8例，慢性支气管炎5例，同时合并2种以上疾病者8例。观察组B共49例，男21例，女28例；年龄55～75岁，平均（61.43±8.30）岁；新鲜骨折43例，陈旧性骨折6例；Garden分型：Ⅲ型11例；Ⅳ38例；骨折部位：基底型骨折11例，经颈型骨折11例，头下型骨折27例；术前合并症：高血压24例，糖尿病14例，冠心病13例，慢性支气管炎8例，同时合并2种以上疾病者13例。对照组共53例，男21例，女32例；年龄57～73岁，平均（60.96±8.56）岁；新鲜骨折45例，陈旧性骨折8例；Garden分型：Ⅲ型10例；Ⅳ47例；骨折部位：基底型骨折13例，经颈型骨折13例，头下型骨折27例；术前合并症：高血压30例、糖尿病15例，冠心病14例，慢性支气管炎10例，同时合并2种以上疾病者14例。三组患者在性别、年龄、骨折性质、骨折分型、术前合并症等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究获得本院医学伦理委员会批准。
1.2 方法 手术前评估患者心肺功能与手术风险，积极治疗合并症，控制血压、血糖，改善心肺功能。新鲜骨折与伤后5 d内实施手术，陈旧性骨折首先进行股骨髁上牵引，经床旁X线检查证实下肢恢复正常长度后实施手术。对照组患者行骨科牵引床牵引复位，3枚空心拉力螺钉品字形内固定；两观察组患者采用髋关节后外侧入路，行全髋或半髋关节置换术。术后常规抗感染治疗。
1.3 观察指标 比较三组患者的手术时间、术中出血量、住院费用、术后下床锻炼时间和随访获得的髋关节功能Harris评分。临床疗效评价采用Harris评分法：具体为对疼痛、关节活动度、功能和畸形程度进行评分，满分复位100分[2]。评价标准：优：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：70分以下。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。
1.4 统计学处理
2 结果
2.1 三组手术情况比较 方差分析显示三组在手术时间、术中出血量、住院费用和术后下床锻炼时间方面差异均有统计学意义（P<0.05）；在术后下床锻炼时间方面，两观察组比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组均明显早于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；在手术时间、术中出血量、住院费用方面，两观察组比较差异均无统计学意义（P>0.05）；对照组明显优于两观察组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 三组髋关节功能Harris评分和优良率比较 三组患者术后随访1～3年，两观察组髋关节功能Harris评分和优良率比较差异均无统计学意义（P>0.05）；两组均明显高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2 三组髋关节功能Harris评分和优良率比较
3 讨论
股骨颈骨折是骨科最常见骨折的骨折类型之一，其多发生于中老年人群，其原因与老年患者骨质疏松和髋关节周围结构褪变导致的关节稳定性差有关。老年股骨颈骨折的一个重要的特点是患者多合并其他慢性疾病，如高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎等[3]。江辉等[4]学者报道有80%左右的股骨颈骨折老年患者伴有合并症，呈多系统多器官的特点。股骨颈骨折保守治疗需长期卧床，容易发生坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、褥疮、尿路感染等并发症，加之老年患者本身的诸多合并症，因此保守治疗的病死率较高。韦文灿等[5]学者报道75岁以上的股骨颈骨折患者保守治疗病死率超过60%。另外，股骨颈骨折的经颈型和头下型容易造成股骨头血运障碍，股骨头坏死率高。所以对于有移位的老年股骨颈骨折应该采取手术治疗。 目前，股骨颈骨折的手术方式主要有骨折内固定和人工关节置换术。骨折内固定术有DHS、PFN和L-TCP和空心松质骨拉力螺钉固定术，前3种内固定方式多用于青壮年患者，老年患者多采用空心松质骨拉力螺钉固定术治疗，其特点是创伤小、围手术期并发症少，缺点是术后骨折不愈合和股骨头坏死率高。刘锡步等学者报道空心松质骨拉力螺钉固定术治疗老年股骨颈骨折骨折不愈合、股骨头坏死和再手术率分别高达15%、24%和20%[6]。人工股骨头置换相对全髋关节置换术优点是操作简单、手术安全性高，其缺点是人工股骨头与髋臼直接接触，易导致髋臼磨损，出现疼痛、假体松动、甚至脱位等并发症，其中尤以UP金属股骨头假体对髋臼软骨的磨损最为严重[7]。王雷等[8]学者报道采用UP金属头置换，术后5年的髋臼软骨磨损率达65%。因此目前临床多采用双极型人工股骨头置换，以减轻对髋臼的磨损。近年来，人工全髋关节置换术临床应用广泛，其具有迅速缓解疼痛，矫形畸形和改善关节功能，提高患者生活质量的优点[9]。李坤等[10]学者报道采用人工全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折术后髋关节功能Harris评分优良率达90%，与本研究结果基本一致。对于老年股骨颈骨折的手术选择。
本研究结果显示，全髋关节置换术和人工股骨头置换术在手术时间、术中出血量和住院费用、术后下床活动时间及髋关节功能评分方面比较差异无统计学意义，不同于以往文献报道的人工股骨头置换术在关节功能方面差于全髋关节置换术[11]。分析原因可能与随访时间尚短，人工股骨头对髋臼的磨损造成的并发症没有体现出来有关；另一方面，虽然髋关节置换在下地锻炼时间和术后关节功能方面优于采用空心松质骨拉力螺钉固定术，但空心松质骨拉力螺钉固定术在手术时间、术中出血量和住院费用方面明显优于髋关节置换，体现了空心松质骨拉力螺钉固定术手术创伤小，花费低的优势。作者认为55岁以上的有移位的头下型老年人股骨颈骨折，如果身体状况可，术前活动能力可，血压控制在140/90 mm Hg以下，空腹血糖低于8 mmol/L，应首选全髋关节置换术，如果年龄大于75岁，健康状况相对较差，则选择人工股骨头置换[12]。对于部分术前活动功能差，对关节功能要求不高，身体情况不能耐受关节置换手术或者经济条件差的经颈型和基地型的骨折患者可采用3枚空心松质骨拉力螺钉品字形固定治疗或DHS等内固定治疗。
综上所述，无论是髋关节置换术还是骨折内定术均是治疗老年股骨颈骨折的有效手术方式，但各有优缺点，应综合考虑患者的一般情况、骨折类型和经济条件选择最合适的手术方式。
参考文献
[1]田旭生，刘恒忠，范跟东.双极人工股骨头置换术治疗高龄股骨颈骨折47例疗效观察[J].中国医学创新，2013，10（1）：117-118.
[2]冼敬锋.全髋关节置换术与骨折内固定术治疗中老年股骨颈骨折的疗效分析[J].重庆医学，2013，42（13）：1528-1529.
[3] Lee Y K， Ha Y C， Park C，et al. Trends of surgical treatment in femoral neck fracture： A nationwide study based on claim registry[J]. J Arthroplasty，2013，7（3）：1015-1019.
[4]周昭群.Zweymüller假体全髋关节置换治疗老年移位性股骨颈骨折临床疗效分析[J].中国医学创新，2013，10（6）：122-123.
[5]韦文灿，郭景理.全髋与半髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的疗效对比[J].当代医学，2013，19（2）：68-69.
[6]刘锡步，邓中兴.经皮微创空心钉内固定治疗老年患者股骨颈骨折[J].天津医药，2009，37（9）：746-746.
[7]娄建强，孟映福.两种手术方式治疗老年股骨颈骨折33例的疗效观察[J].贵阳中医学院学报，2013，35（3）：116-118.
[8]王雷，刘庆宽，张元民，等.全髋与半髋置换治疗老年股骨颈骨折的比较[J].中国组织工程研究，2013，17（22）：4013-4017.
[10]李坤，宋波.人工股骨头置换术与全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折临床效果比较[J].实用临床医药杂志，2013，17（3）：45-48.
[11]吴元成，刘国雄，韩影，等.AO中空加压螺丝钉在老年股骨颈骨折的治疗应用[J].中国医学创新，2012，9（1）：135-136.
[12]唐跃先.人工全髋关节置换术和股骨头置换术治疗老年股骨颈骨折的疗效分析[J].重庆医学，2010，39（6）：727-728.
（收稿日期：2014-01-15） （本文编辑：黄新珍）
【关键词】 股骨颈骨折； 髋关节置换； 骨折内固定； 老年
股骨颈骨折（Femoral neck fracture）是指位于股骨颈头颈交界部到股骨颈基地部之间的骨折，由于老年人多有骨折疏松、髋关节周围肌群肌力减退、关节稳定差，因此摔倒后髋关节着地极易导致股骨颈骨折[1]。因股骨颈骨折后保守治疗需长期卧床，病程长，并发症多，病死率高，因此股骨颈骨折一般采取手术治疗，常见的手术方式为骨折内固定术和髋关节置换术；作者回顾性分析了140例行手术治疗的老年患者的临床资料，对比三种不同手术方式的手术情况和临床疗效，旨在为老年股骨颈骨折手术选择提供临床依据，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2010年1月-2012年12月140例在武警内蒙古总队医院行股骨颈骨折手术的老年患者的临床资料，其中全髋关节置换术38例（观察组A）、半髋关节置换术49例（观察组B），骨折内固定53例（对照组）。观察组A共38例，男15例，女23例；年龄56～72岁，平均（60.72±8.59）岁；新鲜骨折32例，陈旧性骨折6例；Garden分型：Ⅲ型8例，Ⅳ30例；骨折部位：基底型骨折7例，经颈型骨折9例，头下型骨折22例；术前合并症：高血压20例，糖尿病10例，冠心病8例，慢性支气管炎5例，同时合并2种以上疾病者8例。观察组B共49例，男21例，女28例；年龄55～75岁，平均（61.43±8.30）岁；新鲜骨折43例，陈旧性骨折6例；Garden分型：Ⅲ型11例；Ⅳ38例；骨折部位：基底型骨折11例，经颈型骨折11例，头下型骨折27例；术前合并症：高血压24例，糖尿病14例，冠心病13例，慢性支气管炎8例，同时合并2种以上疾病者13例。对照组共53例，男21例，女32例；年龄57～73岁，平均（60.96±8.56）岁；新鲜骨折45例，陈旧性骨折8例；Garden分型：Ⅲ型10例；Ⅳ47例；骨折部位：基底型骨折13例，经颈型骨折13例，头下型骨折27例；术前合并症：高血压30例、糖尿病15例，冠心病14例，慢性支气管炎10例，同时合并2种以上疾病者14例。三组患者在性别、年龄、骨折性质、骨折分型、术前合并症等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究获得本院医学伦理委员会批准。
1.2 方法 手术前评估患者心肺功能与手术风险，积极治疗合并症，控制血压、血糖，改善心肺功能。新鲜骨折与伤后5 d内实施手术，陈旧性骨折首先进行股骨髁上牵引，经床旁X线检查证实下肢恢复正常长度后实施手术。对照组患者行骨科牵引床牵引复位，3枚空心拉力螺钉品字形内固定；两观察组患者采用髋关节后外侧入路，行全髋或半髋关节置换术。术后常规抗感染治疗。
1.3 观察指标 比较三组患者的手术时间、术中出血量、住院费用、术后下床锻炼时间和随访获得的髋关节功能Harris评分。临床疗效评价采用Harris评分法：具体为对疼痛、关节活动度、功能和畸形程度进行评分，满分复位100分[2]。评价标准：优：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：70分以下。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。
1.4 统计学处理
2 结果
2.1 三组手术情况比较 方差分析显示三组在手术时间、术中出血量、住院费用和术后下床锻炼时间方面差异均有统计学意义（P<0.05）；在术后下床锻炼时间方面，两观察组比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组均明显早于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；在手术时间、术中出血量、住院费用方面，两观察组比较差异均无统计学意义（P>0.05）；对照组明显优于两观察组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 三组髋关节功能Harris评分和优良率比较 三组患者术后随访1～3年，两观察组髋关节功能Harris评分和优良率比较差异均无统计学意义（P>0.05）；两组均明显高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2 三组髋关节功能Harris评分和优良率比较
3 讨论
股骨颈骨折是骨科最常见骨折的骨折类型之一，其多发生于中老年人群，其原因与老年患者骨质疏松和髋关节周围结构褪变导致的关节稳定性差有关。老年股骨颈骨折的一个重要的特点是患者多合并其他慢性疾病，如高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎等[3]。江辉等[4]学者报道有80%左右的股骨颈骨折老年患者伴有合并症，呈多系统多器官的特点。股骨颈骨折保守治疗需长期卧床，容易发生坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、褥疮、尿路感染等并发症，加之老年患者本身的诸多合并症，因此保守治疗的病死率较高。韦文灿等[5]学者报道75岁以上的股骨颈骨折患者保守治疗病死率超过60%。另外，股骨颈骨折的经颈型和头下型容易造成股骨头血运障碍，股骨头坏死率高。所以对于有移位的老年股骨颈骨折应该采取手术治疗。 目前，股骨颈骨折的手术方式主要有骨折内固定和人工关节置换术。骨折内固定术有DHS、PFN和L-TCP和空心松质骨拉力螺钉固定术，前3种内固定方式多用于青壮年患者，老年患者多采用空心松质骨拉力螺钉固定术治疗，其特点是创伤小、围手术期并发症少，缺点是术后骨折不愈合和股骨头坏死率高。刘锡步等学者报道空心松质骨拉力螺钉固定术治疗老年股骨颈骨折骨折不愈合、股骨头坏死和再手术率分别高达15%、24%和20%[6]。人工股骨头置换相对全髋关节置换术优点是操作简单、手术安全性高，其缺点是人工股骨头与髋臼直接接触，易导致髋臼磨损，出现疼痛、假体松动、甚至脱位等并发症，其中尤以UP金属股骨头假体对髋臼软骨的磨损最为严重[7]。王雷等[8]学者报道采用UP金属头置换，术后5年的髋臼软骨磨损率达65%。因此目前临床多采用双极型人工股骨头置换，以减轻对髋臼的磨损。近年来，人工全髋关节置换术临床应用广泛，其具有迅速缓解疼痛，矫形畸形和改善关节功能，提高患者生活质量的优点[9]。李坤等[10]学者报道采用人工全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折术后髋关节功能Harris评分优良率达90%，与本研究结果基本一致。对于老年股骨颈骨折的手术选择。
本研究结果显示，全髋关节置换术和人工股骨头置换术在手术时间、术中出血量和住院费用、术后下床活动时间及髋关节功能评分方面比较差异无统计学意义，不同于以往文献报道的人工股骨头置换术在关节功能方面差于全髋关节置换术[11]。分析原因可能与随访时间尚短，人工股骨头对髋臼的磨损造成的并发症没有体现出来有关；另一方面，虽然髋关节置换在下地锻炼时间和术后关节功能方面优于采用空心松质骨拉力螺钉固定术，但空心松质骨拉力螺钉固定术在手术时间、术中出血量和住院费用方面明显优于髋关节置换，体现了空心松质骨拉力螺钉固定术手术创伤小，花费低的优势。作者认为55岁以上的有移位的头下型老年人股骨颈骨折，如果身体状况可，术前活动能力可，血压控制在140/90 mm Hg以下，空腹血糖低于8 mmol/L，应首选全髋关节置换术，如果年龄大于75岁，健康状况相对较差，则选择人工股骨头置换[12]。对于部分术前活动功能差，对关节功能要求不高，身体情况不能耐受关节置换手术或者经济条件差的经颈型和基地型的骨折患者可采用3枚空心松质骨拉力螺钉品字形固定治疗或DHS等内固定治疗。
综上所述，无论是髋关节置换术还是骨折内定术均是治疗老年股骨颈骨折的有效手术方式，但各有优缺点，应综合考虑患者的一般情况、骨折类型和经济条件选择最合适的手术方式。
参考文献
[1]田旭生，刘恒忠，范跟东.双极人工股骨头置换术治疗高龄股骨颈骨折47例疗效观察[J].中国医学创新，2013，10（1）：117-118.
[2]冼敬锋.全髋关节置换术与骨折内固定术治疗中老年股骨颈骨折的疗效分析[J].重庆医学，2013，42（13）：1528-1529.
[3] Lee Y K， Ha Y C， Park C，et al. Trends of surgical treatment in femoral neck fracture： A nationwide study based on claim registry[J]. J Arthroplasty，2013，7（3）：1015-1019.
[4]周昭群.Zweymüller假体全髋关节置换治疗老年移位性股骨颈骨折临床疗效分析[J].中国医学创新，2013，10（6）：122-123.
[5]韦文灿，郭景理.全髋与半髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的疗效对比[J].当代医学，2013，19（2）：68-69.
[6]刘锡步，邓中兴.经皮微创空心钉内固定治疗老年患者股骨颈骨折[J].天津医药，2009，37（9）：746-746.
[7]娄建强，孟映福.两种手术方式治疗老年股骨颈骨折33例的疗效观察[J].贵阳中医学院学报，2013，35（3）：116-118.
[8]王雷，刘庆宽，张元民，等.全髋与半髋置换治疗老年股骨颈骨折的比较[J].中国组织工程研究，2013，17（22）：4013-4017.
[10]李坤，宋波.人工股骨头置换术与全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折临床效果比较[J].实用临床医药杂志，2013，17（3）：45-48.
[11]吴元成，刘国雄，韩影，等.AO中空加压螺丝钉在老年股骨颈骨折的治疗应用[J].中国医学创新，2012，9（1）：135-136.
[12]唐跃先.人工全髋关节置换术和股骨头置换术治疗老年股骨颈骨折的疗效分析[J].重庆医学，2010，39（6）：727-728.
（收稿日期：2014-01-15） （本文编辑：黄新珍）