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【摘要】 目的：观察利凡诺羊膜腔内注射联合米非司酮终止中期妊娠的效果。方法：选择孕16～28周自愿终止妊娠，并行利凡诺引产的健康孕妇200例。随机分在两组，观察组用利凡诺羊膜腔内注射联合米非司酮口服终止妊娠，对照组单纯利凡诺羊膜腔内注射终止妊娠。观察两组宫缩发动时间、引产总时间、出血量、胎盘胎膜残留量。结果：观察组引产总时间短、产后出血少，胎盘胎膜残留量少，与对照组相比，差异有显著性（P＜0.05)。结论：利凡诺羊膜腔内注射联合米非司酮口服终止中期妊娠是一种简单、安全、有效、快速的终止妊娠的方法。
【关键词】 米非司酮；利凡诺；中期妊娠 引产
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2009.1至2010.12在本站自愿要求终止妊娠的孕妇200例，年龄18岁～42岁，妊娠16孕周～28孕周，常规体格检查B超检查证实为宫内妊娠，血、尿常规，凝血功能及肝肾功能等辅助检查排除引产禁忌症，随机分为观察组100例，对照组100例，两组年龄、孕周、辅助检查差异均无显著性(P>0.05)。
1.2 方法 观察组：经腹壁羊膜腔内注入利凡诺100 mg，同时口服米非司酮150 mg，服药前后2 h禁食，对照组经腹羊膜腔内注入利凡诺100 mg，不做其他处理。记录从羊膜腔内注入利凡诺到宫缩发动时间,从羊膜腔内注入利凡诺到胎儿及附属物排出的时间、引产后2 h内阴道出血量、胎盘胎膜残留率、软产道损伤率、引产成功情况等。
1.3 统计学处理 采用χ2检验和t检验。
2结果
2.1 一般情况 对照组用药后无明显不良反应，无严重并发症发生，观察组服药后有轻度恶心及头晕等不适。
2.2 引产效果 用药后宫缩发动时间，观察组宫缩发动(15.36±3.43)h,对照组(29.34±9.27)h.观察组从羊膜腔内注入利凡诺到胎儿附属物排出的时间平均(31.45±7.35)h，对照组平均(49.81±8.32)h，差异有统计学意义(P<0.01)。观察组未出现宫缩乏力，对照组出现宫缩乏力4例，3例静点催产素加强宫缩后引产成功.观察组100例全部引产成功，成功率100%，对照组100例中2例用药72 h后未出现规律子宫收缩，引产失败，成功率97.92%,于72 h后行第2次注药引产成功.
2.3 引产并发症 观察组100例发生胎盘残留21例，胎盘残留率21.00%，对照组96例发生胎盘残留58例，胎盘残留率60.41%，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组产时出血量(85.50±15.85)ml，对照组产时出血量(130.25±20.93)ml，差异有统计学意义(P<0.05)，宫颈裂伤观察组0例、对照组9例，差异有统计学意义(P<0.05).
3 讨论
中期妊娠引产方法多种多样， 最常用的为利凡诺引产。利凡诺尔为一种消毒剂， 经腹注入羊膜腔后主要作用于胎盘，蓄积在蜕膜细胞的药物通过酶作用使细胞分解、坏死，蜕膜剥离致胎儿死亡。还能使蜕膜细胞中前列腺素合成释放增加，增加子宫肌的收缩[1]。过去认为宫颈在分娩过程中处于被动地位，即子宫收缩使宫颈被动扩大、回缩，现研究证明，宫颈在妊娠期并非静止，而是在多种因子调节下进行周期变化，包括宫颈变短、软化、消失[2]。中期妊娠时由于孕酮对子宫的抑制作用宫缩难以启动，同时胎盘及胎儿骨骼已经形成，欲使胎儿娩出需要宫颈充分扩张，而此时宫颈又不成熟，宫颈扩张的潜伏期延长，产程延长，特别是持续强烈的宫缩作用于未成熟的宫颈管，可致宫缩乏力，而宫缩乏力可致胎盘胎膜残留，另外胎儿及附属物可经未充分扩张的宫颈强行排出，造成宫颈撕裂，甚至后穹窿裂伤。由于利凡诺引起的宫缩并非自发，易发生不协调宫缩和强直性宫缩，加上中期妊娠宫颈不够成熟，导致产程延长、宫缩剧烈、宫缩痛加重。宫颈成熟是引产成功的关键[3]。但利凡诺本身无促进宫颈成熟作用，引产时间长，胎盘、胎膜残留率高为其不足。中孕时蜕膜组织多而厚，不易及时排出，如不及时清宫，可使出血时间延长，出血量增多，并增加宫内感染几率。另外，利凡诺引产后的活胎对孕妇心理来说是一个严重的不良刺激，100％的死胎尤其重要。米非司酮是一种受体水平的抗孕激素药物，可取代体内孕酮与孕酮受体结合，是一种孕酮拮抗剂[4]。米非司酮可提高宫颈组织内白细胞共同抗原，嗜中性粒细胞，弹性蛋白酶及基质金属蛋白酶1、8和9的水平，提示米非司酮可能通过调节炎症细胞渗入宫颈，分泌趋化因子，使胶原分解加强，促进宫颈成熟 。该药口服吸收效果良好，1 h后血液中米非司酮水平可达高峰，48 h后光镜下可见子宫颈组织胶原纤维降解发展为胶原溶解。此外，在宫颈组织中还可见到类似急性炎症现象。上述形态学的变化，说明米非司酮引起了与足月妊娠分娩自然生理过程相似的宫颈成熟扩张，为药物引产的成功做好宫颈准备。米非司酮作为孕酮的拮抗剂可增强子宫螺旋动脉血管的收缩而减少其血流量，引起子宫螺旋动脉对胎盘血液循环的供血不足，从而造成胎儿心肌组织缺氧性损伤，胎儿脑、肺、肝、肾组织也有类似变化，米非司酮对胎儿重要器官有毒性损害，其抗糖皮质激素的作用可减少胎儿肺表面活性物质引起肺不成熟 ，死胎率高。蜕膜组织变性、坏死，引起蜕膜与绒毛膜板的分离，使胎盘更易剥离；米非司酮有使胶原纤维肿胀，卷曲断裂，发生广泛的胶原降解、溶解作用，促进宫颈软化，易于宫颈扩张，防止宫颈裂伤。通过刺激内源性前列腺素的产生和抑制前列腺素的代谢，诱发并加强宫缩，使蜕膜及绒毛组织大片完整排出，防止胎盘胎膜残留，减少产后出血量，预防产后感染[7]。由此可见，米非司酮配伍利凡诺恰好弥补了单纯利凡诺引产的不足，二者联合应用具有良好的协同作用。
参考文献
[1] 马玉燕.中期妊娠引产的适应证及方法选择[J].中国实用妇科与产科杂志，2002，18（5）：259.
[2] 黄紫蓉，杜明昆.米非司酮配伍前列腺素中期引产问题[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16(10)：587.
[3] 莫培霞.米非司酮联合依沙吖啶终止中期妊娠105例临床观察[J].中国实用妇科与产科杂志，2004，20(9)：568.
[4] 经小萍，翁梨驹.米非司酮配伍前列腺素终止早孕剂量的探讨[J].中华妇产科杂志，1995，30：38.
【关键词】 米非司酮；利凡诺；中期妊娠 引产
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2009.1至2010.12在本站自愿要求终止妊娠的孕妇200例，年龄18岁～42岁，妊娠16孕周～28孕周，常规体格检查B超检查证实为宫内妊娠，血、尿常规，凝血功能及肝肾功能等辅助检查排除引产禁忌症，随机分为观察组100例，对照组100例，两组年龄、孕周、辅助检查差异均无显著性(P>0.05)。
1.2 方法 观察组：经腹壁羊膜腔内注入利凡诺100 mg，同时口服米非司酮150 mg，服药前后2 h禁食，对照组经腹羊膜腔内注入利凡诺100 mg，不做其他处理。记录从羊膜腔内注入利凡诺到宫缩发动时间,从羊膜腔内注入利凡诺到胎儿及附属物排出的时间、引产后2 h内阴道出血量、胎盘胎膜残留率、软产道损伤率、引产成功情况等。
1.3 统计学处理 采用χ2检验和t检验。
2结果
2.1 一般情况 对照组用药后无明显不良反应，无严重并发症发生，观察组服药后有轻度恶心及头晕等不适。
2.2 引产效果 用药后宫缩发动时间，观察组宫缩发动(15.36±3.43)h,对照组(29.34±9.27)h.观察组从羊膜腔内注入利凡诺到胎儿附属物排出的时间平均(31.45±7.35)h，对照组平均(49.81±8.32)h，差异有统计学意义(P<0.01)。观察组未出现宫缩乏力，对照组出现宫缩乏力4例，3例静点催产素加强宫缩后引产成功.观察组100例全部引产成功，成功率100%，对照组100例中2例用药72 h后未出现规律子宫收缩，引产失败，成功率97.92%,于72 h后行第2次注药引产成功.
2.3 引产并发症 观察组100例发生胎盘残留21例，胎盘残留率21.00%，对照组96例发生胎盘残留58例，胎盘残留率60.41%，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组产时出血量(85.50±15.85)ml，对照组产时出血量(130.25±20.93)ml，差异有统计学意义(P<0.05)，宫颈裂伤观察组0例、对照组9例，差异有统计学意义(P<0.05).
3 讨论
中期妊娠引产方法多种多样， 最常用的为利凡诺引产。利凡诺尔为一种消毒剂， 经腹注入羊膜腔后主要作用于胎盘，蓄积在蜕膜细胞的药物通过酶作用使细胞分解、坏死，蜕膜剥离致胎儿死亡。还能使蜕膜细胞中前列腺素合成释放增加，增加子宫肌的收缩[1]。过去认为宫颈在分娩过程中处于被动地位，即子宫收缩使宫颈被动扩大、回缩，现研究证明，宫颈在妊娠期并非静止，而是在多种因子调节下进行周期变化，包括宫颈变短、软化、消失[2]。中期妊娠时由于孕酮对子宫的抑制作用宫缩难以启动，同时胎盘及胎儿骨骼已经形成，欲使胎儿娩出需要宫颈充分扩张，而此时宫颈又不成熟，宫颈扩张的潜伏期延长，产程延长，特别是持续强烈的宫缩作用于未成熟的宫颈管，可致宫缩乏力，而宫缩乏力可致胎盘胎膜残留，另外胎儿及附属物可经未充分扩张的宫颈强行排出，造成宫颈撕裂，甚至后穹窿裂伤。由于利凡诺引起的宫缩并非自发，易发生不协调宫缩和强直性宫缩，加上中期妊娠宫颈不够成熟，导致产程延长、宫缩剧烈、宫缩痛加重。宫颈成熟是引产成功的关键[3]。但利凡诺本身无促进宫颈成熟作用，引产时间长，胎盘、胎膜残留率高为其不足。中孕时蜕膜组织多而厚，不易及时排出，如不及时清宫，可使出血时间延长，出血量增多，并增加宫内感染几率。另外，利凡诺引产后的活胎对孕妇心理来说是一个严重的不良刺激，100％的死胎尤其重要。米非司酮是一种受体水平的抗孕激素药物，可取代体内孕酮与孕酮受体结合，是一种孕酮拮抗剂[4]。米非司酮可提高宫颈组织内白细胞共同抗原，嗜中性粒细胞，弹性蛋白酶及基质金属蛋白酶1、8和9的水平，提示米非司酮可能通过调节炎症细胞渗入宫颈，分泌趋化因子，使胶原分解加强，促进宫颈成熟 。该药口服吸收效果良好，1 h后血液中米非司酮水平可达高峰，48 h后光镜下可见子宫颈组织胶原纤维降解发展为胶原溶解。此外，在宫颈组织中还可见到类似急性炎症现象。上述形态学的变化，说明米非司酮引起了与足月妊娠分娩自然生理过程相似的宫颈成熟扩张，为药物引产的成功做好宫颈准备。米非司酮作为孕酮的拮抗剂可增强子宫螺旋动脉血管的收缩而减少其血流量，引起子宫螺旋动脉对胎盘血液循环的供血不足，从而造成胎儿心肌组织缺氧性损伤，胎儿脑、肺、肝、肾组织也有类似变化，米非司酮对胎儿重要器官有毒性损害，其抗糖皮质激素的作用可减少胎儿肺表面活性物质引起肺不成熟 ，死胎率高。蜕膜组织变性、坏死，引起蜕膜与绒毛膜板的分离，使胎盘更易剥离；米非司酮有使胶原纤维肿胀，卷曲断裂，发生广泛的胶原降解、溶解作用，促进宫颈软化，易于宫颈扩张，防止宫颈裂伤。通过刺激内源性前列腺素的产生和抑制前列腺素的代谢，诱发并加强宫缩，使蜕膜及绒毛组织大片完整排出，防止胎盘胎膜残留，减少产后出血量，预防产后感染[7]。由此可见，米非司酮配伍利凡诺恰好弥补了单纯利凡诺引产的不足，二者联合应用具有良好的协同作用。
参考文献
[1] 马玉燕.中期妊娠引产的适应证及方法选择[J].中国实用妇科与产科杂志，2002，18（5）：259.
[2] 黄紫蓉，杜明昆.米非司酮配伍前列腺素中期引产问题[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16(10)：587.
[3] 莫培霞.米非司酮联合依沙吖啶终止中期妊娠105例临床观察[J].中国实用妇科与产科杂志，2004，20(9)：568.
[4] 经小萍，翁梨驹.米非司酮配伍前列腺素终止早孕剂量的探讨[J].中华妇产科杂志，1995，30：38.