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摘 要：湘潭市人社局医保监管部门在医保工作中牢固树立以人民为中心的监管理念，创新医保监督管理方式方法，打造新时代医保监管工作新格局。
关键词：人民为中心；创新医保监管；智能监管；专家病历评审
十九大以来，以人民为中心成为新时代主导医疗体制改革的核心价值导向，湘潭市人社局医保监管部门始终秉持以人民为中心的医保监管理念，在缓解人民群众看病难、看病贵问题，提升医保监管效能道路上不断奋力前行。
一、堅持以人民为中心理念
（1）树立以人民为中心的理念
近年来，湘潭市在全民医保事业上取得了较大成就，市本级参保93万人，参保率99%，基本实现了应保尽保。协议医疗机构365家，协议零售药店466家。极大地方便了老百姓。
（2）成立独立机构更好地为人民服务
于2016年12月批准成立了医保核对中心，负责对定点医药机构履行医保服务协议情况及执行相关医保政策的监督检查。通过整合医保监管资源，优化人才结构，抽调具有丰富经验的医学、药学、护理、会计、信息的专业人员，开展医保监管工作。该中心探索新时代医保监管理念和方法、树立民众有心声，我们有回应，群众有期盼，我们敢作为，有针对性地开展和改进医保监督管理工作。
（3）人民是否满意作为工作的判定标准
坚持以人民群众是否满意作为重要的一个衡量标准。一年来，在接待、处理参保群众投诉医药机构过程中，认真核实处理每一份病历资料。针对参保群众反映的问题，认真核查，拒付不合理医疗费用13万元，挽回参保者损失3万余元，对1名举报属实者进行现金奖励，投诉人满意率100%，赢得参保群众良好口碑。
二、树立新时代医保监管理念
（1）制度先行，筑牢医保监管防线
根据《湖南省基本医疗保险监管管理办法》和省医保局推行的十二条监管举措，结合本地工作实践，湘潭市人社局医保监管部门推出了关于“贯彻落实省医保局2018强化医保监管年工作要点的任务分解方案”，制定了《湘潭市医疗保险违规违约行为判定标准（试行）》和《不合理医疗费用认定制度（试行）》，《湘潭市医疗保险稽核业务规范（试行）》指导医保监管实践。为防止内控风险，减少人为干扰，先后制定日常稽核、专项检查、智能审核、病历评审流程图及内控制度，逐步实现医保监管标准化。
（2）制定计划，监管工作有的放矢
湘潭市人社局医保监管部门通过制定年度工作计划，明确了本年度的监督管理重点。重点监控发生统筹基金支出的协议医药机构。
（3）宣传培训，提高违法违规防范意识
一是积极开展协议医药机构医保政策法规培训和违法违规典型案例警示教育活动，将医院存在的典型问题编写成警示短信，通过QQ和微信群进行警示教育，防止其他医疗机构“重蹈覆辙”，上半年共计发送警示短信10余条。二是印发了“七、八、九、十不准”宣传资料，并在协议医药机构进行了全方位的宣传；三是定期举办全市医疗保险监督管理业务培训和经验交流。
三、创新医保监管方法
（1）定期开展专家病历评审。湘潭市人社局医保监管部门积极打造医保病历专家评审模式。建立了由百余名专家组成的医保费用评审专家库，通过专家病历评审，保证了医保费用审核的公平公正。目前共计开展12次，评审病历1000份。医疗专家评审模式得到了医药机构普遍认可和支持。
（2）不定期开展现场稽核。为防止虚假住院、虚假治疗、冒名就医等行为的发生，医保监管部门每周开展突击现场检查。成立一年来抽查医药机构216家次，拒付不合理费用122万元。
（3）针对性开展专项检查。
2017年3月到7月，湘潭市人民政府组织，人社部门牵头，联合卫生、财政、审计等部门开展“严厉查处骗取套取城乡居民医保基金行动”，该行动检查了43家一级及以下原新农合协议医疗机构，取消4家和暂停11家协议医疗机构基本医疗保险住院业务资格，挽回160余万元原新农合基金，市人民政府通过督办函共移交了14条问题和线索给5家责任单位，全市范围内医药机构被辞退3人，行政警告1人，诫勉谈话1人，通报批评、调整岗位3人。
（4）推进实施医保智能监管
开展智能评审的“人工抽查”功能发现部分医院违规不合理诊疗和收取完全自负费用，拒付不合理费用153余万元，为每个住院病人节约63元。估计每年可节省医保基金支出800余万元，减少老百姓支出近200万元。
通过手机远程查房，基层医疗机构主动加强了住院标准的把控，医疗机构在床率一直保持在95%以上，有效遏制了挂床住院的势头。
（5）建立约谈整改机制
市人社局医保核对中心对医保费用增长过快、问题突出的协议医药机构开展约谈，现场查摆问题，并指出政策依据，一年来共计约谈10家医疗机构，得到协议医药机构的认可、支持，取得了良好的效果。
（6）及时处理投诉举报。一年来，共计收到投诉举报信息72件，共计拒付协议医药机构违规违约费用10万余元，责令退还投诉人违规违约医疗费用3万余元，及时回复、有效处理，投诉举报人满意度达到100%。
（7）进行满意度调查
2018年上半年回访参保人员共计204人次，其中医保服务满意度问卷调查180人次，回访举报投诉22人次，针对现场稽核中发现问题的回访2人次，对老百姓反映强烈的问题及时处理。
湘潭市人社局医保监管部门积极践行以人民为中心的服务宗旨，创新医保监管方式方法，维护医保基金安全合理运行，努力提升人民群众看病就医获得感、幸福感、安全感。
参考文献
[1]习近平，决胜全面建成小康社会，夺取新时代中国特色社会主义伟大胜利—在中国共产党第十九次全国代表大会上的报告[Z]北京：人民出版社，2017；10.
[2]罗细春，李代华.浅谈推进湘潭模式，健全机制，规范管理，有效提升医保监管效能——以湘潭市医保核对中心为例[j]健康前沿，2017.26：153.
[3]陈金甫.认真学习和全面贯彻十九大精神全面持续推进医保改革[j]中国医疗保险，2017，（11）：3-4.
[4]郑功成.全面理解党的十九大报告与中国特色社会保障体系建设[j]国家行政学院学报，2017，（6）：8-17.
[5]李代华.城镇职工医疗保险监督管理中存在的问题及对策——以湘潭市为例[D].湘潭：湘潭大学硕士学位论文，2016：1-36
[6]董振华.以人民为中心”的理论逻辑和政治价值[j]中共中央党校学报，2017，21（6）：27-33.
（作者单位：湖南省湘潭市人社局医保核对中心）
关键词：人民为中心；创新医保监管；智能监管；专家病历评审
十九大以来，以人民为中心成为新时代主导医疗体制改革的核心价值导向，湘潭市人社局医保监管部门始终秉持以人民为中心的医保监管理念，在缓解人民群众看病难、看病贵问题，提升医保监管效能道路上不断奋力前行。
一、堅持以人民为中心理念
（1）树立以人民为中心的理念
近年来，湘潭市在全民医保事业上取得了较大成就，市本级参保93万人，参保率99%，基本实现了应保尽保。协议医疗机构365家，协议零售药店466家。极大地方便了老百姓。
（2）成立独立机构更好地为人民服务
于2016年12月批准成立了医保核对中心，负责对定点医药机构履行医保服务协议情况及执行相关医保政策的监督检查。通过整合医保监管资源，优化人才结构，抽调具有丰富经验的医学、药学、护理、会计、信息的专业人员，开展医保监管工作。该中心探索新时代医保监管理念和方法、树立民众有心声，我们有回应，群众有期盼，我们敢作为，有针对性地开展和改进医保监督管理工作。
（3）人民是否满意作为工作的判定标准
坚持以人民群众是否满意作为重要的一个衡量标准。一年来，在接待、处理参保群众投诉医药机构过程中，认真核实处理每一份病历资料。针对参保群众反映的问题，认真核查，拒付不合理医疗费用13万元，挽回参保者损失3万余元，对1名举报属实者进行现金奖励，投诉人满意率100%，赢得参保群众良好口碑。
二、树立新时代医保监管理念
（1）制度先行，筑牢医保监管防线
根据《湖南省基本医疗保险监管管理办法》和省医保局推行的十二条监管举措，结合本地工作实践，湘潭市人社局医保监管部门推出了关于“贯彻落实省医保局2018强化医保监管年工作要点的任务分解方案”，制定了《湘潭市医疗保险违规违约行为判定标准（试行）》和《不合理医疗费用认定制度（试行）》，《湘潭市医疗保险稽核业务规范（试行）》指导医保监管实践。为防止内控风险，减少人为干扰，先后制定日常稽核、专项检查、智能审核、病历评审流程图及内控制度，逐步实现医保监管标准化。
（2）制定计划，监管工作有的放矢
湘潭市人社局医保监管部门通过制定年度工作计划，明确了本年度的监督管理重点。重点监控发生统筹基金支出的协议医药机构。
（3）宣传培训，提高违法违规防范意识
一是积极开展协议医药机构医保政策法规培训和违法违规典型案例警示教育活动，将医院存在的典型问题编写成警示短信，通过QQ和微信群进行警示教育，防止其他医疗机构“重蹈覆辙”，上半年共计发送警示短信10余条。二是印发了“七、八、九、十不准”宣传资料，并在协议医药机构进行了全方位的宣传；三是定期举办全市医疗保险监督管理业务培训和经验交流。
三、创新医保监管方法
（1）定期开展专家病历评审。湘潭市人社局医保监管部门积极打造医保病历专家评审模式。建立了由百余名专家组成的医保费用评审专家库，通过专家病历评审，保证了医保费用审核的公平公正。目前共计开展12次，评审病历1000份。医疗专家评审模式得到了医药机构普遍认可和支持。
（2）不定期开展现场稽核。为防止虚假住院、虚假治疗、冒名就医等行为的发生，医保监管部门每周开展突击现场检查。成立一年来抽查医药机构216家次，拒付不合理费用122万元。
（3）针对性开展专项检查。
2017年3月到7月，湘潭市人民政府组织，人社部门牵头，联合卫生、财政、审计等部门开展“严厉查处骗取套取城乡居民医保基金行动”，该行动检查了43家一级及以下原新农合协议医疗机构，取消4家和暂停11家协议医疗机构基本医疗保险住院业务资格，挽回160余万元原新农合基金，市人民政府通过督办函共移交了14条问题和线索给5家责任单位，全市范围内医药机构被辞退3人，行政警告1人，诫勉谈话1人，通报批评、调整岗位3人。
（4）推进实施医保智能监管
开展智能评审的“人工抽查”功能发现部分医院违规不合理诊疗和收取完全自负费用，拒付不合理费用153余万元，为每个住院病人节约63元。估计每年可节省医保基金支出800余万元，减少老百姓支出近200万元。
通过手机远程查房，基层医疗机构主动加强了住院标准的把控，医疗机构在床率一直保持在95%以上，有效遏制了挂床住院的势头。
（5）建立约谈整改机制
市人社局医保核对中心对医保费用增长过快、问题突出的协议医药机构开展约谈，现场查摆问题，并指出政策依据，一年来共计约谈10家医疗机构，得到协议医药机构的认可、支持，取得了良好的效果。
（6）及时处理投诉举报。一年来，共计收到投诉举报信息72件，共计拒付协议医药机构违规违约费用10万余元，责令退还投诉人违规违约医疗费用3万余元，及时回复、有效处理，投诉举报人满意度达到100%。
（7）进行满意度调查
2018年上半年回访参保人员共计204人次，其中医保服务满意度问卷调查180人次，回访举报投诉22人次，针对现场稽核中发现问题的回访2人次，对老百姓反映强烈的问题及时处理。
湘潭市人社局医保监管部门积极践行以人民为中心的服务宗旨，创新医保监管方式方法，维护医保基金安全合理运行，努力提升人民群众看病就医获得感、幸福感、安全感。
参考文献
[1]习近平，决胜全面建成小康社会，夺取新时代中国特色社会主义伟大胜利—在中国共产党第十九次全国代表大会上的报告[Z]北京：人民出版社，2017；10.
[2]罗细春，李代华.浅谈推进湘潭模式，健全机制，规范管理，有效提升医保监管效能——以湘潭市医保核对中心为例[j]健康前沿，2017.26：153.
[3]陈金甫.认真学习和全面贯彻十九大精神全面持续推进医保改革[j]中国医疗保险，2017，（11）：3-4.
[4]郑功成.全面理解党的十九大报告与中国特色社会保障体系建设[j]国家行政学院学报，2017，（6）：8-17.
[5]李代华.城镇职工医疗保险监督管理中存在的问题及对策——以湘潭市为例[D].湘潭：湘潭大学硕士学位论文，2016：1-36
[6]董振华.以人民为中心”的理论逻辑和政治价值[j]中共中央党校学报，2017，21（6）：27-33.
（作者单位：湖南省湘潭市人社局医保核对中心）