论文部分内容阅读
摘要：目的：探讨老年结肠癌并发肠梗阻患者的外科治疗情况。方法：选择我院48例老年结肠癌并发肠梗阻患者的临床资料做深入分析。结果：48例患者中46例做切除吻合，发生吻合口瘘2例（4.3%），急诊手术组围手术期死亡率为（4.2%），限期手术组围手术期死亡率为（2.1%）。结论：对老年结肠癌并发急性肠梗阻的处理需根据老年患者的具体情况决定手术方式，选择正确的手术时机和手术方式能获得良好的治疗效果，同时重视围手术期处理。
关键词：结肠肿瘤 肠梗阻 老年患者
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.192
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0140-02
老年急性肿瘤性结肠梗阻病起病隐匿，进展缓慢，其早期多为慢性不完全性肠梗阻，晚期可发展为完全性肠梗阻，由于结肠内含大量细菌，肠梗阻多为闭襻性梗阻。同时老年患者伴随疾病较多，大大增加了外科治疗的风险。一旦发生急性梗阻，临床处理方法正确与否直接影响老年患者的预后。我院自2008年1月～2012年12月急诊或限期手术治疗65岁以上老年患者结肠癌并发急性肠梗阻48例，取得较满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。本组患者共48例，所有患者均经手术治疗和术后病理证实。术前均行立位腹部X线检查，可见多少不等的液平面及扩张胀大的肠袢。其中男28例，女20例，年龄65～84岁，平均73.3岁，从有症状到发生梗阻时间为4d～1.9a，平均1.7a。肿瘤发生梗阻的部位：左半结肠28例，右半结肠14，横结肠6例，Dukees分期：A期0例，B期25例，C期21期，D期2例。临床表现：患者均有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等不完全或完全性肠梗阻表现。恶心、呕吐15例，休克1例，腹膜炎3例。
1.2 伴随疾病。无伴随疾病者1例，合并高血压16例，心脏病8例，糖尿病5例，贫血10例，低蛋白血症15例，肾功能不全4例，慢性通气障碍9例。同时伴随2种或2种以上疾病者13例。
1.3 围手术期处理。禁食和胃肠减压；纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡；积极给予肠外营养；积极抗感染，合理使用抗生素，选用头孢类和甲硝唑联合静脉滴注，并在麻醉诱导期使用一次，预防术中术后感染；积极治疗伴随疾病：血糖高者控制血糖，使空腹血糖<8.0mmol/L；高血压者控制血压<150/100mmHg；心脏病者积极改善心功能。
1.4 手术治疗。手术时间：除3例急性穿孔急诊手术治疗外，其余病例均经4～48h保守支持治疗。对肠梗阻不缓解或进行性加重者12例急诊手术治疗，其余患者保守治疗后限期手术治疗。手术方式：术中探查为右半结肠者14例，行一期切除吻合；横结肠6例者行一期横结肠切除吻合；左半结肠28例，其中20例行一期左半结肠切除吻合，术中均行结肠减压、灌洗。6例一期行左半结肠上段切除，近端结肠造瘘，关闭远端结肠准备二期切除，2例一般情况较差，无法切除行结肠造瘘。
2 结果
17例右半结肠癌术后无吻合口瘘等并发症发生，28例左半结肠癌中，2例发生术后吻合口瘘，经充分引流、控制感染、加强肠道营养等综合支持治疗后治愈。6例二期手术均行Hartmann手术，无吻合口瘘发生。所有患者中，切口感染5例，经加强换药处理后治愈。严重肺部感染/呼吸衰竭1例。48例患者中46例做切除吻合，发生吻合口瘘2例（4.3%），急诊手术组围手术期死亡率为（4.2%），限期手术组围手术期死亡率为（2.1%）。
3 討论
在老年结肠癌患者肠梗阻的原因中，结肠癌引起梗阻占73.8%，以左半结肠梗阻多见，占65.3%，左半结肠的管腔较右半结肠细、大便基本成型、肿瘤的生长方式为浸润型（沿肠壁浸润生长，有显著纤维组织反应，引起肠管环状狭窄）多见，所以左半结肠癌好发急性肠梗阻[1]。尤其晚期病例多见，DukesC、D期患者多见[2]。因此早期诊断，早期手术，对预后意义重大。
本研究28例左半结肠癌并发肠梗阻患者中20例行一期左半结肠切除吻合，术中均行结肠减压、灌洗。由于结肠血供大多来自末梢血管，肠壁炎症水肿时血供更差，加上左半结肠壁菲薄，因此，愈合能力差，吻合后易发生吻合口瘘。发生吻合口瘘后，患者病死率高达25%～40%，故关于对左半结肠急性肠梗阻患者采用何种术式尚有分歧，有的学者主张分期手术，有的学者主张尽早采用手术治疗。当结肠癌并发肠梗阻有下列情况出现时，应尽早手术：如腹痛转为持续性，出现腹膜炎，腹胀进行性加重，胃肠减压及灌肠后无明显气体或液体排出，保守治疗24～48h无效并出现中毒休克，完全性肠梗阻者。近年来，随着医疗技术的进步，术中肠腔灌洗术的改进，抗生素、抗肿瘤药物的发展等，目前国内多主张早期手术治疗，这既符合恶性肿瘤的治疗基本原则，也可提高患者5年生存率。一期根治性切除是最理想的手术方式。吻合口瘘是结肠癌切除肿瘤一期吻合术后最严重的并发症之一，甄茂椅等[3]一期切除86.7%（78/89），吻合口瘘的发生率3.4%（3/89）。术中肠道灌洗可较彻底清除肠内容物，且灌洗液中的抗菌药可减少结肠内厌氧菌数量，因此，术中肠道灌洗有它有利的一面。近年的一些报道表明，左侧结肠癌伴肠梗阻一期切除吻合术采用术中肠道灌洗的方法取得了较好的效果。目前也有研究对结肠吻合口愈合又有了新的认识，认为肠内容物对结肠黏膜上皮具有重要营养作用，肠腔的正常菌群为结肠黏膜上皮提供营养物，从而促进肠黏膜上皮愈合，与吻合口瘘没有直接关系，吻合口瘘的发生与是否行肠道清洁准备无确切关系，这为仅行肠腔排便减压、不做肠腔灌洗提供了新的理论依据[4]，只要肠内容物不影响手术操作，无需进行严格的肠道准备。
参考文献
[1] 黄家驷.外科学[M].北京：人民卫生出版社，1998：1220
[2] 汪建平.大肠癌伴急性肠梗阻的处理[J].中国实用外科杂志，2000，20（8）：459
[3] 甄茂椅，方胜，吴忠寅，等.老年人结肠癌并急性肠梗阻的外科处理[J].安徽医药，2011，15（7）：865-867
[4] 胡永均，施金怡.肠道灌洗法在急性梗阻性左半结肠癌一期手术患者的应用[J].中华胃肠外科杂志，2006，9（1）：22-24
关键词：结肠肿瘤 肠梗阻 老年患者
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.192
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0140-02
老年急性肿瘤性结肠梗阻病起病隐匿，进展缓慢，其早期多为慢性不完全性肠梗阻，晚期可发展为完全性肠梗阻，由于结肠内含大量细菌，肠梗阻多为闭襻性梗阻。同时老年患者伴随疾病较多，大大增加了外科治疗的风险。一旦发生急性梗阻，临床处理方法正确与否直接影响老年患者的预后。我院自2008年1月～2012年12月急诊或限期手术治疗65岁以上老年患者结肠癌并发急性肠梗阻48例，取得较满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。本组患者共48例，所有患者均经手术治疗和术后病理证实。术前均行立位腹部X线检查，可见多少不等的液平面及扩张胀大的肠袢。其中男28例，女20例，年龄65～84岁，平均73.3岁，从有症状到发生梗阻时间为4d～1.9a，平均1.7a。肿瘤发生梗阻的部位：左半结肠28例，右半结肠14，横结肠6例，Dukees分期：A期0例，B期25例，C期21期，D期2例。临床表现：患者均有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等不完全或完全性肠梗阻表现。恶心、呕吐15例，休克1例，腹膜炎3例。
1.2 伴随疾病。无伴随疾病者1例，合并高血压16例，心脏病8例，糖尿病5例，贫血10例，低蛋白血症15例，肾功能不全4例，慢性通气障碍9例。同时伴随2种或2种以上疾病者13例。
1.3 围手术期处理。禁食和胃肠减压；纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡；积极给予肠外营养；积极抗感染，合理使用抗生素，选用头孢类和甲硝唑联合静脉滴注，并在麻醉诱导期使用一次，预防术中术后感染；积极治疗伴随疾病：血糖高者控制血糖，使空腹血糖<8.0mmol/L；高血压者控制血压<150/100mmHg；心脏病者积极改善心功能。
1.4 手术治疗。手术时间：除3例急性穿孔急诊手术治疗外，其余病例均经4～48h保守支持治疗。对肠梗阻不缓解或进行性加重者12例急诊手术治疗，其余患者保守治疗后限期手术治疗。手术方式：术中探查为右半结肠者14例，行一期切除吻合；横结肠6例者行一期横结肠切除吻合；左半结肠28例，其中20例行一期左半结肠切除吻合，术中均行结肠减压、灌洗。6例一期行左半结肠上段切除，近端结肠造瘘，关闭远端结肠准备二期切除，2例一般情况较差，无法切除行结肠造瘘。
2 结果
17例右半结肠癌术后无吻合口瘘等并发症发生，28例左半结肠癌中，2例发生术后吻合口瘘，经充分引流、控制感染、加强肠道营养等综合支持治疗后治愈。6例二期手术均行Hartmann手术，无吻合口瘘发生。所有患者中，切口感染5例，经加强换药处理后治愈。严重肺部感染/呼吸衰竭1例。48例患者中46例做切除吻合，发生吻合口瘘2例（4.3%），急诊手术组围手术期死亡率为（4.2%），限期手术组围手术期死亡率为（2.1%）。
3 討论
在老年结肠癌患者肠梗阻的原因中，结肠癌引起梗阻占73.8%，以左半结肠梗阻多见，占65.3%，左半结肠的管腔较右半结肠细、大便基本成型、肿瘤的生长方式为浸润型（沿肠壁浸润生长，有显著纤维组织反应，引起肠管环状狭窄）多见，所以左半结肠癌好发急性肠梗阻[1]。尤其晚期病例多见，DukesC、D期患者多见[2]。因此早期诊断，早期手术，对预后意义重大。
本研究28例左半结肠癌并发肠梗阻患者中20例行一期左半结肠切除吻合，术中均行结肠减压、灌洗。由于结肠血供大多来自末梢血管，肠壁炎症水肿时血供更差，加上左半结肠壁菲薄，因此，愈合能力差，吻合后易发生吻合口瘘。发生吻合口瘘后，患者病死率高达25%～40%，故关于对左半结肠急性肠梗阻患者采用何种术式尚有分歧，有的学者主张分期手术，有的学者主张尽早采用手术治疗。当结肠癌并发肠梗阻有下列情况出现时，应尽早手术：如腹痛转为持续性，出现腹膜炎，腹胀进行性加重，胃肠减压及灌肠后无明显气体或液体排出，保守治疗24～48h无效并出现中毒休克，完全性肠梗阻者。近年来，随着医疗技术的进步，术中肠腔灌洗术的改进，抗生素、抗肿瘤药物的发展等，目前国内多主张早期手术治疗，这既符合恶性肿瘤的治疗基本原则，也可提高患者5年生存率。一期根治性切除是最理想的手术方式。吻合口瘘是结肠癌切除肿瘤一期吻合术后最严重的并发症之一，甄茂椅等[3]一期切除86.7%（78/89），吻合口瘘的发生率3.4%（3/89）。术中肠道灌洗可较彻底清除肠内容物，且灌洗液中的抗菌药可减少结肠内厌氧菌数量，因此，术中肠道灌洗有它有利的一面。近年的一些报道表明，左侧结肠癌伴肠梗阻一期切除吻合术采用术中肠道灌洗的方法取得了较好的效果。目前也有研究对结肠吻合口愈合又有了新的认识，认为肠内容物对结肠黏膜上皮具有重要营养作用，肠腔的正常菌群为结肠黏膜上皮提供营养物，从而促进肠黏膜上皮愈合，与吻合口瘘没有直接关系，吻合口瘘的发生与是否行肠道清洁准备无确切关系，这为仅行肠腔排便减压、不做肠腔灌洗提供了新的理论依据[4]，只要肠内容物不影响手术操作，无需进行严格的肠道准备。
参考文献
[1] 黄家驷.外科学[M].北京：人民卫生出版社，1998：1220
[2] 汪建平.大肠癌伴急性肠梗阻的处理[J].中国实用外科杂志，2000，20（8）：459
[3] 甄茂椅，方胜，吴忠寅，等.老年人结肠癌并急性肠梗阻的外科处理[J].安徽医药，2011，15（7）：865-867
[4] 胡永均，施金怡.肠道灌洗法在急性梗阻性左半结肠癌一期手术患者的应用[J].中华胃肠外科杂志，2006，9（1）：22-24