论文部分内容阅读
【摘要】 目的 探究高通量血液透析（HFHD）治疗终末期肾脏疾病（ESRD）的疗效及对患者心脏功能的影响。方法 选取2015年1月～2016年12月间收治的124例ESRD患者作为受试对象，按照入院顺序随机分为HFHD组与对照组各62例。HFHD組患者予以HFHD疗法，对照组则实施常规血液透析（HD）治疗。比较治疗前及治疗6个月后两组患者血清小分子毒素[肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）]、血清中大分子毒素[β2-微球蛋白（β2-MG）、全段甲状旁腺激素（iPTH）]、心脏功能[左室射血分数（LVEF）、左室舒张早期及晚期血流峰值比（E/A）]水平变化，分析治疗后6个月时两组患者生存率的差异。结果 治疗6个月后，两组患者生存率比较差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者血清小分子毒素水平较治疗前显著下降（P<0.01），组间比较差异无统计学意义（P>0.05）;HFHD组患者血清中大分子毒素水平较治疗前显著下降，且明显低于对照组（P<0.01）;HFHD组患者LVEF及E/A水平较治疗前均显著上升，且明显高于对照组（P<0.01）。结论 HFHD治疗ESRD可取得较理想的治疗效果，且有利于改善心脏功能。
【关键词】 高通量血液透析;终末期肾脏疾病;心脏功能
中图分类号：R692 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.06.009
目前肾移植是救治终末期肾病（ESRD）患者最有效彻底的方法，然而受治疗费用高昂、供体极度缺乏等因素的限制，其难以普及推广，故越来越多患者通过血液透析（HD）的方式维持生命。多项研究表明，HD能在很大程度上减轻肾脏负担，因而肾脏因素并非ESRD患者死亡的最主要原因，相反，有60%左右长期实施HD的患者死于心血管疾病（CVD）[1]。因此改善HD机制，对延长ESRD患者寿命极为关键。高通量血液透析（HFHD）能有效清除血液中大分子毒素，减少血膜反应发生，明显提升患者远期生存率[2]。对此，本研究采用HFHD治疗ESRD患者以观察其治疗效果及对患者心功能的影响，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2015年1月～2016年12月间我院收治的124例ESRD患者为受试对象，按照入院顺序随机分为HFHD组与对照组，各62例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 纳入标准
①符合ESRD相关诊断标准者[3];②年龄为30～75岁者;③符合相关治疗适应证且予血液透析治疗者;④预测生存时间≥6个月者。
1.3 排除标准
①2个月内发生过心血管事件者;②有脏器疾病、严重感染、恶性肿瘤等合并症者;③存在重度精神障碍者;④治疗途中转肾移植手术或中断治疗者;⑤妊娠期或哺乳期妇女。
1.4 治疗方法
所有患者均采用碳酸氢盐透析液，并在透析前静脉注射低分子肝素钙抗凝，并实施相应的低盐、低磷的优质蛋白饮食调整，根据实际情况施以铁剂、红细胞生成素、降压药物等辅助治疗[3]。HFHD组实施HFHD疗法：采用膜面积为1.4 m2的FX60聚砜膜透析器（Fresenius公司，德国），超滤系数（Kuf）为35 mL·h-1·mmHg-1。对照组则予以常规HD治疗：采用等膜面积德朗B-16p透析器[贝恩医疗设备（广州）有限公司]，Kuf为16 mL·h-1·mmHg-1。两组均采用4008S型血液透析机（Fresenius公司，德国），设置血流速度为250～300 mL/min，透析液流速为500 mL/min，每次透析4 h，每周透析3次，持续治疗6个月观察疗效。
1.5 检测方法
于治疗前对患者进行空腹静脉采血，治疗6个月后的患者采血则调慢血泵转速到40 mL/min左右，3 min后于透析回路动脉端采血;血样送检后经过2 h凝血反应，在3000 r/min下离心10 min，提取上层血清于-70℃冰箱保存待测;采用CA2000型全自动生化分析仪（长春光机）检测血清肌酐（SCr）及尿素氮（BUN）水平;采用人β2-微球蛋白（β2-MG）酶联免疫吸附法试剂盒（上海美旋）测定血清β2-MG水平;采用人全段甲状旁腺激素（iPTH）酶联免疫吸附法试剂盒（上海雅吉）测定血清iPTH水平;采用Acuson S2000型彩色多普勒超声诊断仪（Siemens，德国）检测患者左室射血分数（LVEF）及左室舒张早期及晚期血流峰值比（E/A）。
1.6 观察指标
比较治疗前及治疗6个月后两组患者血清小分子毒素（SCr、BUN）、血清中大分子毒素（β2-MG、iPTH）、心脏功能（LVEF、E/A）水平变化，分析治疗后6个月时两组患者生存率的差异。
1.7 统计学方法
采用统计学软件SPSS 20.0分析数据，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本均数t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验。检验水准：α=0.05，双侧检验。
2 结果
2.1 生存率比较
治疗6个月后，HFHD组患者生存率为100.00%（62/62），对照组患者生存率为96.77%（60/62），两组比较差异无统计学意义（χ2=0.508，P=0.476）。
2.2 血清毒素水平比较
治疗6个月后，两组患者血清小分子毒素水平较治疗前均显著下降（P<0.01），组间比较差异无统计学意义（P>0.05）;HFHD组患者血清中大分子毒素水平较治疗前均显著下降，且明显低于对照组（P<0.01）。见表2。 2.3 心脏功能比较
治疗6个月后，HFHD组患者LVEF及E/A水平较治疗前均有显著上升，且明显高于对照组（P<0.01）。见表3。
3 讨论
ESRD通常为不可逆转型肾脏疾病，致病因素较为复杂，且由于肾功能障碍致使机体代谢的毒素无法排出体外，导致内环境稳态失衡，因而将连带全身多个系统受到损害。HD是疗效仅次于肾移植手术的肾脏替代疗法，凭借溶质能自发地由高浓度向低浓度弥散的特质，清除血液中潴留的毒素，从而缓解ESRD症状，以维持患者生命。HFHD是在常规HD疗法上发展出来的透析方法，主要通过高通透性生物膜弥散与吸附两种方式，提升透析效率及治疗效果。
相关研究表明，ESRD患者体内毒素可根据分子量大小分为以SCr、BUN、血钾（K+）、血磷（P3+）为代表的小分子毒素，以及以β2-MG、iPTH、瘦素（LEP）为代表的中大分子毒素[4];其中小分子毒素长期作用将产生急性肾损伤（AKI）及急性重症胰腺炎（SAP），而中大分子毒素长期作用则会加重ESRD病情，同时引起微炎症反应造成心肌损伤。本研究结果显示，两组患者治疗后小分子毒素均得到有效清除，而仅HFHD组大分子毒素清除效果显著，这表明HFHD与常规HD均能通过弥散作用除去患者血液中潴留的小分子毒素，但HFHD还能大量清除中大分子毒素，猜测可能与HFHD采用的合成生物膜具有更大的透过孔径、更大的超滤量、更强的膜吸附性有关。有学者认为，HFHD能通过提升透析效率规避常规HD可能产生的血膜反应及血液氧化应激反应[5]，有利于降低治疗风险。
有研究指出，iPTH可加重心肌细胞纤维化程度[6]，促进心肌细胞与血管内皮细胞钙化，协同β2-MG在血液中发生淀粉样变性，损害冠状动脉结构，并加重心肌负荷。此外，中大分子毒素潴留还将导致氧化应激反应及微炎症反应的发生，不仅能促使巨噬细胞活化、增殖，还能加快炎症因子表达，加重机体代谢负担，形成恶性循环恶化病情。另外，其还可诱使心血管发生粥样硬化，增加心血管不良事件发生概率，因而中大分子毒素潴留是导致ESRD并发心脏功能减退的主要原因之一。本研究中，经过HFHD治疗的患者心脏功能得到显著改善，提示HFHD可有效清除血液中的中大分子毒素，有利于减轻心肌细胞受累。涂晓文等[7]认为，ESRD患者由于肾脏合成促红细胞生成素（EPO）不足，因而伴随产生的肾性贫血也将导致心肌缺血、缺氧而功能减退，而HFHD可有效缓解ESRD症状，一定程度恢复肾脏功能，减轻贫血症状，从而纠正心肌代谢异常，对疾病转归有利。
综上所述，HFHD可有效全面清除ESRD患者血液中各类毒素，缓解心肌细胞受累，对改善心脏功能及肾病转归有利。
参 考 文 献
[1] 王质刚.血液净化学[M].3版.北京：北京科學技术出版社，2010：802-812.
[2] 潘碧霞，刘国辉，郑东文，等.高通量血液透析在终末期肾脏病患者中的应用价值[J].医学临床研究，2014，31（8）：1478-1481.
[3] 蒋红利.血液净化手册（临床诊疗丛书）[M].北京：科学出版社，2008：42-65.
[4] 唐 玲，邓晓风，代 青，等.高通量血液透析对尿毒症患者心肌损伤标志物和心功能指标的影响[J].中华危重病急救医学，2017，29（6）：547-550.
[5] 宋张红，于为民.高通量血液透析对终末期肾病患者炎症介质及心脏功能的影响[J].中国医药，2013，8（s1）：26-28.
[6] 刘 军，徐建伟，刘雪梅.高通量血液透析对维持性血液透析患者心功能的影响[J].中国中西医结合肾病杂志，2015，16（5）：433-435.
[7] 涂晓文，王 欢，赵雯雯，等.高通量血液透析对维持性血液透析患者左心室结构和功能的影响[J].武警医学，2014，25（8）：793-796.
【关键词】 高通量血液透析;终末期肾脏疾病;心脏功能
中图分类号：R692 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.06.009
目前肾移植是救治终末期肾病（ESRD）患者最有效彻底的方法，然而受治疗费用高昂、供体极度缺乏等因素的限制，其难以普及推广，故越来越多患者通过血液透析（HD）的方式维持生命。多项研究表明，HD能在很大程度上减轻肾脏负担，因而肾脏因素并非ESRD患者死亡的最主要原因，相反，有60%左右长期实施HD的患者死于心血管疾病（CVD）[1]。因此改善HD机制，对延长ESRD患者寿命极为关键。高通量血液透析（HFHD）能有效清除血液中大分子毒素，减少血膜反应发生，明显提升患者远期生存率[2]。对此，本研究采用HFHD治疗ESRD患者以观察其治疗效果及对患者心功能的影响，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2015年1月～2016年12月间我院收治的124例ESRD患者为受试对象，按照入院顺序随机分为HFHD组与对照组，各62例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 纳入标准
①符合ESRD相关诊断标准者[3];②年龄为30～75岁者;③符合相关治疗适应证且予血液透析治疗者;④预测生存时间≥6个月者。
1.3 排除标准
①2个月内发生过心血管事件者;②有脏器疾病、严重感染、恶性肿瘤等合并症者;③存在重度精神障碍者;④治疗途中转肾移植手术或中断治疗者;⑤妊娠期或哺乳期妇女。
1.4 治疗方法
所有患者均采用碳酸氢盐透析液，并在透析前静脉注射低分子肝素钙抗凝，并实施相应的低盐、低磷的优质蛋白饮食调整，根据实际情况施以铁剂、红细胞生成素、降压药物等辅助治疗[3]。HFHD组实施HFHD疗法：采用膜面积为1.4 m2的FX60聚砜膜透析器（Fresenius公司，德国），超滤系数（Kuf）为35 mL·h-1·mmHg-1。对照组则予以常规HD治疗：采用等膜面积德朗B-16p透析器[贝恩医疗设备（广州）有限公司]，Kuf为16 mL·h-1·mmHg-1。两组均采用4008S型血液透析机（Fresenius公司，德国），设置血流速度为250～300 mL/min，透析液流速为500 mL/min，每次透析4 h，每周透析3次，持续治疗6个月观察疗效。
1.5 检测方法
于治疗前对患者进行空腹静脉采血，治疗6个月后的患者采血则调慢血泵转速到40 mL/min左右，3 min后于透析回路动脉端采血;血样送检后经过2 h凝血反应，在3000 r/min下离心10 min，提取上层血清于-70℃冰箱保存待测;采用CA2000型全自动生化分析仪（长春光机）检测血清肌酐（SCr）及尿素氮（BUN）水平;采用人β2-微球蛋白（β2-MG）酶联免疫吸附法试剂盒（上海美旋）测定血清β2-MG水平;采用人全段甲状旁腺激素（iPTH）酶联免疫吸附法试剂盒（上海雅吉）测定血清iPTH水平;采用Acuson S2000型彩色多普勒超声诊断仪（Siemens，德国）检测患者左室射血分数（LVEF）及左室舒张早期及晚期血流峰值比（E/A）。
1.6 观察指标
比较治疗前及治疗6个月后两组患者血清小分子毒素（SCr、BUN）、血清中大分子毒素（β2-MG、iPTH）、心脏功能（LVEF、E/A）水平变化，分析治疗后6个月时两组患者生存率的差异。
1.7 统计学方法
采用统计学软件SPSS 20.0分析数据，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本均数t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验。检验水准：α=0.05，双侧检验。
2 结果
2.1 生存率比较
治疗6个月后，HFHD组患者生存率为100.00%（62/62），对照组患者生存率为96.77%（60/62），两组比较差异无统计学意义（χ2=0.508，P=0.476）。
2.2 血清毒素水平比较
治疗6个月后，两组患者血清小分子毒素水平较治疗前均显著下降（P<0.01），组间比较差异无统计学意义（P>0.05）;HFHD组患者血清中大分子毒素水平较治疗前均显著下降，且明显低于对照组（P<0.01）。见表2。 2.3 心脏功能比较
治疗6个月后，HFHD组患者LVEF及E/A水平较治疗前均有显著上升，且明显高于对照组（P<0.01）。见表3。
3 讨论
ESRD通常为不可逆转型肾脏疾病，致病因素较为复杂，且由于肾功能障碍致使机体代谢的毒素无法排出体外，导致内环境稳态失衡，因而将连带全身多个系统受到损害。HD是疗效仅次于肾移植手术的肾脏替代疗法，凭借溶质能自发地由高浓度向低浓度弥散的特质，清除血液中潴留的毒素，从而缓解ESRD症状，以维持患者生命。HFHD是在常规HD疗法上发展出来的透析方法，主要通过高通透性生物膜弥散与吸附两种方式，提升透析效率及治疗效果。
相关研究表明，ESRD患者体内毒素可根据分子量大小分为以SCr、BUN、血钾（K+）、血磷（P3+）为代表的小分子毒素，以及以β2-MG、iPTH、瘦素（LEP）为代表的中大分子毒素[4];其中小分子毒素长期作用将产生急性肾损伤（AKI）及急性重症胰腺炎（SAP），而中大分子毒素长期作用则会加重ESRD病情，同时引起微炎症反应造成心肌损伤。本研究结果显示，两组患者治疗后小分子毒素均得到有效清除，而仅HFHD组大分子毒素清除效果显著，这表明HFHD与常规HD均能通过弥散作用除去患者血液中潴留的小分子毒素，但HFHD还能大量清除中大分子毒素，猜测可能与HFHD采用的合成生物膜具有更大的透过孔径、更大的超滤量、更强的膜吸附性有关。有学者认为，HFHD能通过提升透析效率规避常规HD可能产生的血膜反应及血液氧化应激反应[5]，有利于降低治疗风险。
有研究指出，iPTH可加重心肌细胞纤维化程度[6]，促进心肌细胞与血管内皮细胞钙化，协同β2-MG在血液中发生淀粉样变性，损害冠状动脉结构，并加重心肌负荷。此外，中大分子毒素潴留还将导致氧化应激反应及微炎症反应的发生，不仅能促使巨噬细胞活化、增殖，还能加快炎症因子表达，加重机体代谢负担，形成恶性循环恶化病情。另外，其还可诱使心血管发生粥样硬化，增加心血管不良事件发生概率，因而中大分子毒素潴留是导致ESRD并发心脏功能减退的主要原因之一。本研究中，经过HFHD治疗的患者心脏功能得到显著改善，提示HFHD可有效清除血液中的中大分子毒素，有利于减轻心肌细胞受累。涂晓文等[7]认为，ESRD患者由于肾脏合成促红细胞生成素（EPO）不足，因而伴随产生的肾性贫血也将导致心肌缺血、缺氧而功能减退，而HFHD可有效缓解ESRD症状，一定程度恢复肾脏功能，减轻贫血症状，从而纠正心肌代谢异常，对疾病转归有利。
综上所述，HFHD可有效全面清除ESRD患者血液中各类毒素，缓解心肌细胞受累，对改善心脏功能及肾病转归有利。
参 考 文 献
[1] 王质刚.血液净化学[M].3版.北京：北京科學技术出版社，2010：802-812.
[2] 潘碧霞，刘国辉，郑东文，等.高通量血液透析在终末期肾脏病患者中的应用价值[J].医学临床研究，2014，31（8）：1478-1481.
[3] 蒋红利.血液净化手册（临床诊疗丛书）[M].北京：科学出版社，2008：42-65.
[4] 唐 玲，邓晓风，代 青，等.高通量血液透析对尿毒症患者心肌损伤标志物和心功能指标的影响[J].中华危重病急救医学，2017，29（6）：547-550.
[5] 宋张红，于为民.高通量血液透析对终末期肾病患者炎症介质及心脏功能的影响[J].中国医药，2013，8（s1）：26-28.
[6] 刘 军，徐建伟，刘雪梅.高通量血液透析对维持性血液透析患者心功能的影响[J].中国中西医结合肾病杂志，2015，16（5）：433-435.
[7] 涂晓文，王 欢，赵雯雯，等.高通量血液透析对维持性血液透析患者左心室结构和功能的影响[J].武警医学，2014，25（8）：793-796.