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【摘要】目的：探讨宫、腹腔镜联合治疗输卵管性不孕的临床应用价值。方法：80例输卵管性不孕症患者术前均行子宫输卵管造影术，根据输卵管梗阻部位及程度行宫腹腔镜联合下的cook导丝插管疏通、输卵管整形伞端造口术，并同时对盆腔、宫腔内病变进行诊治。结果：本组宫腹腔镜联合手术均一次完成，未发生子宫穿孔、水中毒、肠管损伤、气体栓塞等并发症；宫腹腔镜联合手术后输卵管不同梗阻部位者妊娠率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：宫腹腔镜联合手术可作为治疗输卵管性不孕症首选方法，早诊断、早治疗可避免错过最佳育龄时间，提高妊娠率。
【关键词】宫腔镜；腹腔镜；输卵管性不孕
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）01-0464-01
随着子宫内膜异位症、宫内感染或性传播疾病等的增多，输卵管因素导致不孕的发生率有逐年增加的趋势。对于输卵管性不孕的患者既往常采取开腹手术，近年来，随着内镜技术的发展成熟，宫腔镜、腹腔镜或宫腔镜联合腹腔镜越来越多地应用于该病的治疗，在宫腔镜与腹腔镜广泛应用于临床的今天，如何选择更有效、损伤小、方法简便、对患者经济负担小、痛苦少、治愈率高的治疗方法是医务人员不断探讨的课题。本研究回顾性分析80例输卵管性不孕患者的临床资料，观察宫腹腔镜联合手术的治疗效果。
1资料与方法
1.1一般资料
选取本院行宫腹腔镜联合手术治疗输卵管性不孕患者80例，年龄22～30岁52例，>30～39岁28例；均经子宫输卵管造影术确诊为一侧或双侧输卵管梗阻或通而不畅。
1.2方法
1.2.1术前准备：术前均行血常规，尿常规，凝血功能，肝、肾功能，血电解质，血糖及心电图、X线胸片检查，采用薄层液基细胞学涂片法行宫颈细胞学检查，另行支原体培养和衣原体检测，结果均为（-），且无手术禁忌证。
1.2.2手术方法：均于月经期后3～5d，经口插管全身麻醉下行宫腹腔镜联合手术。腹腔镜手术：患者取膀胱截石位，常规消毒、铺巾，留置无菌导尿管。人工气腹形成后，常规置入腹腔镜器械，放置子宫腔管，于腹腔镜直视下行子宫输卵管亚甲蓝通畅试验。腹腔镜下确诊输卵管梗阻，并证实合并盆腔、子宫及双侧附件病变后，根据病变不同采取盆腔粘连松解术、输卵管整形伞端造口术或卵巢囊肿剥除术等。宫腔镜手术：再次消毒阴道及宫颈，暴露宫颈，常规置入宫腔镜检查器械，观察宮腔大小、形态和双侧输卵管子宫开口情况。近端梗阻者行宫腔镜下cook导丝治疗。腹腔镜下监视导丝疏通情况；宫腔镜直视一侧输卵管口，cook导丝外导管插入输卵管口，固定后向前推入内套管，推行1～2cm固定内套管并向前推进导丝；导丝疏通输卵管间质部及峡部，遇阻力可轻柔往返插入导丝数次，导丝通过梗阻部位时有突破感，然后拔出导丝，注入含亚甲蓝液的无菌注射用水20mL，腹腔镜下直视被操作一侧输卵管充盈、蓝染及伞端亚甲蓝液流出情况。宫腔镜、腹腔镜下操作结束后分别环视宫腔、腹腔无出血、渗血，结束手术。
1.2.3术后处理与随访：对术中证实输卵管通畅、输卵管亚甲蓝通液试验（+）者，术后1个月可试孕；术中疏通输卵管梗阻、但输卵管亚甲蓝通液试验（±），术后第3天再次通液预防粘连，术后1个月复行输卵管亚甲蓝通液试验，若试验（+），次月可试孕；若试验仍（±）者，需再行子宫输卵管造影术，根据造影结果给予相应治疗。
1.3统计学处理
应用SPSS17.0软件进行统计分析，组间比较采用四格表χ2检验法和fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1手术情况
本组手术均一次完成，手术过程顺利，未发生子宫穿孔、水中毒、肠管损伤、气体栓塞等并发症；手术时间40～70min，平均52.8min；术中出血量15～20mL，平均13.6 mL。
2.2随访与治疗结局
术后失访2例，78例随访2a；术后妊娠率57.69%（45/78）；总妊娠次数46次，其中足月分娩24例，早产7例，自然流产4例5次，处于妊娠期10例。输卵管近端梗阻、远端梗阻以及近、远端均梗阻患者宫腹腔镜联合手术后妊娠率比较差异无统计学意义（χ2=3.929，P=0.14）；年龄22～30岁者术后妊娠率高于年龄>30～39岁者（χ2=6.063，P=0.014）。
3讨论
对输卵管性不孕患者，手术疏通输卵管后其妊娠结局可明显改善。传统开腹输卵管整形手术创伤大，术后输卵管、腹壁瘢痕形成以及手术致盆、腹腔粘连等因素，可成为术后不孕的新原因，且开腹手术也不易发现宫腔内异常及疏通输卵管近端阻塞。腹腔镜下子宫输卵管亚甲蓝通液试验可确诊输卵管性不孕，并可定位输卵管梗阻部位、程度，同时诊治如粘连、子宫内膜异位、卵巢囊肿等盆腔内病变；但对不能发现的宫腔内病变或近端输卵管阻塞者，单纯腹腔镜下不能有效疏通。宫腔镜手术可诊治如子宫内膜息肉、宫腔粘连等宫腔内病变，但不能直视输卵管充盈及输卵管伞端亚甲蓝液流出情况，对输卵管梗阻部位、程度的判断诊断准确性低于腹腔镜下输卵管通液术，且无法治疗同时合并有盆腔内病变、输卵管远端有阻塞者。宫腹腔镜联合手术可互补不足，可利用腹腔镜手术恢复输卵管自然形态以及盆腔内脏器正常解剖结构、宫腔镜手术可恢复宫颈管及宫腔正常解剖形态，cook导丝在宫腔镜直视下疏通近端阻塞输卵管成功率高、效果好，具有手术操作时间短、创伤小，术后恢复较快，且可有效避免传统开腹手术导致的瘢痕形成等优点，术后无需长时间避孕，不增加分娩并发症及剖宫产率，是目前治疗输卵管性不孕症较理想的方法。本研究结果显示，宫腹腔镜联合手术后输卵管近端梗阻、远端梗阻及近、远端均梗阻患者妊娠率比较差异无统计学意义，说明宫、腹腔镜联合手术对输卵管不同部位梗阻术后妊娠率无明显影响。30岁以后女性生育能力逐渐下降，35岁以后女性下降更明显，且妊娠期并发症发生率较年轻者高。输卵管梗阻病史越长，其解剖学及组织学形态改变越明显，输卵管功能损伤也越严重，手术治疗效果越差，即使术后输卵管通畅，但输卵管黏膜层纤毛运动功能损伤或管腔内环境改变等均不利于精子、卵子运送，妊娠率低，发生输卵管妊娠概率增加。本研究结果显示，不同年龄组术后妊娠率差异有统计学意义，说明年龄越小者术后受孕概率越大。因此对输卵管性不孕症患者应早诊断、早治疗，以避免错过最佳育龄时间，宫腹腔镜联合手术对输卵管性不孕可达到诊治同步的目的，可作为首选治疗方法。
参考文献：
[1]龚秋琴.宫腔镜治疗双侧输卵管继发不孕302例[J].第四军医大学学报[J].2009
[2]唐雄志.宫腹腔镜联合治疗输卵管行不孕的临床分析[J].中国内镜杂志，2010
【关键词】宫腔镜；腹腔镜；输卵管性不孕
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）01-0464-01
随着子宫内膜异位症、宫内感染或性传播疾病等的增多，输卵管因素导致不孕的发生率有逐年增加的趋势。对于输卵管性不孕的患者既往常采取开腹手术，近年来，随着内镜技术的发展成熟，宫腔镜、腹腔镜或宫腔镜联合腹腔镜越来越多地应用于该病的治疗，在宫腔镜与腹腔镜广泛应用于临床的今天，如何选择更有效、损伤小、方法简便、对患者经济负担小、痛苦少、治愈率高的治疗方法是医务人员不断探讨的课题。本研究回顾性分析80例输卵管性不孕患者的临床资料，观察宫腹腔镜联合手术的治疗效果。
1资料与方法
1.1一般资料
选取本院行宫腹腔镜联合手术治疗输卵管性不孕患者80例，年龄22～30岁52例，>30～39岁28例；均经子宫输卵管造影术确诊为一侧或双侧输卵管梗阻或通而不畅。
1.2方法
1.2.1术前准备：术前均行血常规，尿常规，凝血功能，肝、肾功能，血电解质，血糖及心电图、X线胸片检查，采用薄层液基细胞学涂片法行宫颈细胞学检查，另行支原体培养和衣原体检测，结果均为（-），且无手术禁忌证。
1.2.2手术方法：均于月经期后3～5d，经口插管全身麻醉下行宫腹腔镜联合手术。腹腔镜手术：患者取膀胱截石位，常规消毒、铺巾，留置无菌导尿管。人工气腹形成后，常规置入腹腔镜器械，放置子宫腔管，于腹腔镜直视下行子宫输卵管亚甲蓝通畅试验。腹腔镜下确诊输卵管梗阻，并证实合并盆腔、子宫及双侧附件病变后，根据病变不同采取盆腔粘连松解术、输卵管整形伞端造口术或卵巢囊肿剥除术等。宫腔镜手术：再次消毒阴道及宫颈，暴露宫颈，常规置入宫腔镜检查器械，观察宮腔大小、形态和双侧输卵管子宫开口情况。近端梗阻者行宫腔镜下cook导丝治疗。腹腔镜下监视导丝疏通情况；宫腔镜直视一侧输卵管口，cook导丝外导管插入输卵管口，固定后向前推入内套管，推行1～2cm固定内套管并向前推进导丝；导丝疏通输卵管间质部及峡部，遇阻力可轻柔往返插入导丝数次，导丝通过梗阻部位时有突破感，然后拔出导丝，注入含亚甲蓝液的无菌注射用水20mL，腹腔镜下直视被操作一侧输卵管充盈、蓝染及伞端亚甲蓝液流出情况。宫腔镜、腹腔镜下操作结束后分别环视宫腔、腹腔无出血、渗血，结束手术。
1.2.3术后处理与随访：对术中证实输卵管通畅、输卵管亚甲蓝通液试验（+）者，术后1个月可试孕；术中疏通输卵管梗阻、但输卵管亚甲蓝通液试验（±），术后第3天再次通液预防粘连，术后1个月复行输卵管亚甲蓝通液试验，若试验（+），次月可试孕；若试验仍（±）者，需再行子宫输卵管造影术，根据造影结果给予相应治疗。
1.3统计学处理
应用SPSS17.0软件进行统计分析，组间比较采用四格表χ2检验法和fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1手术情况
本组手术均一次完成，手术过程顺利，未发生子宫穿孔、水中毒、肠管损伤、气体栓塞等并发症；手术时间40～70min，平均52.8min；术中出血量15～20mL，平均13.6 mL。
2.2随访与治疗结局
术后失访2例，78例随访2a；术后妊娠率57.69%（45/78）；总妊娠次数46次，其中足月分娩24例，早产7例，自然流产4例5次，处于妊娠期10例。输卵管近端梗阻、远端梗阻以及近、远端均梗阻患者宫腹腔镜联合手术后妊娠率比较差异无统计学意义（χ2=3.929，P=0.14）；年龄22～30岁者术后妊娠率高于年龄>30～39岁者（χ2=6.063，P=0.014）。
3讨论
对输卵管性不孕患者，手术疏通输卵管后其妊娠结局可明显改善。传统开腹输卵管整形手术创伤大，术后输卵管、腹壁瘢痕形成以及手术致盆、腹腔粘连等因素，可成为术后不孕的新原因，且开腹手术也不易发现宫腔内异常及疏通输卵管近端阻塞。腹腔镜下子宫输卵管亚甲蓝通液试验可确诊输卵管性不孕，并可定位输卵管梗阻部位、程度，同时诊治如粘连、子宫内膜异位、卵巢囊肿等盆腔内病变；但对不能发现的宫腔内病变或近端输卵管阻塞者，单纯腹腔镜下不能有效疏通。宫腔镜手术可诊治如子宫内膜息肉、宫腔粘连等宫腔内病变，但不能直视输卵管充盈及输卵管伞端亚甲蓝液流出情况，对输卵管梗阻部位、程度的判断诊断准确性低于腹腔镜下输卵管通液术，且无法治疗同时合并有盆腔内病变、输卵管远端有阻塞者。宫腹腔镜联合手术可互补不足，可利用腹腔镜手术恢复输卵管自然形态以及盆腔内脏器正常解剖结构、宫腔镜手术可恢复宫颈管及宫腔正常解剖形态，cook导丝在宫腔镜直视下疏通近端阻塞输卵管成功率高、效果好，具有手术操作时间短、创伤小，术后恢复较快，且可有效避免传统开腹手术导致的瘢痕形成等优点，术后无需长时间避孕，不增加分娩并发症及剖宫产率，是目前治疗输卵管性不孕症较理想的方法。本研究结果显示，宫腹腔镜联合手术后输卵管近端梗阻、远端梗阻及近、远端均梗阻患者妊娠率比较差异无统计学意义，说明宫、腹腔镜联合手术对输卵管不同部位梗阻术后妊娠率无明显影响。30岁以后女性生育能力逐渐下降，35岁以后女性下降更明显，且妊娠期并发症发生率较年轻者高。输卵管梗阻病史越长，其解剖学及组织学形态改变越明显，输卵管功能损伤也越严重，手术治疗效果越差，即使术后输卵管通畅，但输卵管黏膜层纤毛运动功能损伤或管腔内环境改变等均不利于精子、卵子运送，妊娠率低，发生输卵管妊娠概率增加。本研究结果显示，不同年龄组术后妊娠率差异有统计学意义，说明年龄越小者术后受孕概率越大。因此对输卵管性不孕症患者应早诊断、早治疗，以避免错过最佳育龄时间，宫腹腔镜联合手术对输卵管性不孕可达到诊治同步的目的，可作为首选治疗方法。
参考文献：
[1]龚秋琴.宫腔镜治疗双侧输卵管继发不孕302例[J].第四军医大学学报[J].2009
[2]唐雄志.宫腹腔镜联合治疗输卵管行不孕的临床分析[J].中国内镜杂志，2010