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[摘要]目的:探讨外伤性前房积血的治疗方法。方法：对我院2009-01/2012-01收治的48例患者的临床资料进行回顾性分析。结果：48例前房积血患者,经药物保守治疗完全吸收46例，占97.92%,2例行前房注吸术，1例发生了再出血继发了青光眼，1例继发角膜血染。无再出血及轻度眼压增高者,视力恢复较好，有再出血及继发青光眼及角膜血染者预后较差。结论：外伤早期积极恰当的保守治疗, 正确把握手术时机,选择好恰当的手术方法，可获得满意的治疗效果。
关键词：眼外伤 前房积血 治疗
中图分类号：R77 文献标识码:A 文章编号：1004-7484(2012)08-0030-02
前房积血在眼外伤病例中极为常见, 是眼科临床常见病。多数可完全吸收,不影响视功能，少数积血量大或继发再出血者,可引起继发性青光眼、角膜血染等严重并发症,损害视力。因此急时有效的治疗对于外伤性前房积血的预后尤为关键。现将我院收治的48例外伤性前房积血患者的治疗结果分析如下。
1. 对象与方法
1.1 一般资料
48例均为单眼伤。其中男39例,女9例;右眼伤28例,左眼伤20例;年龄最小5岁,最大75岁。就诊时间受伤后30min～3d。入院时因患者不合作未查视力者3例,最低视力为光感,最高视力为0.5。致伤原因：:以拳击伤为最多,其次是球类及球拍击伤、石块、木棍击伤、碰撞伤、手指戳伤、车祸伤、鞭炮炸伤等。
1.2 分级及分类
根据Oksala分类法[1]：1级前房积血量少于前房的1/3者28例（58.33%）；2级前房积血量占前房的1/3~1/2者17例（35.42%）； 3级积血量超过前房的1/2者3例（6.25%）。原发性前房积血41例,占 85.42%;继发性前房积血7例,占 14.58%。
1.3 方法
所有患者均住院治疗, 双眼包扎半卧位休息；积血早期用止血药物、20%甘露醇、局部使用糖皮质激素类眼药点眼，以及口服维生素B1及维生素C，未用缩瞳剂或散瞳剂。停止出血3d,积血呈暗红色,则改为促进血液吸收药物。眼压持续增高或有角膜内皮血染迹象者,做前房穿刺,使用前房注吸术,取出凝血块。
2 结果
48例患者中非手术治疗46例,药物联合手术治疗2例。I级积血经过保守治疗,效果良好。II级积血无再出血及轻度眼压增高者,治疗效果也较好。III级积血,尤其是发生再出血及继发性青光眼等并发症者,治疗效果较差。积血吸收时间：Ⅰ级前房积血吸收时间9小时~3 d ；Ⅱ级积血吸收时间4~9 d；Ⅲ级积血吸收时间11~14d。本组最严重的并发症为再出血继发性青光眼以及角膜血染。
3 讨 论
外伤性前房积血分为原发性和继发性, 原发性积血是由于眼球受外来钝力直接作用,使睫状体及虹膜或括约肌等发生撕裂,或伤及虹膜大动脉、睫状体和上巩膜静脉丛之间的静脉血管引起的出血,而出血的多少与血管破口大小及冲击力强弱及方向也有很大关系。继发性前房积血多发生在伤后2~5d,可能是由于纤维蛋白溶解酶的作用,使血管断端所存在的纤维蛋白和血凝块溶解所致。因此在伤后1周内应密切观察伤眼的变化,除强调除药物治疗外应用镇静剂、双眼绷带包扎外、严格的卧床休息甚至限制活动是非常必要的[2]。
少量积血有时不经任何处理也可吸收，治疗的关键是止血和促进积血吸收,预防再出血和继发病变。治疗早期我们让患者取45°半卧位并包扎双眼，待停止出血2d后适当下床活动,不再包眼。适当使用镇静剂,消除患者的恐惧、焦虑心理，防止便秘和剧烈咳嗽,并避免对眼球施加压力,以防止继续出血和再出血。早期使用止血药物，是预防再次出血的重要措施。选择使用阻止纤维蛋白的溶解,减少毛细血管通透性的药物。但不主张用促进血小板凝聚,血块形成的药物,否则不利于积血的吸收。
散瞳与缩瞳一直存在着很大的争议,所以我们既不散瞳也不缩瞳。有报道[3]述缩瞳或散瞳发生再出血的比例均高于不缩瞳和不散瞳的比例,可能是由于受伤后,通过机体修复或药物治疗,眼内相对处于稳定状态,而缩瞳或散瞳均可能破坏其稳定性,造成再积血。虹膜睫状体炎一般都在伤后4d开始出现,此时散瞳致再出血的可能性也较少。
早期应用甘露醇能缓解症状,减轻疼痛。眼压降低，加速房水循环,减轻虹膜、小梁网等眼内局部组织水肿,降低血管张力,增强组织新陈代谢,有利于积血与反应性炎性渗出物的吸收。静脉滴注甘露醇还能降低眶压,眶压的下降更有利于积血的吸收。随眼压的下降,积血迅速吸收,可减少角膜血染和视神经损害的危害[4]。局部适量使用糖皮质激素类眼药点眼，有效地降低前房再积血的发生率,减轻虹膜睫状体炎性反应,促进积血吸收，减轻小梁网的水肿。对伴有视网膜震荡的患者可全身短期使用皮质类固醇。
对于保守处理效果不佳的患者应严格掌握手术指征进行手术治疗。手术方式要根据每个患者的具体情况加以选择。我们选择两例的手术时机是,药物治疗48h眼压仍>40mmHg，行前房冲洗术获得了良好的治疗效果。故Ⅲ级以上的前房积血,用降眼压药物难以使眼内压得到良好的控制,早期手术治疗是降低眼压行之有效的治疗手段。术后加强对术眼的保护,预防再出血。
外伤性前房积血的预后取决于外伤程度、积血多少及有无继发性出血和并发症的严重程度。本组病例中继发性青光眼以及角膜血染的病例,在前房积血吸收后,均不同程度地影响视力,而无并发症的病例, 视力均较好恢复。所以,早期积极恰当处理, 并积极预防并发症的发生,视力才能较好恢复。平时应广泛开展安全教育,提高防范意识,加强生产生活防护措施。
参考文献
[1]惠延年．眼科学[M]．第5版,北京∶人民卫生出版社，2002，199．
[2]葛坚．眼科学[M]．北京:人民卫生出版社,2008，200～208．
[3]张轶峰，郝义，朱建勋． 外伤性前房积血158例临床分析[J]． 国际眼科杂志，2010, 10(5) ：1013～1014．
[4]杨丽珠．甘露醇在临床眼科的应用[J]．海峡药学，2006，18(4)：167～168．
关键词：眼外伤 前房积血 治疗
中图分类号：R77 文献标识码:A 文章编号：1004-7484(2012)08-0030-02
前房积血在眼外伤病例中极为常见, 是眼科临床常见病。多数可完全吸收,不影响视功能，少数积血量大或继发再出血者,可引起继发性青光眼、角膜血染等严重并发症,损害视力。因此急时有效的治疗对于外伤性前房积血的预后尤为关键。现将我院收治的48例外伤性前房积血患者的治疗结果分析如下。
1. 对象与方法
1.1 一般资料
48例均为单眼伤。其中男39例,女9例;右眼伤28例,左眼伤20例;年龄最小5岁,最大75岁。就诊时间受伤后30min～3d。入院时因患者不合作未查视力者3例,最低视力为光感,最高视力为0.5。致伤原因：:以拳击伤为最多,其次是球类及球拍击伤、石块、木棍击伤、碰撞伤、手指戳伤、车祸伤、鞭炮炸伤等。
1.2 分级及分类
根据Oksala分类法[1]：1级前房积血量少于前房的1/3者28例（58.33%）；2级前房积血量占前房的1/3~1/2者17例（35.42%）； 3级积血量超过前房的1/2者3例（6.25%）。原发性前房积血41例,占 85.42%;继发性前房积血7例,占 14.58%。
1.3 方法
所有患者均住院治疗, 双眼包扎半卧位休息；积血早期用止血药物、20%甘露醇、局部使用糖皮质激素类眼药点眼，以及口服维生素B1及维生素C，未用缩瞳剂或散瞳剂。停止出血3d,积血呈暗红色,则改为促进血液吸收药物。眼压持续增高或有角膜内皮血染迹象者,做前房穿刺,使用前房注吸术,取出凝血块。
2 结果
48例患者中非手术治疗46例,药物联合手术治疗2例。I级积血经过保守治疗,效果良好。II级积血无再出血及轻度眼压增高者,治疗效果也较好。III级积血,尤其是发生再出血及继发性青光眼等并发症者,治疗效果较差。积血吸收时间：Ⅰ级前房积血吸收时间9小时~3 d ；Ⅱ级积血吸收时间4~9 d；Ⅲ级积血吸收时间11~14d。本组最严重的并发症为再出血继发性青光眼以及角膜血染。
3 讨 论
外伤性前房积血分为原发性和继发性, 原发性积血是由于眼球受外来钝力直接作用,使睫状体及虹膜或括约肌等发生撕裂,或伤及虹膜大动脉、睫状体和上巩膜静脉丛之间的静脉血管引起的出血,而出血的多少与血管破口大小及冲击力强弱及方向也有很大关系。继发性前房积血多发生在伤后2~5d,可能是由于纤维蛋白溶解酶的作用,使血管断端所存在的纤维蛋白和血凝块溶解所致。因此在伤后1周内应密切观察伤眼的变化,除强调除药物治疗外应用镇静剂、双眼绷带包扎外、严格的卧床休息甚至限制活动是非常必要的[2]。
少量积血有时不经任何处理也可吸收，治疗的关键是止血和促进积血吸收,预防再出血和继发病变。治疗早期我们让患者取45°半卧位并包扎双眼，待停止出血2d后适当下床活动,不再包眼。适当使用镇静剂,消除患者的恐惧、焦虑心理，防止便秘和剧烈咳嗽,并避免对眼球施加压力,以防止继续出血和再出血。早期使用止血药物，是预防再次出血的重要措施。选择使用阻止纤维蛋白的溶解,减少毛细血管通透性的药物。但不主张用促进血小板凝聚,血块形成的药物,否则不利于积血的吸收。
散瞳与缩瞳一直存在着很大的争议,所以我们既不散瞳也不缩瞳。有报道[3]述缩瞳或散瞳发生再出血的比例均高于不缩瞳和不散瞳的比例,可能是由于受伤后,通过机体修复或药物治疗,眼内相对处于稳定状态,而缩瞳或散瞳均可能破坏其稳定性,造成再积血。虹膜睫状体炎一般都在伤后4d开始出现,此时散瞳致再出血的可能性也较少。
早期应用甘露醇能缓解症状,减轻疼痛。眼压降低，加速房水循环,减轻虹膜、小梁网等眼内局部组织水肿,降低血管张力,增强组织新陈代谢,有利于积血与反应性炎性渗出物的吸收。静脉滴注甘露醇还能降低眶压,眶压的下降更有利于积血的吸收。随眼压的下降,积血迅速吸收,可减少角膜血染和视神经损害的危害[4]。局部适量使用糖皮质激素类眼药点眼，有效地降低前房再积血的发生率,减轻虹膜睫状体炎性反应,促进积血吸收，减轻小梁网的水肿。对伴有视网膜震荡的患者可全身短期使用皮质类固醇。
对于保守处理效果不佳的患者应严格掌握手术指征进行手术治疗。手术方式要根据每个患者的具体情况加以选择。我们选择两例的手术时机是,药物治疗48h眼压仍>40mmHg，行前房冲洗术获得了良好的治疗效果。故Ⅲ级以上的前房积血,用降眼压药物难以使眼内压得到良好的控制,早期手术治疗是降低眼压行之有效的治疗手段。术后加强对术眼的保护,预防再出血。
外伤性前房积血的预后取决于外伤程度、积血多少及有无继发性出血和并发症的严重程度。本组病例中继发性青光眼以及角膜血染的病例,在前房积血吸收后,均不同程度地影响视力,而无并发症的病例, 视力均较好恢复。所以,早期积极恰当处理, 并积极预防并发症的发生,视力才能较好恢复。平时应广泛开展安全教育,提高防范意识,加强生产生活防护措施。
参考文献
[1]惠延年．眼科学[M]．第5版,北京∶人民卫生出版社，2002，199．
[2]葛坚．眼科学[M]．北京:人民卫生出版社,2008，200～208．
[3]张轶峰，郝义，朱建勋． 外伤性前房积血158例临床分析[J]． 国际眼科杂志，2010, 10(5) ：1013～1014．
[4]杨丽珠．甘露醇在临床眼科的应用[J]．海峡药学，2006，18(4)：167～168．