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摘要：通过对多例患者舟骨外伤常规外展位拍片及CT的薄层三螺旋体层检查还有MRI检查，提高了舟骨骨折的正确诊断，减少了误诊的发生，结论是舟骨外伤在患者在常规检查不能明确时就要做其他的检查，以便提高舟骨骨折的正确诊断。
关键词：手舟骨 骨折漏診 治疗探讨
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.178
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0131-02
手舟骨为腕部之不规则骨，常因意外跌倒或受间接暴力冲撞而形成骨折，为临床常见外伤，也是部队军事训练中的常见训练伤之一。在常规X线检查中由于摆位不当，很容易造成漏诊，从而错过最佳治疗时机。同时由于舟骨所处位置组织结构复杂，不易于固定，血液循环不佳，愈合缓慢，容易继发缺血坏死，将会造成残疾给患者带来终身痛苦和遗憾。下面针对手舟骨骨折的诊断及治疗探讨如下。
1 临床资料
1.1 一般情况。患者1例，男，22岁，400m障碍训练中跌倒致腕部外伤前来就诊，临床表现：腕关节肿胀、活动受限，于我院行X线正侧位摄片检查。示骨质未见异常后返回。次日患者又来诊，腕部肿胀更为明显，经查鼻烟窝有明显压痛，后在透视下仔细转动观察并进行双侧对比，点片拍腕部外展位，确诊为：手舟骨骨折。
1.2 诊断方法。
1.2.1 手舟骨移动实验，手舟骨移动实验阳性是诊断手舟骨骨折特殊的检查方法，诊断意义大于X线检查。其方法为：将患肢腕关节被动尺偏，检查者一手握住患肢腕部，用拇指压迫舟骨结节，另一手握住患肢手掌使腕关节逐渐转向桡偏。此时，如舟骨正常，检查者的拇指可明显感到舟骨结节向掌侧突出，似有压迫拇指的感觉，判定为阴性；如骨折，则无上述感觉而腕部产生剧痛，判定为阳性。
1.2.2 X线投照方法。这里只介绍腕部外展位，常规X线平片检查X线平片是评价腕舟骨骨折的首选方法，而且其价格低廉。但一些研究强调，临床上有一部分舟状骨骨折初次X线检查阴性而被漏诊，其发生率达22%～43%。从常规腕关节侧位X线片上看，舟骨斜跨于腕部，整个舟骨长轴向掌侧倾斜25°左右，即舟骨结节部靠近掌侧，舟骨近段靠近背侧，从一般腕部正位片上看，舟骨短，舟骨结节与舟骨近段重叠，故舟骨骨折线显示不清。如果怀疑舟骨骨折，除常规腕关节后前位、侧位片外，还应加摄舟骨尺偏位（以纠正其生理性的倾斜，使骨的长轴与片盒平行，有助于显示舟骨小的无移位的骨折。其投照方法：正位片，腕掌面向下，平放于胶片上，然后抬高腕部23°（用23°角度板，把掌骨远端抬高）并使腕尽量向尺侧偏斜，这样就把舟骨放在水平位置上，然后进行投照，舟骨骨折线就可以显示得非常清楚，可不必再摄斜位片。舟状骨骨折的软组织征象（舟状骨脂肪线）将提高显示骨折的准确性，舟状骨脂肪线较薄，厚约1mm，呈三角形或线形，向尺侧凸起，位于桡侧副韧带和拇长展肌及拇短伸肌的肌腱之间。舟骨骨折，特别是急性骨折时水肿和血肿可压迫透X线的脂肪层使其消失或弯曲。近年来，计算机X线摄影（CR）、数字化X线摄影（DR）等系统的发展和普及，使影像清晰度增加，其舟骨隐匿性骨折的诊断也有所提高。
1.2.3 CT扫描。常规X线检查显示失败时，CT的薄层三螺旋体层检查对评价舟骨骨折是很有效的。CT不仅能对舟骨行横断扫描，而且可以直接进行冠状、矢状位扫描，还可对舟骨轴位做1mm层厚的三螺旋体层的切层扫描，使舟骨可疑的骨折线充分显示，该技术同样可以监测舟骨骨折愈合的过程及探查有无创伤后并发症，尤其是常规复查X线平片不能令人满意时，CT检查将起决定作用。特别是所谓骨折后舟骨驼背畸形（骨折近端向背侧屈曲而骨折远段屈向掌侧，造成舟骨背侧变尖形成角），可由CT充分评价。定位患者时将胳膊举至头上，腕部用绷带绑住避免活动，用层厚1mm三螺旋体层扫描或用1.5mm层厚重叠扫描以提高重建图像的质量检查，能提供较好的细节信息。
1.2.4 MRI检查。还MRI技术不仅能评价舟骨结构的完整性，而且能评价舟骨骨折后骨的血供情况。这是X线平片、CT、核素扫描等检查所不及的。当舟骨骨折和缺血性坏死后，X线平片结果不明确、CT扫描难以诊断时，MRI检查是特别有帮助的。常规用自旋回波T1加权像，通常不用其他的序列即可诊断骨折。如果T1像不能定论，可加用T2加权序列，必要时加上脂肪抑制序列。急性舟骨骨折在T1加权像上表现为舟骨远端呈低信号，在T2加权和脂肪抑制序列呈高信号。大多数病例在骨折部位可见到信号的突然改变。缺血性坏死的典型表现为骨形态不规则，在所有序列均呈低信号，Gd-DTPA增强检查能够进一步地评价急性和慢性舟骨骨折后的血管情况，主要观察静脉注射药物后血管是否存在和信号变化程度。MRI还有助于选择急性骨折中可能出现缺血性坏死、延迟愈合或骨不愈合的患者，并评价手术适应证。MRI亦可提供关于关节软骨和腕部韧带情况的信息。
1.2.5 诊断依据。①有腕部外伤史，腕背肿胀，疼痛，腕关节活动受限，鼻烟窝有明显压痛和手舟骨移动实验（+）体征；②X线检查摄正侧位及尺偏位。早期由于骨折线纤细不明显，可在2周后待断端骨质吸收，骨折线变清晰后再摄片以便确诊；③MRI检查；④握拳后，纵向叩击2、3掌骨远端引起疼痛者有诊断价值。
1.2.6 骨折移位标准。间隙大于1mm，月骨、头状骨角度大于15°或舟骨、月骨夹角大于45°可诊断为有骨折移位。
1.3 治疗方法。
1.3.1 治疗原则。手舟骨骨折治疗很繁琐，不愈合率相当高，石膏固定时间长，骨折部位血运不佳，常发生骨折合并症和后遗症。其治疗原则如下：①可疑手舟骨骨折而X线片未见骨折线者，应先按骨折进行固定，2周后摄片复查，若无骨折，不再固定，如有骨折，则应继续不间断固定，直至骨折愈合；②无移位骨折者，可用无衬垫短臂管型石膏固定前臂旋前，腕背伸30°桡偏，及拇指对掌位6～8周或更长时间；③有移位骨折或陈旧性骨折可行桡骨茎突切除，内固定或植骨术，石膏固定至愈合；④骨折不愈合或缺血性坏死，可行血管种植，或手舟骨切除，或行腕关节融合术。 1.3.2 用药原则。对非手术疗法患者，一般无需药物治疗；需手术治疗者，术后建议用抗生素。
1.3.3 疗效评价。一般情况下12～20周能痊愈，手舟骨的滋养血管自舟骨结节进入，当舟骨腰部和近段骨折时血运差，不愈的机会增加。①治愈：骨折愈合，功能完全或基本恢复；②好转：对位对线及固定良好；③未愈：骨折未愈合，或缺血坏死。
1.4 结果。本例患者经第二次检查确诊为舟骨腰部骨折，对位对线良好，石膏外固定后3个月复查示骨折愈合良好，功能基本恢复。
2 讨论
腕骨分两排，手舟骨，靠近桡侧，其状如舟，故其名，但不规则，背面狭长，粗糙不平，与桡骨形成关节。跌倒或因间接暴力受伤时，掌心着地，舟骨首当其冲，受压于桡骨与头状骨之间，形成骨折。腕舟骨骨折是腕部损伤中最常见的创伤之一，虽然它仅占全身所有骨折的2%，但它几乎占到所有腕骨骨折的50%～60%。其中，大约 70%的舟骨骨折发生在腰部，20%在近段的1/3，10%在远段的1/3（舟骨骨折好发于15～40岁好动的青年人，儿童少见。临床表现腕背部肿胀、疼痛，腕关节活动功能障碍，鼻烟窝有明显压痛。检查时让患者握拳，手部桡偏，屈曲拇指及示指，叩击其掌骨头时，舟骨有明显疼痛。由于腕舟骨存在生理性掌侧倾斜，一般腕关节正侧位X线片难以完全显示此骨，尤其腕舟骨无移位的腰部骨折极易漏诊。当怀疑腕舟骨骨折者，检查方法的选择应十分慎重，因为舟状骨骨折的合并症发生率较高，如骨延迟愈合、骨不愈合、缺血性坏死，还可伴有腕关节炎和退行性改变，在舟骨腰部骨折中30%可见到缺血性坏死据统计，初次X线检查阴性而被漏诊者达22%～43%。当怀疑腕舟骨骨折者，检查方法的选择应十分慎重，因为舟状骨骨折的合并症发生率较高，如骨延迟愈合、骨不愈合、缺血性坏死，还可伴有腕关节炎和退行性改变，在舟骨腰部骨折中30%可见到缺血性坏死[2]。由于舟骨所处位置组织结构复杂，不易于固定，加之血运不良，又无外骨膜，愈合过程中开始表现为骨折线模糊，最后骨小梁通过断端而骨性愈合，故愈合均较缓慢，容易继发缺血坏死等病理改变[2]。
本例患者因正側位检查均呈阴性而造成漏诊，后在复诊中经放射医师结合临床表现，在透视下进行双侧对比，点片加拍尺偏位才避免了再次漏诊。因此在平时接诊时应注意结合临床观察，选择经济有效的检查方法，单纯依靠腕关节常规正侧位片阴性不能排除手舟骨骨折，这是放射科医师要注意的！如遇腕关节外伤病人拍片，需亲自检查以免漏诊，SST检查后，拍常规正侧位，再加“尺偏位”，就可以最大限度地把遗漏减少到最低点。对可疑骨折一定要加以复查，以防肿胀的软组织掩盖骨折线，如果病人临床症状明显，有条件的话可以加拍健侧对照或选择MRI等灵敏度高的检查方法更为妥当。
参考文献
[1] 孟岱英，孙洪军.X线摄影技术.北京：人民卫生出版社，1994，114
[2] 吴恩惠.医学影像诊断学.北京：人民卫生出版社，2000，303-304
[3] 刘方.人体解剖学，第3版.北京：人民卫生出版社，1993
关键词：手舟骨 骨折漏診 治疗探讨
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.178
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0131-02
手舟骨为腕部之不规则骨，常因意外跌倒或受间接暴力冲撞而形成骨折，为临床常见外伤，也是部队军事训练中的常见训练伤之一。在常规X线检查中由于摆位不当，很容易造成漏诊，从而错过最佳治疗时机。同时由于舟骨所处位置组织结构复杂，不易于固定，血液循环不佳，愈合缓慢，容易继发缺血坏死，将会造成残疾给患者带来终身痛苦和遗憾。下面针对手舟骨骨折的诊断及治疗探讨如下。
1 临床资料
1.1 一般情况。患者1例，男，22岁，400m障碍训练中跌倒致腕部外伤前来就诊，临床表现：腕关节肿胀、活动受限，于我院行X线正侧位摄片检查。示骨质未见异常后返回。次日患者又来诊，腕部肿胀更为明显，经查鼻烟窝有明显压痛，后在透视下仔细转动观察并进行双侧对比，点片拍腕部外展位，确诊为：手舟骨骨折。
1.2 诊断方法。
1.2.1 手舟骨移动实验，手舟骨移动实验阳性是诊断手舟骨骨折特殊的检查方法，诊断意义大于X线检查。其方法为：将患肢腕关节被动尺偏，检查者一手握住患肢腕部，用拇指压迫舟骨结节，另一手握住患肢手掌使腕关节逐渐转向桡偏。此时，如舟骨正常，检查者的拇指可明显感到舟骨结节向掌侧突出，似有压迫拇指的感觉，判定为阴性；如骨折，则无上述感觉而腕部产生剧痛，判定为阳性。
1.2.2 X线投照方法。这里只介绍腕部外展位，常规X线平片检查X线平片是评价腕舟骨骨折的首选方法，而且其价格低廉。但一些研究强调，临床上有一部分舟状骨骨折初次X线检查阴性而被漏诊，其发生率达22%～43%。从常规腕关节侧位X线片上看，舟骨斜跨于腕部，整个舟骨长轴向掌侧倾斜25°左右，即舟骨结节部靠近掌侧，舟骨近段靠近背侧，从一般腕部正位片上看，舟骨短，舟骨结节与舟骨近段重叠，故舟骨骨折线显示不清。如果怀疑舟骨骨折，除常规腕关节后前位、侧位片外，还应加摄舟骨尺偏位（以纠正其生理性的倾斜，使骨的长轴与片盒平行，有助于显示舟骨小的无移位的骨折。其投照方法：正位片，腕掌面向下，平放于胶片上，然后抬高腕部23°（用23°角度板，把掌骨远端抬高）并使腕尽量向尺侧偏斜，这样就把舟骨放在水平位置上，然后进行投照，舟骨骨折线就可以显示得非常清楚，可不必再摄斜位片。舟状骨骨折的软组织征象（舟状骨脂肪线）将提高显示骨折的准确性，舟状骨脂肪线较薄，厚约1mm，呈三角形或线形，向尺侧凸起，位于桡侧副韧带和拇长展肌及拇短伸肌的肌腱之间。舟骨骨折，特别是急性骨折时水肿和血肿可压迫透X线的脂肪层使其消失或弯曲。近年来，计算机X线摄影（CR）、数字化X线摄影（DR）等系统的发展和普及，使影像清晰度增加，其舟骨隐匿性骨折的诊断也有所提高。
1.2.3 CT扫描。常规X线检查显示失败时，CT的薄层三螺旋体层检查对评价舟骨骨折是很有效的。CT不仅能对舟骨行横断扫描，而且可以直接进行冠状、矢状位扫描，还可对舟骨轴位做1mm层厚的三螺旋体层的切层扫描，使舟骨可疑的骨折线充分显示，该技术同样可以监测舟骨骨折愈合的过程及探查有无创伤后并发症，尤其是常规复查X线平片不能令人满意时，CT检查将起决定作用。特别是所谓骨折后舟骨驼背畸形（骨折近端向背侧屈曲而骨折远段屈向掌侧，造成舟骨背侧变尖形成角），可由CT充分评价。定位患者时将胳膊举至头上，腕部用绷带绑住避免活动，用层厚1mm三螺旋体层扫描或用1.5mm层厚重叠扫描以提高重建图像的质量检查，能提供较好的细节信息。
1.2.4 MRI检查。还MRI技术不仅能评价舟骨结构的完整性，而且能评价舟骨骨折后骨的血供情况。这是X线平片、CT、核素扫描等检查所不及的。当舟骨骨折和缺血性坏死后，X线平片结果不明确、CT扫描难以诊断时，MRI检查是特别有帮助的。常规用自旋回波T1加权像，通常不用其他的序列即可诊断骨折。如果T1像不能定论，可加用T2加权序列，必要时加上脂肪抑制序列。急性舟骨骨折在T1加权像上表现为舟骨远端呈低信号，在T2加权和脂肪抑制序列呈高信号。大多数病例在骨折部位可见到信号的突然改变。缺血性坏死的典型表现为骨形态不规则，在所有序列均呈低信号，Gd-DTPA增强检查能够进一步地评价急性和慢性舟骨骨折后的血管情况，主要观察静脉注射药物后血管是否存在和信号变化程度。MRI还有助于选择急性骨折中可能出现缺血性坏死、延迟愈合或骨不愈合的患者，并评价手术适应证。MRI亦可提供关于关节软骨和腕部韧带情况的信息。
1.2.5 诊断依据。①有腕部外伤史，腕背肿胀，疼痛，腕关节活动受限，鼻烟窝有明显压痛和手舟骨移动实验（+）体征；②X线检查摄正侧位及尺偏位。早期由于骨折线纤细不明显，可在2周后待断端骨质吸收，骨折线变清晰后再摄片以便确诊；③MRI检查；④握拳后，纵向叩击2、3掌骨远端引起疼痛者有诊断价值。
1.2.6 骨折移位标准。间隙大于1mm，月骨、头状骨角度大于15°或舟骨、月骨夹角大于45°可诊断为有骨折移位。
1.3 治疗方法。
1.3.1 治疗原则。手舟骨骨折治疗很繁琐，不愈合率相当高，石膏固定时间长，骨折部位血运不佳，常发生骨折合并症和后遗症。其治疗原则如下：①可疑手舟骨骨折而X线片未见骨折线者，应先按骨折进行固定，2周后摄片复查，若无骨折，不再固定，如有骨折，则应继续不间断固定，直至骨折愈合；②无移位骨折者，可用无衬垫短臂管型石膏固定前臂旋前，腕背伸30°桡偏，及拇指对掌位6～8周或更长时间；③有移位骨折或陈旧性骨折可行桡骨茎突切除，内固定或植骨术，石膏固定至愈合；④骨折不愈合或缺血性坏死，可行血管种植，或手舟骨切除，或行腕关节融合术。 1.3.2 用药原则。对非手术疗法患者，一般无需药物治疗；需手术治疗者，术后建议用抗生素。
1.3.3 疗效评价。一般情况下12～20周能痊愈，手舟骨的滋养血管自舟骨结节进入，当舟骨腰部和近段骨折时血运差，不愈的机会增加。①治愈：骨折愈合，功能完全或基本恢复；②好转：对位对线及固定良好；③未愈：骨折未愈合，或缺血坏死。
1.4 结果。本例患者经第二次检查确诊为舟骨腰部骨折，对位对线良好，石膏外固定后3个月复查示骨折愈合良好，功能基本恢复。
2 讨论
腕骨分两排，手舟骨，靠近桡侧，其状如舟，故其名，但不规则，背面狭长，粗糙不平，与桡骨形成关节。跌倒或因间接暴力受伤时，掌心着地，舟骨首当其冲，受压于桡骨与头状骨之间，形成骨折。腕舟骨骨折是腕部损伤中最常见的创伤之一，虽然它仅占全身所有骨折的2%，但它几乎占到所有腕骨骨折的50%～60%。其中，大约 70%的舟骨骨折发生在腰部，20%在近段的1/3，10%在远段的1/3（舟骨骨折好发于15～40岁好动的青年人，儿童少见。临床表现腕背部肿胀、疼痛，腕关节活动功能障碍，鼻烟窝有明显压痛。检查时让患者握拳，手部桡偏，屈曲拇指及示指，叩击其掌骨头时，舟骨有明显疼痛。由于腕舟骨存在生理性掌侧倾斜，一般腕关节正侧位X线片难以完全显示此骨，尤其腕舟骨无移位的腰部骨折极易漏诊。当怀疑腕舟骨骨折者，检查方法的选择应十分慎重，因为舟状骨骨折的合并症发生率较高，如骨延迟愈合、骨不愈合、缺血性坏死，还可伴有腕关节炎和退行性改变，在舟骨腰部骨折中30%可见到缺血性坏死据统计，初次X线检查阴性而被漏诊者达22%～43%。当怀疑腕舟骨骨折者，检查方法的选择应十分慎重，因为舟状骨骨折的合并症发生率较高，如骨延迟愈合、骨不愈合、缺血性坏死，还可伴有腕关节炎和退行性改变，在舟骨腰部骨折中30%可见到缺血性坏死[2]。由于舟骨所处位置组织结构复杂，不易于固定，加之血运不良，又无外骨膜，愈合过程中开始表现为骨折线模糊，最后骨小梁通过断端而骨性愈合，故愈合均较缓慢，容易继发缺血坏死等病理改变[2]。
本例患者因正側位检查均呈阴性而造成漏诊，后在复诊中经放射医师结合临床表现，在透视下进行双侧对比，点片加拍尺偏位才避免了再次漏诊。因此在平时接诊时应注意结合临床观察，选择经济有效的检查方法，单纯依靠腕关节常规正侧位片阴性不能排除手舟骨骨折，这是放射科医师要注意的！如遇腕关节外伤病人拍片，需亲自检查以免漏诊，SST检查后，拍常规正侧位，再加“尺偏位”，就可以最大限度地把遗漏减少到最低点。对可疑骨折一定要加以复查，以防肿胀的软组织掩盖骨折线，如果病人临床症状明显，有条件的话可以加拍健侧对照或选择MRI等灵敏度高的检查方法更为妥当。
参考文献
[1] 孟岱英，孙洪军.X线摄影技术.北京：人民卫生出版社，1994，114
[2] 吴恩惠.医学影像诊断学.北京：人民卫生出版社，2000，303-304
[3] 刘方.人体解剖学，第3版.北京：人民卫生出版社，1993