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[摘要]目的：探讨经乳房下缘切口入路行胸部注射物取出并同期进行胸大肌下假体隆胸术的临床效果。方法：对27例注射隆胸患者直视下行乳房下皱襞切口，取出注射物并根据手术局部情况同期于胸大肌后间隙置入硅胶假体，双侧留置引流管，分层缝合手术切口。结果：患者植入硅胶假体后近期效果均良好，无血肿和感染。1例因皮肤松弛，术后形态不佳行二次手术矫正。术后随访6个月～1年，所有患者均外观自然、手感柔软。结论：经乳房下皱襞切口入路取出隆胸注射材料后根据具体情况同期胸大肌后间隙置入硅凝胶假体进行隆胸手术即达到了取出胸部注射物且有维持了胸部高耸形态，是一种切实可行、效果良好的方法。
[关键词]乳房；奥美定；假体隆胸术
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）10-1022-03
奥美定为医用聚丙烯酰胺水凝胶的商品名，是一种生物学上的惰性材料，曾被作为长期植入人体的软组织填充材料，用于注射隆胸、隆鼻、隆颏、隆臀等美容、美体术。该物质不能被人体吸收，可损伤软组织，导致注射物游走引起变形，甚至可能引起感染、致癌等多种不良反应，尤其以乳房的报道为多[1]。有些注射奥美定隆胸者因术后出现硬块、形态不佳、疼痛、上腹部渗漏、心理障碍等，要求取出注射物。目前对乳房注射物的取出应用最多的为手术切开取出法[2]，但很多患者无法接受注射物取出后胸部形状的改变，要求同期做假体隆胸术。本文探讨了经乳房下切口取出隆胸注射物并同期行假体隆胸术的疗效，取得了一些经验，现报道如下与同道们交流。
1 资料和方法
1.1 临床资料：收集北京军区总院皮肤整形美容中心2011年7月到2013年2月隆胸后取出注射物并同期做假体隆胸的患者27例，年龄25～50岁。注射材料除1例不明外，其余均为亲水性医用聚丙烯酰胺凝胶（奥美定），注射量单侧100～300ml。注射物在乳房持续时间为3～18年，平均为7.8年，注射量单侧100～300ml，平均225ml。取出原因为注射隆胸后出现硬块、形态不佳、疼痛、上腹部渗漏、心理障碍等。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前常规检查 乳腺定位B超检查[3]，确定奥美定层次、范围、有无包块等，高频超声能细微了解水凝胶在组纵内的分布情况及范围，指导术者对包膜较完整者采用注射器稀释抽吸清除[4]，必要时做X线、CT、MRI、钼靶检查。
1.2.2 手术方法：①术前画线标记出奥美定的取出范围、假体置放位置及切口位置；切口内侧位置一般选在乳房下皱襞中线偏外侧约2cm处，切口长约3～4cm；②常规消毒铺巾，采取全麻，麻醉成功后再行局部肿胀麻醉；肿胀液配制：0.9氯化钠注射液500ml，2%利多卡因注射液10ml，0.1盐酸肾上腺素注射液0.5ml，庆大霉素注射液1ml，酚磺乙胺氯化钠注射液1ml。肿胀麻醉深度为奥美定注射深度，一般在浅筋膜深层面；③从切口处入路，直视下打开包膜腔，一般聚丙烯酰胺水凝胶注射形成的囊膜在乳房后间隙内，用组织剪钝性或锐性分离包膜可见奥美定从切口涌出，双手充分挤压乳房使大部分注射物被挤出，再用抗生素生理盐水反复冲洗包腔，直至冲洗液变清为止；④食指或中指探查：手指顺切口进入包膜腔，可感觉腔内组织较正常乳腺后间隙组织硬、纤维隔多并且粗糙、腔壁多有肉芽样增生[5]；若发现个别未处理的小包块、皮下浅层包块可剪开或用穿刺针抽吸、冲洗方法解决；深层包膜和多包膜区更需要充分利用手指感觉和寻找，需要时要会利用双合诊和器械的辅助来寻找、分离包膜，反复冲洗，尽可能清除可疑残留注射物；⑤原切口入路胸大肌下分离腔隙，放入合适硅胶假体，注意保持假体周围组织正常，假体下极要有正常的胸大肌作为下壁，避免假体的移位，切口处可去少量皮肤后分层缝合肌肉、皮下和皮肤，双侧留置引流管。
2 结果
27例患者均一次性取出注射物并植入假体成功，创面愈合良好，表面及周围皮下未触及结节、硬块，随访6～12个月未见并发症。26例外形丰满、对称、柔软、患者满意，1例术后3天发现因患者皮肤松弛明显，假体位置略高，形态略嫌不佳，行再次手术修复，修复后形态改观明显，患者满意。典型病例如图1～6。
3 讨论
从1999年国产医用聚丙烯酰胺水凝胶正式在我国批证上市以来，被广泛应用于整形美容外科领域，特别是隆乳术中得到了大量的应用。但是由于其在临床中出现的感染、异物肉芽肿、皮肤缺血坏死、溃烂等并发症，给某些隆胸者造成一定困惑。治疗或预防并发症的最佳方法是手术取出注射物[6]。单纯胸部注射物取出的方法很多，各有优劣，一般按手术切口大小可分为：注射部位腔内负压抽吸法[7]；小切口包括盲视和直视法，其中小切口直视包膜入路法达到微创又直视的效果[8]和开放性手术的大切口法等。本文介绍的手术从类型上讲也属于大切口法的一种，由于需要同期进行假体隆胸，与小切口取注射物再腋窝入路隆胸相比：本术式切口只有一处，创伤小；直视下取注射物及隆胸，操作简单，效果可靠；切口在乳房下皱襞约3～4cm，痕迹较小，位置隐蔽。与乳晕切口取注射物同期假体隆胸相比：没有乳晕形态的破坏，乳房自然美观，对于因奥美定造成组织破坏，注射物下坠到胸腔以下的患者，本术式更方便进行注射物的取出。
注意事项：①选取合适的病例，一般为患者组织破坏较轻且强烈要求同期进行假体隆乳术的病例。如果聚丙烯酰胺水凝胶对周围组织破坏很严重，形成了很大的游离腔隙的话就不适宜同期进行隆胸手术。因为这种情况下同期手术很可能造成术后假体移位，效果不佳；②奥美定取出力求完全，可辅助B超探测部位深度，术中注意手法和面吸针的联合应用；③切口由于取出注射物及放置假体造成损伤，直接缝合可能导致愈合不佳，可切除少量皮肤再进行缝合，更利于伤口愈合；④进行假体隆胸时，向下剥离要位置准确，既不能太高显得形态不佳，亦不能太低使得假体术后下移；⑤要特别注意评价患者的自身情况，如有自身皮肤松弛需特别考虑因皮肤松弛导致的乳房下垂，形态欠佳，可用双环法矫正乳房下垂，或将假体在胸大肌下适当剥离使假体位置稍下移达到上推乳房矫正下垂的目的；手术时一定要观察患者坐位效果，随时进行调节；如自身状况不佳要综合评价是否能进行同期隆胸手术，如聚丙烯酰胺水凝胶对周围组织破坏很严重，形成了很大的游离腔隙的话就不适宜同期进行隆胸手术；因为这种情况下同期手术很可能造成术后假体移位，效果不佳；⑥注意术后加压包扎、按摩等后续工作，防治术后假体移位。
总之，经乳房下缘切口进行注射物取出并同期进行胸大肌后间隙硅胶假体隆胸的手术方式是可行的，且效果可靠。但由于我们开展的时间较短，案例较少，在今后的临床工作中还需继续观察改进，以得到更详尽的治疗经验和临床资料。
[参考文献]
[1]曹孟君，高景恒，鲁开化.医用聚丙烯酰胺水凝胶基础研究与临床应用[M].北京：人民卫生出版社，2010，24（41）：174.
[2]何俭.聚丙酰胺水凝胶隆乳术后真菌感染1例[J].临床外科杂志，2009，14（9）：602.
[3]岳颖，乔群，牛春红，等.超声影像在聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后并发症处理中的应用[J].中华整形外科杂志，2003，19（5）：36.
[4]陈舜钰，赵亚平.超声诊断在注射式美容术后失败修复中的应用[J]. 中国美容医学，2004，13（2）：230.
[5]田治国.低位负压并高位加压冲洗清除注射隆乳残留物[J].中国美容医学，2008，17（4）：591.
[6]陈文莉.聚丙烯酰胺水凝胶注射式隆乳术后感染的处理[J].西北国防医学杂志，2009，2（2）：307.
[7]王毓墩，杨天鹏，应奇才，等.聚丙烯酰胺水凝胶注入兔体的免疫效应研究[J].中华医学美学美容杂志，2008，（2）：146.
[8]曹世华，张金亮，周其光.低位小切口直视包膜入路处理聚丙烯酰胺水凝胶隆乳并发症[J].中国美容医学，2012，（1）：28.
[收稿日期]2013-03-18 [修回日期]2013-05-07
编辑/张惠娟
[关键词]乳房；奥美定；假体隆胸术
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）10-1022-03
奥美定为医用聚丙烯酰胺水凝胶的商品名，是一种生物学上的惰性材料，曾被作为长期植入人体的软组织填充材料，用于注射隆胸、隆鼻、隆颏、隆臀等美容、美体术。该物质不能被人体吸收，可损伤软组织，导致注射物游走引起变形，甚至可能引起感染、致癌等多种不良反应，尤其以乳房的报道为多[1]。有些注射奥美定隆胸者因术后出现硬块、形态不佳、疼痛、上腹部渗漏、心理障碍等，要求取出注射物。目前对乳房注射物的取出应用最多的为手术切开取出法[2]，但很多患者无法接受注射物取出后胸部形状的改变，要求同期做假体隆胸术。本文探讨了经乳房下切口取出隆胸注射物并同期行假体隆胸术的疗效，取得了一些经验，现报道如下与同道们交流。
1 资料和方法
1.1 临床资料：收集北京军区总院皮肤整形美容中心2011年7月到2013年2月隆胸后取出注射物并同期做假体隆胸的患者27例，年龄25～50岁。注射材料除1例不明外，其余均为亲水性医用聚丙烯酰胺凝胶（奥美定），注射量单侧100～300ml。注射物在乳房持续时间为3～18年，平均为7.8年，注射量单侧100～300ml，平均225ml。取出原因为注射隆胸后出现硬块、形态不佳、疼痛、上腹部渗漏、心理障碍等。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前常规检查 乳腺定位B超检查[3]，确定奥美定层次、范围、有无包块等，高频超声能细微了解水凝胶在组纵内的分布情况及范围，指导术者对包膜较完整者采用注射器稀释抽吸清除[4]，必要时做X线、CT、MRI、钼靶检查。
1.2.2 手术方法：①术前画线标记出奥美定的取出范围、假体置放位置及切口位置；切口内侧位置一般选在乳房下皱襞中线偏外侧约2cm处，切口长约3～4cm；②常规消毒铺巾，采取全麻，麻醉成功后再行局部肿胀麻醉；肿胀液配制：0.9氯化钠注射液500ml，2%利多卡因注射液10ml，0.1盐酸肾上腺素注射液0.5ml，庆大霉素注射液1ml，酚磺乙胺氯化钠注射液1ml。肿胀麻醉深度为奥美定注射深度，一般在浅筋膜深层面；③从切口处入路，直视下打开包膜腔，一般聚丙烯酰胺水凝胶注射形成的囊膜在乳房后间隙内，用组织剪钝性或锐性分离包膜可见奥美定从切口涌出，双手充分挤压乳房使大部分注射物被挤出，再用抗生素生理盐水反复冲洗包腔，直至冲洗液变清为止；④食指或中指探查：手指顺切口进入包膜腔，可感觉腔内组织较正常乳腺后间隙组织硬、纤维隔多并且粗糙、腔壁多有肉芽样增生[5]；若发现个别未处理的小包块、皮下浅层包块可剪开或用穿刺针抽吸、冲洗方法解决；深层包膜和多包膜区更需要充分利用手指感觉和寻找，需要时要会利用双合诊和器械的辅助来寻找、分离包膜，反复冲洗，尽可能清除可疑残留注射物；⑤原切口入路胸大肌下分离腔隙，放入合适硅胶假体，注意保持假体周围组织正常，假体下极要有正常的胸大肌作为下壁，避免假体的移位，切口处可去少量皮肤后分层缝合肌肉、皮下和皮肤，双侧留置引流管。
2 结果
27例患者均一次性取出注射物并植入假体成功，创面愈合良好，表面及周围皮下未触及结节、硬块，随访6～12个月未见并发症。26例外形丰满、对称、柔软、患者满意，1例术后3天发现因患者皮肤松弛明显，假体位置略高，形态略嫌不佳，行再次手术修复，修复后形态改观明显，患者满意。典型病例如图1～6。
3 讨论
从1999年国产医用聚丙烯酰胺水凝胶正式在我国批证上市以来，被广泛应用于整形美容外科领域，特别是隆乳术中得到了大量的应用。但是由于其在临床中出现的感染、异物肉芽肿、皮肤缺血坏死、溃烂等并发症，给某些隆胸者造成一定困惑。治疗或预防并发症的最佳方法是手术取出注射物[6]。单纯胸部注射物取出的方法很多，各有优劣，一般按手术切口大小可分为：注射部位腔内负压抽吸法[7]；小切口包括盲视和直视法，其中小切口直视包膜入路法达到微创又直视的效果[8]和开放性手术的大切口法等。本文介绍的手术从类型上讲也属于大切口法的一种，由于需要同期进行假体隆胸，与小切口取注射物再腋窝入路隆胸相比：本术式切口只有一处，创伤小；直视下取注射物及隆胸，操作简单，效果可靠；切口在乳房下皱襞约3～4cm，痕迹较小，位置隐蔽。与乳晕切口取注射物同期假体隆胸相比：没有乳晕形态的破坏，乳房自然美观，对于因奥美定造成组织破坏，注射物下坠到胸腔以下的患者，本术式更方便进行注射物的取出。
注意事项：①选取合适的病例，一般为患者组织破坏较轻且强烈要求同期进行假体隆乳术的病例。如果聚丙烯酰胺水凝胶对周围组织破坏很严重，形成了很大的游离腔隙的话就不适宜同期进行隆胸手术。因为这种情况下同期手术很可能造成术后假体移位，效果不佳；②奥美定取出力求完全，可辅助B超探测部位深度，术中注意手法和面吸针的联合应用；③切口由于取出注射物及放置假体造成损伤，直接缝合可能导致愈合不佳，可切除少量皮肤再进行缝合，更利于伤口愈合；④进行假体隆胸时，向下剥离要位置准确，既不能太高显得形态不佳，亦不能太低使得假体术后下移；⑤要特别注意评价患者的自身情况，如有自身皮肤松弛需特别考虑因皮肤松弛导致的乳房下垂，形态欠佳，可用双环法矫正乳房下垂，或将假体在胸大肌下适当剥离使假体位置稍下移达到上推乳房矫正下垂的目的；手术时一定要观察患者坐位效果，随时进行调节；如自身状况不佳要综合评价是否能进行同期隆胸手术，如聚丙烯酰胺水凝胶对周围组织破坏很严重，形成了很大的游离腔隙的话就不适宜同期进行隆胸手术；因为这种情况下同期手术很可能造成术后假体移位，效果不佳；⑥注意术后加压包扎、按摩等后续工作，防治术后假体移位。
总之，经乳房下缘切口进行注射物取出并同期进行胸大肌后间隙硅胶假体隆胸的手术方式是可行的，且效果可靠。但由于我们开展的时间较短，案例较少，在今后的临床工作中还需继续观察改进，以得到更详尽的治疗经验和临床资料。
[参考文献]
[1]曹孟君，高景恒，鲁开化.医用聚丙烯酰胺水凝胶基础研究与临床应用[M].北京：人民卫生出版社，2010，24（41）：174.
[2]何俭.聚丙酰胺水凝胶隆乳术后真菌感染1例[J].临床外科杂志，2009，14（9）：602.
[3]岳颖，乔群，牛春红，等.超声影像在聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后并发症处理中的应用[J].中华整形外科杂志，2003，19（5）：36.
[4]陈舜钰，赵亚平.超声诊断在注射式美容术后失败修复中的应用[J]. 中国美容医学，2004，13（2）：230.
[5]田治国.低位负压并高位加压冲洗清除注射隆乳残留物[J].中国美容医学，2008，17（4）：591.
[6]陈文莉.聚丙烯酰胺水凝胶注射式隆乳术后感染的处理[J].西北国防医学杂志，2009，2（2）：307.
[7]王毓墩，杨天鹏，应奇才，等.聚丙烯酰胺水凝胶注入兔体的免疫效应研究[J].中华医学美学美容杂志，2008，（2）：146.
[8]曹世华，张金亮，周其光.低位小切口直视包膜入路处理聚丙烯酰胺水凝胶隆乳并发症[J].中国美容医学，2012，（1）：28.
[收稿日期]2013-03-18 [修回日期]2013-05-07
编辑/张惠娟