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【摘要】目的 开腹胆囊切除术致胆总管损伤体会。方法 回顾分析我院2001年1月至2011年3月间行胆囊切除术1928例的临床资料。结果 6例术后随防两年恢复满意，2例偶有胆管炎发作。结论 胆囊切除术致BDI原因不外乎技术，病理及解剖因素。
【关键词】胆囊切除数术 ；胆管损伤；胆管炎；修复
开腹胆囊切除术是各级医院开展的一种传统手术，但是其依然存在着一个非常严重的问题即：胆管损伤（BDI）。胆管损伤是胆囊切除术中一种非常危险的并发症。一旦发生了胆管损伤，其修复其来将相当困难，稍有不当将会导致严重的后果，甚至危及患者生命。现在对我院过去十年来胆囊切除术所致使的八例胆管损伤患者进行回顾分析。
1临床资料
1.1一般资料：2001年1月至2011年3月间我院进行胆囊切除术一共1928例。发生BDI共8例，其中男5例，女3例,年龄在35到68岁之间。
1.2胆管损伤类型：胆总管或肝总管横断5例，胆总管结扎2例，右肝管发生损伤者1例。
1.3我院对损伤进行的处理措施：①在手术过程中发生的5例当中肝总管和胆总管横断者4例，其都是在手术过程中发现，对其中三例的行胆总管断端进行游离后加以对端吻合，在进行T管引流处理。对其中一例采取行胆总管空肠Roux-Y吻合术。术中发现的五例中的另一位胆总管结扎损伤者，对其结扎线进行及时的折除，其胆总管没有发生缺血或者坏死现象，对其无作其他处理。②术后发现3例，2例胆总管部分损伤，术后一天发现，采用可以吸收的专用线对其裂口进行缝合，并且在其胆总管其他位置另外进行切口以便进行T管支撑。其中另一例的右肝管发生损伤，在手术2天后才发现，此患者发现时，其损伤裂口比较小小，并且局部伤口发生较严重的水肿，我院对采用可吸收的专用线将其行胆管壁及其周围疏松组织进行结扎缝合，并在胆总管其他部位进行切口以便支撑T管引流术。
1.4结果：对6患者在手术后进行随防，其两例恢复并感觉满意，2例偶有胆管炎发作。
2讨论
在进行胆囊切除术时发生胆管损伤（BDI），其无外乎三类因素：解剖、病理和技术。第一，胆囊管在解剖的过程中发生变异，如：胆囊管的汇入部位发生异常，其过程或者过短，或者跟肝总管相并，从而导致手术时的误判。第二，Calot三角在解剖时不够不清晰，从而发生急性胆囊炎，促使Calot和肝十二指肠韧带的发生充血水肿，或者发生萎缩性胆囊炎，促使Calot三角发生粘连或者癍痕化。第三，在手术过程中发生出血，从而使得术者的视野不够清楚，以致他们进行盲目的进行缝扎或者钳夹，最终造成止血而胆管损伤。第四，胆囊管在手术进行牵拉时有点过度，从而使医生将小胆总管误看成为胆囊管而进行结扎，以致切断。
其实，发生医源性的胆管损伤概率一般为0.3%。1至于如何避免手术中发生医源性的胆管损伤。以下介绍几个建议：第一，在胆囊发生肿胀时，首先应该对胆囊进行穿刺以压缩胆囊。接着将胆囊颈近端浆膜层进行弧形剪开，从而将肝十二指肠韧带浆膜层推开，以至于使胆囊三角暴露，便于医生对胆总管、肝总管、胆囊管进行清晰的观察，然后对胆总管进行结扎使其暂时不要发生离断，最后通过顺逆结合法对胆囊进行切除。第二，如果胆囊三角区发生肿胀非常严重，肝外胆管和胆囊管发生粘连时，医生应该果断的将大部份胆囊进行切除或者进行造口术处理，在其术后视情况而再进行切除术。第三，如果Calot三角区发生出血，医生应该首先通过利用纱布将破创面进行压盖，同时通过纹氏孔利用干净的手指将其引入肝血管，在此时，请切忌进行盲目的钳夹。
同时，关于诊断胆囊切除所导致的BDI。本文也给出一定的建议。在临床时和手术过程中可以对其进行及时的诊断，而在术后患者应该对其进行早、后期诊断。（1）临床、术中及时诊断。如果患者在手术时发生胆汁渗出，或者纱布黄染，这表明其发生了胆管损伤，这也是BDI术中诊断的最好依据。同时，在手术过程中发生了以下几种情况，也可对其进行明确的诊断。第一，在胆囊切除时仔细检查胆囊管端口是否发生双管腔。第二，在术中是否发生了盲目缝合或者钳夹。第三，在手术过程中是否发现有肝总管和胆总管的中断。（2）早期诊断。在手术之后早期，患者如果发生了如下情况，应该认真诊断其是否为BDI。第一，术后患者恢复不满意，疼痛症状剧烈。第二，术后有胆汁样液体引出。（3）后期诊断。如果患者后期发生了如下现象，可考虑对其进行BDI诊断：第一，术后反复发作胆管炎；第二，术后出现胆汁性肝硬化。
总之，我们认为要有强烈的责任心，扎实的外科基本功，把握伤胆不伤管的胆道手术手原则，以致能有效地防治医源性胆管损伤。
参考文献
［1］黎介寿，吴孟超，黄志强手术学全集，普通外科卷[M]。北京人民军医出版社。1996：680-681。
［2］吴在德，外科学[M]5版北京：人民卫生出版社。2002，625。
［3］吴宁，戴修朝，李玉虹等，开腹胆囊切除术中误扎胆管的防治。[J]中国普通外科学杂志。2004，13（2）：146-147。握伤胆不伤管的胆道手术手原则，才能有效地预防医源性胆管损伤
【关键词】胆囊切除数术 ；胆管损伤；胆管炎；修复
开腹胆囊切除术是各级医院开展的一种传统手术，但是其依然存在着一个非常严重的问题即：胆管损伤（BDI）。胆管损伤是胆囊切除术中一种非常危险的并发症。一旦发生了胆管损伤，其修复其来将相当困难，稍有不当将会导致严重的后果，甚至危及患者生命。现在对我院过去十年来胆囊切除术所致使的八例胆管损伤患者进行回顾分析。
1临床资料
1.1一般资料：2001年1月至2011年3月间我院进行胆囊切除术一共1928例。发生BDI共8例，其中男5例，女3例,年龄在35到68岁之间。
1.2胆管损伤类型：胆总管或肝总管横断5例，胆总管结扎2例，右肝管发生损伤者1例。
1.3我院对损伤进行的处理措施：①在手术过程中发生的5例当中肝总管和胆总管横断者4例，其都是在手术过程中发现，对其中三例的行胆总管断端进行游离后加以对端吻合，在进行T管引流处理。对其中一例采取行胆总管空肠Roux-Y吻合术。术中发现的五例中的另一位胆总管结扎损伤者，对其结扎线进行及时的折除，其胆总管没有发生缺血或者坏死现象，对其无作其他处理。②术后发现3例，2例胆总管部分损伤，术后一天发现，采用可以吸收的专用线对其裂口进行缝合，并且在其胆总管其他位置另外进行切口以便进行T管支撑。其中另一例的右肝管发生损伤，在手术2天后才发现，此患者发现时，其损伤裂口比较小小，并且局部伤口发生较严重的水肿，我院对采用可吸收的专用线将其行胆管壁及其周围疏松组织进行结扎缝合，并在胆总管其他部位进行切口以便支撑T管引流术。
1.4结果：对6患者在手术后进行随防，其两例恢复并感觉满意，2例偶有胆管炎发作。
2讨论
在进行胆囊切除术时发生胆管损伤（BDI），其无外乎三类因素：解剖、病理和技术。第一，胆囊管在解剖的过程中发生变异，如：胆囊管的汇入部位发生异常，其过程或者过短，或者跟肝总管相并，从而导致手术时的误判。第二，Calot三角在解剖时不够不清晰，从而发生急性胆囊炎，促使Calot和肝十二指肠韧带的发生充血水肿，或者发生萎缩性胆囊炎，促使Calot三角发生粘连或者癍痕化。第三，在手术过程中发生出血，从而使得术者的视野不够清楚，以致他们进行盲目的进行缝扎或者钳夹，最终造成止血而胆管损伤。第四，胆囊管在手术进行牵拉时有点过度，从而使医生将小胆总管误看成为胆囊管而进行结扎，以致切断。
其实，发生医源性的胆管损伤概率一般为0.3%。1至于如何避免手术中发生医源性的胆管损伤。以下介绍几个建议：第一，在胆囊发生肿胀时，首先应该对胆囊进行穿刺以压缩胆囊。接着将胆囊颈近端浆膜层进行弧形剪开，从而将肝十二指肠韧带浆膜层推开，以至于使胆囊三角暴露，便于医生对胆总管、肝总管、胆囊管进行清晰的观察，然后对胆总管进行结扎使其暂时不要发生离断，最后通过顺逆结合法对胆囊进行切除。第二，如果胆囊三角区发生肿胀非常严重，肝外胆管和胆囊管发生粘连时，医生应该果断的将大部份胆囊进行切除或者进行造口术处理，在其术后视情况而再进行切除术。第三，如果Calot三角区发生出血，医生应该首先通过利用纱布将破创面进行压盖，同时通过纹氏孔利用干净的手指将其引入肝血管，在此时，请切忌进行盲目的钳夹。
同时，关于诊断胆囊切除所导致的BDI。本文也给出一定的建议。在临床时和手术过程中可以对其进行及时的诊断，而在术后患者应该对其进行早、后期诊断。（1）临床、术中及时诊断。如果患者在手术时发生胆汁渗出，或者纱布黄染，这表明其发生了胆管损伤，这也是BDI术中诊断的最好依据。同时，在手术过程中发生了以下几种情况，也可对其进行明确的诊断。第一，在胆囊切除时仔细检查胆囊管端口是否发生双管腔。第二，在术中是否发生了盲目缝合或者钳夹。第三，在手术过程中是否发现有肝总管和胆总管的中断。（2）早期诊断。在手术之后早期，患者如果发生了如下情况，应该认真诊断其是否为BDI。第一，术后患者恢复不满意，疼痛症状剧烈。第二，术后有胆汁样液体引出。（3）后期诊断。如果患者后期发生了如下现象，可考虑对其进行BDI诊断：第一，术后反复发作胆管炎；第二，术后出现胆汁性肝硬化。
总之，我们认为要有强烈的责任心，扎实的外科基本功，把握伤胆不伤管的胆道手术手原则，以致能有效地防治医源性胆管损伤。
参考文献
［1］黎介寿，吴孟超，黄志强手术学全集，普通外科卷[M]。北京人民军医出版社。1996：680-681。
［2］吴在德，外科学[M]5版北京：人民卫生出版社。2002，625。
［3］吴宁，戴修朝，李玉虹等，开腹胆囊切除术中误扎胆管的防治。[J]中国普通外科学杂志。2004，13（2）：146-147。握伤胆不伤管的胆道手术手原则，才能有效地预防医源性胆管损伤