论文部分内容阅读
关键词：名医经验；黄燕；眩晕；肝
中图分类号：R255.3 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）10-0111-02
广东省中医院主任医师黄燕教授是广东省名中医、广州中医药大学博士研究生导师，曾师承全国名中医任继学教授和广东省名老中医刘茂才教授，对中医脑病有深入的研究。黄师认为，眩晕发作与肝密切相关，责之于肝火风阳上冒，而又有挟痰、挟火、挟瘀、因虚之别，从肝论治眩晕，有执简驭繁之效。笔者有幸师从黄燕教授，随诊学习，受益匪浅，兹将其辨证论治眩晕的经验介绍如下。
1 病因病机
眩晕致病因素多样，发病机制复杂，系风、火、痰、瘀、虚综合为患，属本虚标实之证，病变脏腑涉及五脏，尤以肝为主。肝为风木之脏，以气为用，喜条达而恶抑郁，疏通、调畅全身气机，主升主动。头为精明之府，清净光明之所，位居人体最高处。唯有肝主疏泄的功能正常，气机升发调畅，清阳上达，才能够清窍和利，头目清爽，所谓“清阳出上窍”者也。若素日情志失调，肝气郁结，气机不畅，气血郁滞，则头目失荣；或肝郁日久，化火炎上，清窍被蒙；或肝阳化风，阳亢风动，上扰于头等，皆可发为眩晕。又素喜肥甘厚味，酿痰生热，肝风挟痰热上扰，清窍不利，则作眩晕，或伴耳鸣口苦，舌红，苔黄腻，脉滑数；或脾胃素虚，气血生化乏源，肝失所养，清阳不升，致眩晕乏力、动则加重、面黄无华、舌淡、脉细等表现；或房劳过度，肝肾阴精不足，脑髓失养，又见眩晕耳鸣、腰酸膝软。是故无论因痰、因热、因瘀、或因虚（脾虚、肾虚）致眩，皆因于肝而致眩，故眩晕首重责之于肝。
2 辨证论治
基于上述病因病机，黄师强调临证辨治要识得风火，或疏肝泻火，或化痰熄风，或祛瘀利气，或补虚养肝，皆在于使肝体得养，肝用调达，风火熄则亢阳平，头目清利无所扰，眩晕自止。
2.1 肝气郁结
平素情绪抑郁，多思忧虑，肝失疏泄，郁滞不通，清阳不能轻清上达，头目失养，发为眩晕。证见头晕目眩，郁郁寡欢，胸胁胀满，苔薄白，脉弦。治当疏肝解郁、清利头目，方用柴胡疏肝散或逍遥散，酌加蔓荆子、菊花、藁本、蒺藜等轻清辛散之品，清利头目，止眩晕。又郁怒多为情志之火，而疏肝理气之品多香燥，故不宜久服，且需注意顾护营阴。
2.2 肝火上炎
肝气郁久化火，或素体阳盛，肝火内炽，攻冲激烈，肆于上而清窍被扰，发为眩晕。证见面红目赤，头痛眩晕，口干口苦，心烦易怒，便秘溲赤，舌红，苔黄，脉弦数。治当清肝泻火、疏肝养阴，方用龙胆泻肝汤加菊花、桑叶、薄荷、钩藤等辛凉宣散之品。大便不通者予当归龙荟丸化裁，失眠者加珍珠母、远志、首乌藤。
2.3 肝阳上亢
肝气过强，阳亢于上，或肝肾阴虚，水不涵木，肝阳偏亢，而作眩晕。证见：眩晕头胀，脚软如踩棉，口苦心烦，舌红，苔黄，脉弦数。治当平肝潜阳、滋阴定眩。肝阳上亢者以天麻钩藤饮加减，阴虚阳亢者予镇肝熄风汤。黄师在运用镇肝熄风汤时，强调宜重用牛膝（30～45 g），佐以龟甲、玄参、天冬、白芍、龙骨、牡蛎，取引血下行、滋潜并用之意。
2.4 风痰上扰
平素嗜肥甘厚味，耗伤脾胃，酿生痰热，或肝郁横逆犯脾，脾失健运，痰浊内生，风痰上扰，蒙闭清窍，则致眩晕。证见：眩晕头重，昏沉如裹，胸闷呕恶，口黏腻或伴口苦，纳差，苔白或黄腻，脉滑或滑数。治当疏肝理气、化痰熄风。偏痰浊者宜半夏白术天麻汤加减，痰热者宜温胆汤加天麻、钩藤、菊花等，平肝化痰熄风而止眩。
2.5 瘀血阻窍
肝郁日久，气血郁滞，或肝火炽盛，燔灼阴血，或痰阻气滞，行血不利，血停为瘀，瘀阻脑脉，血液凝涩，清窍失养，则为眩晕。证见：病程已久，迁延不愈，或伴头痛，失眠，健忘，舌黯瘀，苔薄白，脉弦涩。治宜疏利气机、活血化瘀，方选血府逐瘀汤加蒺藜、葛根、丹参等。
2.6 脾胃亏虚
素体虚弱，或久病伤正，致脾胃亏虚，中土薄弱，不能培木，土虚木摇，则为眩晕。证见：眩晕耳鸣，面色萎黄无华或?白，乏力，纳呆，精神不振，舌淡，脉细或弱。中气不足者，当补中气、升清阳，方选补中益气汤或益气聪明汤；气血亏虚者，当益气养血、滋化源，方选归脾汤或八珍汤加减。
2.7 肝肾不足
房劳过度，或年老体衰，致肝肾精血亏虚，髓海失养，则致眩晕。证见：眩晕耳鸣，腰膝酸软，失眠，健忘，舌红，苔少，脉沉细。治当滋养肝肾、填精补髓，方选左归丸或杞菊地黄丸加减。
3 典型病例
患者，女，62岁，2012年11月27日初诊。30余年前，患者出现眩晕、耳鸣，反复发作，近10月加重，发作性头晕，伴视物旋转，恶心呕吐，行走不稳，双耳耳鸣，左耳听力下降，右耳听力可，有堵闷感，平素情绪急躁，精力不济，头昏蒙不爽，记忆力下降，纳呆，眠差，二便调，舌红，苔黄厚腻，脉弦滑。中医诊为眩晕，证属风痰上扰。治以清热化痰、平肝熄风。处方：黄连10 g，竹茹15 g，麸炒枳实15 g，陈皮15 g，天麻15 g，钩藤（后下）30 g，石菖蒲10 g，远志5 g，郁金15 g，胆南星12 g，天竺黄15 g，珍珠母30 g。7剂，每日1剂，水煎服。
2012年12月4日复诊：眩晕未作，耳鸣及堵闷感减轻，仍觉头昏沉不爽，情绪稳定，精力、记忆力改善。食欲改善，仍眠差，醒后易汗出，大便干、日一行，小便调，舌红，苔薄白少津，脉左沉细、右滑。上方去钩藤，加火麻仁30 g。继服14剂后痊愈。
按：本案患者平素性情急躁，肝郁化火，横逆犯脾，内生痰浊，肝风挟痰热上扰，蒙蔽清窍，发为眩晕、耳鸣。故初诊用温胆汤加减，清热化痰、平肝熄风。《丹溪心法·痰》云：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”方中陈皮、麸炒枳实、郁金辛散利气，气行津行则痰消；痰郁化热，则以黄连、竹茹、胆南星、天竺黄清热化痰；石菖蒲、远志化痰开窍；又以天麻、钩藤、珍珠母平肝阳、熄肝风，风祛则痰热无所附，头目无所扰，则眩晕可止；伍远志、珍珠母以交通心肾、安神定惊。诸药合用，切中病机。二诊时症状明显改善，患者仍头昏沉、眠差、便干，是痰热未化完全，气滞痰阻之象，故守方清热化痰开窍宁神，肝风熄则去钩藤，另加火麻仁润肠通便，继服14剂而愈。
（收稿日期：2013-09-26；编辑：梅智胜）
中图分类号：R255.3 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）10-0111-02
广东省中医院主任医师黄燕教授是广东省名中医、广州中医药大学博士研究生导师，曾师承全国名中医任继学教授和广东省名老中医刘茂才教授，对中医脑病有深入的研究。黄师认为，眩晕发作与肝密切相关，责之于肝火风阳上冒，而又有挟痰、挟火、挟瘀、因虚之别，从肝论治眩晕，有执简驭繁之效。笔者有幸师从黄燕教授，随诊学习，受益匪浅，兹将其辨证论治眩晕的经验介绍如下。
1 病因病机
眩晕致病因素多样，发病机制复杂，系风、火、痰、瘀、虚综合为患，属本虚标实之证，病变脏腑涉及五脏，尤以肝为主。肝为风木之脏，以气为用，喜条达而恶抑郁，疏通、调畅全身气机，主升主动。头为精明之府，清净光明之所，位居人体最高处。唯有肝主疏泄的功能正常，气机升发调畅，清阳上达，才能够清窍和利，头目清爽，所谓“清阳出上窍”者也。若素日情志失调，肝气郁结，气机不畅，气血郁滞，则头目失荣；或肝郁日久，化火炎上，清窍被蒙；或肝阳化风，阳亢风动，上扰于头等，皆可发为眩晕。又素喜肥甘厚味，酿痰生热，肝风挟痰热上扰，清窍不利，则作眩晕，或伴耳鸣口苦，舌红，苔黄腻，脉滑数；或脾胃素虚，气血生化乏源，肝失所养，清阳不升，致眩晕乏力、动则加重、面黄无华、舌淡、脉细等表现；或房劳过度，肝肾阴精不足，脑髓失养，又见眩晕耳鸣、腰酸膝软。是故无论因痰、因热、因瘀、或因虚（脾虚、肾虚）致眩，皆因于肝而致眩，故眩晕首重责之于肝。
2 辨证论治
基于上述病因病机，黄师强调临证辨治要识得风火，或疏肝泻火，或化痰熄风，或祛瘀利气，或补虚养肝，皆在于使肝体得养，肝用调达，风火熄则亢阳平，头目清利无所扰，眩晕自止。
2.1 肝气郁结
平素情绪抑郁，多思忧虑，肝失疏泄，郁滞不通，清阳不能轻清上达，头目失养，发为眩晕。证见头晕目眩，郁郁寡欢，胸胁胀满，苔薄白，脉弦。治当疏肝解郁、清利头目，方用柴胡疏肝散或逍遥散，酌加蔓荆子、菊花、藁本、蒺藜等轻清辛散之品，清利头目，止眩晕。又郁怒多为情志之火，而疏肝理气之品多香燥，故不宜久服，且需注意顾护营阴。
2.2 肝火上炎
肝气郁久化火，或素体阳盛，肝火内炽，攻冲激烈，肆于上而清窍被扰，发为眩晕。证见面红目赤，头痛眩晕，口干口苦，心烦易怒，便秘溲赤，舌红，苔黄，脉弦数。治当清肝泻火、疏肝养阴，方用龙胆泻肝汤加菊花、桑叶、薄荷、钩藤等辛凉宣散之品。大便不通者予当归龙荟丸化裁，失眠者加珍珠母、远志、首乌藤。
2.3 肝阳上亢
肝气过强，阳亢于上，或肝肾阴虚，水不涵木，肝阳偏亢，而作眩晕。证见：眩晕头胀，脚软如踩棉，口苦心烦，舌红，苔黄，脉弦数。治当平肝潜阳、滋阴定眩。肝阳上亢者以天麻钩藤饮加减，阴虚阳亢者予镇肝熄风汤。黄师在运用镇肝熄风汤时，强调宜重用牛膝（30～45 g），佐以龟甲、玄参、天冬、白芍、龙骨、牡蛎，取引血下行、滋潜并用之意。
2.4 风痰上扰
平素嗜肥甘厚味，耗伤脾胃，酿生痰热，或肝郁横逆犯脾，脾失健运，痰浊内生，风痰上扰，蒙闭清窍，则致眩晕。证见：眩晕头重，昏沉如裹，胸闷呕恶，口黏腻或伴口苦，纳差，苔白或黄腻，脉滑或滑数。治当疏肝理气、化痰熄风。偏痰浊者宜半夏白术天麻汤加减，痰热者宜温胆汤加天麻、钩藤、菊花等，平肝化痰熄风而止眩。
2.5 瘀血阻窍
肝郁日久，气血郁滞，或肝火炽盛，燔灼阴血，或痰阻气滞，行血不利，血停为瘀，瘀阻脑脉，血液凝涩，清窍失养，则为眩晕。证见：病程已久，迁延不愈，或伴头痛，失眠，健忘，舌黯瘀，苔薄白，脉弦涩。治宜疏利气机、活血化瘀，方选血府逐瘀汤加蒺藜、葛根、丹参等。
2.6 脾胃亏虚
素体虚弱，或久病伤正，致脾胃亏虚，中土薄弱，不能培木，土虚木摇，则为眩晕。证见：眩晕耳鸣，面色萎黄无华或?白，乏力，纳呆，精神不振，舌淡，脉细或弱。中气不足者，当补中气、升清阳，方选补中益气汤或益气聪明汤；气血亏虚者，当益气养血、滋化源，方选归脾汤或八珍汤加减。
2.7 肝肾不足
房劳过度，或年老体衰，致肝肾精血亏虚，髓海失养，则致眩晕。证见：眩晕耳鸣，腰膝酸软，失眠，健忘，舌红，苔少，脉沉细。治当滋养肝肾、填精补髓，方选左归丸或杞菊地黄丸加减。
3 典型病例
患者，女，62岁，2012年11月27日初诊。30余年前，患者出现眩晕、耳鸣，反复发作，近10月加重，发作性头晕，伴视物旋转，恶心呕吐，行走不稳，双耳耳鸣，左耳听力下降，右耳听力可，有堵闷感，平素情绪急躁，精力不济，头昏蒙不爽，记忆力下降，纳呆，眠差，二便调，舌红，苔黄厚腻，脉弦滑。中医诊为眩晕，证属风痰上扰。治以清热化痰、平肝熄风。处方：黄连10 g，竹茹15 g，麸炒枳实15 g，陈皮15 g，天麻15 g，钩藤（后下）30 g，石菖蒲10 g，远志5 g，郁金15 g，胆南星12 g，天竺黄15 g，珍珠母30 g。7剂，每日1剂，水煎服。
2012年12月4日复诊：眩晕未作，耳鸣及堵闷感减轻，仍觉头昏沉不爽，情绪稳定，精力、记忆力改善。食欲改善，仍眠差，醒后易汗出，大便干、日一行，小便调，舌红，苔薄白少津，脉左沉细、右滑。上方去钩藤，加火麻仁30 g。继服14剂后痊愈。
按：本案患者平素性情急躁，肝郁化火，横逆犯脾，内生痰浊，肝风挟痰热上扰，蒙蔽清窍，发为眩晕、耳鸣。故初诊用温胆汤加减，清热化痰、平肝熄风。《丹溪心法·痰》云：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”方中陈皮、麸炒枳实、郁金辛散利气，气行津行则痰消；痰郁化热，则以黄连、竹茹、胆南星、天竺黄清热化痰；石菖蒲、远志化痰开窍；又以天麻、钩藤、珍珠母平肝阳、熄肝风，风祛则痰热无所附，头目无所扰，则眩晕可止；伍远志、珍珠母以交通心肾、安神定惊。诸药合用，切中病机。二诊时症状明显改善，患者仍头昏沉、眠差、便干，是痰热未化完全，气滞痰阻之象，故守方清热化痰开窍宁神，肝风熄则去钩藤，另加火麻仁润肠通便，继服14剂而愈。
（收稿日期：2013-09-26；编辑：梅智胜）