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关键词：2型糖尿病；消渴；病因病机；气一元论；酸苦降气法
中图分类号：R259.871 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2012）04-0091-01
糖尿病是一种常见的内分泌代谢病，其中95%的糖尿病患者为2型糖尿病（T2DM）[1]。T2DM属中医“消渴”范畴。历代认识多基于肺燥、胃热、肾虚，治疗多从润肺、清里、滋肾着手。目前，中医界对T2DM的辨治大多以脏腑辨证为基础，或偏于因本虚致病，或偏于因邪实致病，或合而有之。笔者现基于对“气一元论”的认识，从“气的升降”入手分析T2DM的发病机理，以期为T2DM的治疗提供新的思路。
1 从“气一元论”认识消渴
“气一元论”强调气是世界的本原，天地万物均由气构成。人体生命活动也是气的运动发展所产生的。《素问·宝命全形论篇》说：“天地合气，命之曰人……人以天地之气生，四时之法成。”而气的升降运动是天地万物化生的根源，也是维持人体生命活动的基本形式。《素问·六微旨大论篇》说：“气之升降，天地之更用也……升降出入无器不有，故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣，故无不出入，无不升降。”正常的生命过程有赖于气的升降有序来维持。若升降混乱，稳定状态破坏，不能保持动态平衡，即将导致疾病。《吴医汇讲》说：“升降出入四字，为一生之橐籥，百病之纲领。”《脾胃论》说：“若不达升降浮沉之理，而一概施治，其愈者幸也。”因此，对消渴的认识和研究也应从“气的升降”这个根本来分析。人体中糖的代谢过程也是一个气的升降平衡过程。当人体摄入的葡萄糖增多时，血糖随之上升，此时人体增加胰岛素的分泌以制其偏亢，使血糖回复平衡的状态。可见，胰岛素在血糖调节中起着“降气”的作用。现代医学发现，胰岛素抵抗（IR）和胰岛素分泌缺陷是T2DM发病机制的两个要素，而IR是T2DM的基本发病机制，IR贯穿于T2DM发生、发展的始末[2]。IR是指胰岛素分泌量在正常水平时，胰岛素作用的靶器官、组织（肝脏、肌肉和脂肪组织等）对胰岛素生物效应的反应性降低或丧失而产生的一系列病理和临床表现，即胰岛素促进葡萄糖摄取和利用的作用受损，胰岛素产生生物效价低于预计正常水平，机体需要超过正常量的胰岛素才能在胰岛素的效应器官产生正常的生理效应。可见，IR是气降不及的表现。这表明，糖代谢过程中由于气升太过、气降不及，从而导致消渴的发生。
2 气升太过致消渴
《素问·奇病论篇》谓：“有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名为脾瘅，夫五味入口藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾。故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴，治之以兰，除陈气也。”《临证指南医案》谓：“口甘一证，内经谓之脾瘅，此甘非甘美之甘，瘅即热之谓也。人之饮食入胃，赖脾气以运之，命阳以腐之，蒸酿者然……倘一有不和，肥甘之疾顿发，五液精华，失其本来之真味，则淫淫之甜味上泛不已也，胸脘必痞，口舌必腻。”表明口甘是因为气满上溢，脾胃有热所致，并提出了用甘寒的兰草除气降气的治疗方法。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》说：“趺阳脉浮而数，浮即为气，数则消谷而大坚，气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。”其“气盛则溲数，溲数即坚”即指坚为气盛，“坚数相搏”即气盛与热相兼。表明导致消渴尿多的原因是气盛有热。总之，气盛上溢，气升太过，及阳热之气内盛是消渴的病机所在。
3 命门相火致气升太过
消渴病机中阳热内盛的来源古有论述是“脾瘅”，即脾胃热盛。然其热又从何而来？正常情况下，脾胃受命门之火而能发挥其功能。赵献可认为：“命门为十二经之主……脾胃无此，则不能腐熟水谷，而伎巧不出矣。”张景岳认为：“命门之火谓之元气……脾胃赖之，济仓廪之富。”饮食物经胃的受纳腐熟和脾的转输升清作用化生人体的精微物质，其中包括现代医学所说的葡萄糖。这些精微物质由肾藏精的作用贮存于肾精之中。《类证治裁》云：“凡脏腑之精，悉输于肾。”因人体活动是由体内的葡萄糖提供能量的，所以，葡萄糖是一种具有阳热之气特性的精微物质。肾为水火之脏，内藏元阴元阳，元阳是人体的原动力，但又有赖于后天精微的不断补充。正是肾精中“糖”的阳热之气补充了元阳而使其生生不息。当元阳受“糖”的阳热之气补充而偏亢时，胰岛素的“降气”作用则能降“糖”的阳热之气，从而维持元阳不亢不烈。现代人生活安逸，物质生活水平提高，饮食丰盛，消耗不及，使精微化生有余，肾藏精过盛，而使人肥胖。元阳受精微中阳热之气助长而制约不及，则出现相火亢盛于下。下焦相火上炎于中焦脾胃而使脾胃热盛，故多食善饥。这些正是脾胃热盛的来源。早期，真阴未衰，尚可“地气上升为云”；相火未盛极，尚能“天气下降为雨”，暂时气机升降平衡而未出现症状。渐至藏精过盛，满则溢，精微从尿出而见尿甘。相火亢盛于下，热随尿出以泻热，故尿多。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》说： “……气盛则溲数……即为消渴。”说明此溲数是因气盛热盛所致。肾精虽盛，然以带阳热之气的精微为主，毕竟不是阴津，尿多则致津液不足，故当以多饮来补充。至此，气之升降失常，气升太过，而降不能制之，则消渴已成。命门相火在此病中有如火山地区地壳中充满的阳热炽盛的物质一样，使地中热势蒸腾，阴津暗耗，寸草不生。
4 关于气降异常
《素问·阴阳应象大论篇》曰：“地气上为云，天气下为雨。”其升者升其阳，降者降其阴。在人正常时，阳气上升，阴津下降，相互交替而又制约平衡。而T2DM发生，早期以气升太过为先，伴有气降不及，病久致气降不足，气升无度，终至气机升降严重失常，而出现糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态及各种并发症等。可见，气降异常包括不及与不足两个方面。其中，造成气降不及可有两种原因：一因气升太过，气降之力相对不及；二因气降过程中存在某种因素的阻滞而造成了气的下降不及，如痰浊、瘀血、肝郁等。气降不足常在疾病中后期出现，由于T2DM的阴津亏耗日渐加重，故致气降的力量出现真正的不足。
5 关于酸苦降气法
由于本病病因病机主要是甘肥之品的阳热之气造成相火及脾胃之火气升太过所至，因此在治疗上，按“苦能降泄”的原则，用苦味之品泻相火和脾胃之火以降热盛之气。另外，按“酸胜甘”的理论，酸也具有降甘中阳热的作用。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。”酸苦具有沉降之性，又能坚阴生津，二味结合治疗消渴尤为合适。故可制定酸苦降气法为主要治则用以指导T2DM治疗的遣方用药。另外，因痰湿、瘀血、肝郁等导致气降不及者，可配合化痰、活血、疏肝；因气降不足者，须补益阴津。
6 结语
笔者基于“气一元论”，从“气的升降”入手，认为“气升太过”及“气降不及和不足”是发生T2DM的根本原因，并据“苦能降泄”、“酸胜甘”等理论，探讨了以酸苦降气法为治疗T2DM的主要治则，用以指导遣方用药，从而为中医治疗T2DM提供新的思路。
参考文献：
[1] 陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：775
[2] 李光伟.胰岛素抵抗和B细胞功能不良在2型糖尿病发病上的作用[J].中华内分泌代谢杂志，2002，l8（3）：250-25l.
（收稿日期：2011-06-21，编辑：梅智胜）
中图分类号：R259.871 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2012）04-0091-01
糖尿病是一种常见的内分泌代谢病，其中95%的糖尿病患者为2型糖尿病（T2DM）[1]。T2DM属中医“消渴”范畴。历代认识多基于肺燥、胃热、肾虚，治疗多从润肺、清里、滋肾着手。目前，中医界对T2DM的辨治大多以脏腑辨证为基础，或偏于因本虚致病，或偏于因邪实致病，或合而有之。笔者现基于对“气一元论”的认识，从“气的升降”入手分析T2DM的发病机理，以期为T2DM的治疗提供新的思路。
1 从“气一元论”认识消渴
“气一元论”强调气是世界的本原，天地万物均由气构成。人体生命活动也是气的运动发展所产生的。《素问·宝命全形论篇》说：“天地合气，命之曰人……人以天地之气生，四时之法成。”而气的升降运动是天地万物化生的根源，也是维持人体生命活动的基本形式。《素问·六微旨大论篇》说：“气之升降，天地之更用也……升降出入无器不有，故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣，故无不出入，无不升降。”正常的生命过程有赖于气的升降有序来维持。若升降混乱，稳定状态破坏，不能保持动态平衡，即将导致疾病。《吴医汇讲》说：“升降出入四字，为一生之橐籥，百病之纲领。”《脾胃论》说：“若不达升降浮沉之理，而一概施治，其愈者幸也。”因此，对消渴的认识和研究也应从“气的升降”这个根本来分析。人体中糖的代谢过程也是一个气的升降平衡过程。当人体摄入的葡萄糖增多时，血糖随之上升，此时人体增加胰岛素的分泌以制其偏亢，使血糖回复平衡的状态。可见，胰岛素在血糖调节中起着“降气”的作用。现代医学发现，胰岛素抵抗（IR）和胰岛素分泌缺陷是T2DM发病机制的两个要素，而IR是T2DM的基本发病机制，IR贯穿于T2DM发生、发展的始末[2]。IR是指胰岛素分泌量在正常水平时，胰岛素作用的靶器官、组织（肝脏、肌肉和脂肪组织等）对胰岛素生物效应的反应性降低或丧失而产生的一系列病理和临床表现，即胰岛素促进葡萄糖摄取和利用的作用受损，胰岛素产生生物效价低于预计正常水平，机体需要超过正常量的胰岛素才能在胰岛素的效应器官产生正常的生理效应。可见，IR是气降不及的表现。这表明，糖代谢过程中由于气升太过、气降不及，从而导致消渴的发生。
2 气升太过致消渴
《素问·奇病论篇》谓：“有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名为脾瘅，夫五味入口藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾。故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴，治之以兰，除陈气也。”《临证指南医案》谓：“口甘一证，内经谓之脾瘅，此甘非甘美之甘，瘅即热之谓也。人之饮食入胃，赖脾气以运之，命阳以腐之，蒸酿者然……倘一有不和，肥甘之疾顿发，五液精华，失其本来之真味，则淫淫之甜味上泛不已也，胸脘必痞，口舌必腻。”表明口甘是因为气满上溢，脾胃有热所致，并提出了用甘寒的兰草除气降气的治疗方法。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》说：“趺阳脉浮而数，浮即为气，数则消谷而大坚，气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。”其“气盛则溲数，溲数即坚”即指坚为气盛，“坚数相搏”即气盛与热相兼。表明导致消渴尿多的原因是气盛有热。总之，气盛上溢，气升太过，及阳热之气内盛是消渴的病机所在。
3 命门相火致气升太过
消渴病机中阳热内盛的来源古有论述是“脾瘅”，即脾胃热盛。然其热又从何而来？正常情况下，脾胃受命门之火而能发挥其功能。赵献可认为：“命门为十二经之主……脾胃无此，则不能腐熟水谷，而伎巧不出矣。”张景岳认为：“命门之火谓之元气……脾胃赖之，济仓廪之富。”饮食物经胃的受纳腐熟和脾的转输升清作用化生人体的精微物质，其中包括现代医学所说的葡萄糖。这些精微物质由肾藏精的作用贮存于肾精之中。《类证治裁》云：“凡脏腑之精，悉输于肾。”因人体活动是由体内的葡萄糖提供能量的，所以，葡萄糖是一种具有阳热之气特性的精微物质。肾为水火之脏，内藏元阴元阳，元阳是人体的原动力，但又有赖于后天精微的不断补充。正是肾精中“糖”的阳热之气补充了元阳而使其生生不息。当元阳受“糖”的阳热之气补充而偏亢时，胰岛素的“降气”作用则能降“糖”的阳热之气，从而维持元阳不亢不烈。现代人生活安逸，物质生活水平提高，饮食丰盛，消耗不及，使精微化生有余，肾藏精过盛，而使人肥胖。元阳受精微中阳热之气助长而制约不及，则出现相火亢盛于下。下焦相火上炎于中焦脾胃而使脾胃热盛，故多食善饥。这些正是脾胃热盛的来源。早期，真阴未衰，尚可“地气上升为云”；相火未盛极，尚能“天气下降为雨”，暂时气机升降平衡而未出现症状。渐至藏精过盛，满则溢，精微从尿出而见尿甘。相火亢盛于下，热随尿出以泻热，故尿多。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》说： “……气盛则溲数……即为消渴。”说明此溲数是因气盛热盛所致。肾精虽盛，然以带阳热之气的精微为主，毕竟不是阴津，尿多则致津液不足，故当以多饮来补充。至此，气之升降失常，气升太过，而降不能制之，则消渴已成。命门相火在此病中有如火山地区地壳中充满的阳热炽盛的物质一样，使地中热势蒸腾，阴津暗耗，寸草不生。
4 关于气降异常
《素问·阴阳应象大论篇》曰：“地气上为云，天气下为雨。”其升者升其阳，降者降其阴。在人正常时，阳气上升，阴津下降，相互交替而又制约平衡。而T2DM发生，早期以气升太过为先，伴有气降不及，病久致气降不足，气升无度，终至气机升降严重失常，而出现糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态及各种并发症等。可见，气降异常包括不及与不足两个方面。其中，造成气降不及可有两种原因：一因气升太过，气降之力相对不及；二因气降过程中存在某种因素的阻滞而造成了气的下降不及，如痰浊、瘀血、肝郁等。气降不足常在疾病中后期出现，由于T2DM的阴津亏耗日渐加重，故致气降的力量出现真正的不足。
5 关于酸苦降气法
由于本病病因病机主要是甘肥之品的阳热之气造成相火及脾胃之火气升太过所至，因此在治疗上，按“苦能降泄”的原则，用苦味之品泻相火和脾胃之火以降热盛之气。另外，按“酸胜甘”的理论，酸也具有降甘中阳热的作用。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。”酸苦具有沉降之性，又能坚阴生津，二味结合治疗消渴尤为合适。故可制定酸苦降气法为主要治则用以指导T2DM治疗的遣方用药。另外，因痰湿、瘀血、肝郁等导致气降不及者，可配合化痰、活血、疏肝；因气降不足者，须补益阴津。
6 结语
笔者基于“气一元论”，从“气的升降”入手，认为“气升太过”及“气降不及和不足”是发生T2DM的根本原因，并据“苦能降泄”、“酸胜甘”等理论，探讨了以酸苦降气法为治疗T2DM的主要治则，用以指导遣方用药，从而为中医治疗T2DM提供新的思路。
参考文献：
[1] 陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：775
[2] 李光伟.胰岛素抵抗和B细胞功能不良在2型糖尿病发病上的作用[J].中华内分泌代谢杂志，2002，l8（3）：250-25l.
（收稿日期：2011-06-21，编辑：梅智胜）