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摘要：目的 探讨子宫内膜异位症（EM）性不孕患者的中医辨证分型与腹腔液细胞因子白细胞介素（IL）-6、IL-8及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平之间的相关性，为临床治疗提供思路。方法 选取EM性不孕患者105例，辨证分为肾虚血瘀、气滞血瘀、热郁血瘀、寒凝血瘀、气虚血瘀、痰湿瘀阻六证型组。同时选取非EM性不孕患者30例作为对照组。采用酶联免疫吸附法测定腹腔液中IL-6、IL-8及TNF-α等细胞因子的水平。结果 在105例EM性不孕患者中，肾虚血瘀证35例（33.33%），寒凝血瘀证22例（20.95%），气滞血瘀证18例（17.14%），热郁血瘀证10例（9.52%），气虚血瘀证11例（10.48%），痰湿瘀阻证9例（8.57%）。各证型组IL-6、IL-8、TNF-α水平均高于对照组（P<0.01）。肾虚血瘀组IL-6水平高于其他各证型组（P<0.05）；肾虚血瘀组、热郁血瘀组IL-8、TNF-α高于其他各组（P<0.05）；肾虚血瘀组IL-8与热郁血瘀组比较，P<0.05。结论 EM性不孕患者中医证型与腹腔液细胞因子IL-6、IL-8、TNF-α水平有一定的相关性，可以指导临床认识和治疗EM性不孕。
关键词：子宫内膜异位症；不孕症；中医证型；细胞因子
子宫内膜异位症（endometriosis，EM）见于育龄期妇女，当慢性盆腔疼痛、不孕同时存在时，通过腹腔镜检查，可发现子宫内膜异位症的发生率高达45%～65%[1]。EM从组织学上虽大多是良性的，但却有浸润、转移等恶性行为，并且具有复发率高的特点，是妇科临床常见的棘手病症。随着现代医学对EM病理机制的深入研究，中医药对EM的探索也在进展之中，不仅从症状上观察疗效，同时也从微观指标上探讨中药的作用机制，从而较客观地筛选出有效中药及相应的治则治法。本研究选取EM性不孕患者105例，以腹腔液细胞因子白细胞介素（IL）-6、IL-8、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）作为观察指标，研究患者中医辨证分型与细胞因子水平之间的关系，从而寻找该病中医辨证客观化、量化指标。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年10月-2012年9月就诊于河北省沧州中西医结合医院妇科行腹腔镜手术，手术中及手术后病理诊断明确为EM性不孕患者105例。年龄25～42岁，平均30.5岁；原发性不孕61例，继发性不孕44例；病程平均4.9年；按美国生育学会（AFS）标准，EM分期Ⅰ期44例，Ⅱ期36例，Ⅲ期18例，Ⅳ期7例。各证型组年龄、病程、AFS分期等一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。同期选取行腹腔镜探查，经各项检查确诊为盆腔正常、临床和病理等证实非EM的不孕症患者30例作为对照组，年龄25～41岁，原发性不孕11例，继发性不孕19例。本研究经本院伦理委员会批准，采集相应标本进行检测。
1.2 诊断标准
1.2.1 子宫内膜内异症诊断标准 参照2007年中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组颁布的《子宫内膜异位症的诊断与治疗规范》[2]。
1.2.2 子宫内膜异位症中医证型辨证标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[3]、《中医妇科学》[4]中关于EM的中医辨证标准，并制定中医四诊信息调查表，辨证分为气滞血瘀证、寒凝血瘀证、气虚血瘀证、肾虚血瘀证、痰湿瘀阻证、热郁血瘀证6个证型。
1.2.3 子宫内膜异位症性不孕症诊断标准 因EM原因导致无保护性生活1年及1年以上不能受孕者。
1.2.4 子宫内膜异位症病变程度标准 采用AFS 1985年修订的EM评分标准[5]。主要根据腹膜、卵巢病变的大小及深浅，卵巢输卵管粘连的范围及粘连的厚薄，以及子宫直肠窝的封闭程度进行评分来分期。
1.3 纳入标准
①符合EM临床及腹腔镜下诊断标准，且符合不孕症诊断标准。②年龄20～45岁。③自愿接受本试验，并签署知情同意书者。
1.4 排除标准
①生殖器官发育异常、输卵管梗阻、内分泌失调等因素致不孕者。②有恶性肿瘤、结核、炎症、免疫性（如甲状腺功能亢进）等疾病患者。③半年内曾行内分泌或免疫抑制治疗的患者。④合并心脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，以及精神病患者。⑤妊娠期或哺乳期妇女。⑥卵巢囊肿直径在10 cm以上者，或Ca125>200 U/mL者。⑦不符合纳入标准，因故未按规定完成试验，无法判断结果或资料不全等影响结果评价者。
1.5 研究方法
1.5.1 中医辨证分型 对105例EM性不孕患者的病史进行详细、客观的记录，包括研究对象一般情况、四诊信息、临床诊断及治疗经过，详细记录妇科检查、辅助检查结果以及腹腔镜术中检查所见、术后病理结果等内容。同时依据EM的中医证型辨证标准进行中医辨证分型，对于证候辨证等主观性影响较大的指标，由2名副主任以上中医师共同确定。
1.5.2 细胞因子标本收集及测定方法 所有患者均于月经周期第6-13日，在腹腔镜或经腹手术中，于子宫直肠陷凹及子宫膀胱陷凹收集腹腔液或腹腔冲洗液5～10 mL，装于无菌离心管中，水平离心2000 r/min，20 min后提取上清液，于-80 ℃冻存，保存待测。腹腔液细胞因子水平测定采用双抗体夹心酶联免疫吸附技术（Sandwich ELISA），IL-6、IL-8及TNF-α检测试剂盒购自上海卒瑞生物科技有限公司，敏感度5 pg/mL，检测操作步骤均严格按照说明书要求进行，质控显示良好。
1.6 统计学方法
临床资料采用双人独立录入的原则，用Excel软件建立数据库，SPSS17.0统计软件进行数据分析。结果以—x±s表示，采用t检验及F检验。检验水准α=0.05，采用双侧检验。
2 结果 2.1 中医证型分布情况
105例EM性不孕患者中医证型分布情况见表1。其中肾虚血瘀证患者最多，为35例，占33.33%。
表2显示，各组EM性不孕患者腹腔液中IL-6、IL-8及TNF-α水平均高于对照组（P<0.01）；肾虚血瘀组IL-6与其他证型组比较差异均有统计学意义（P<0.05）；肾虚血瘀组、热郁血瘀组IL-8、TNF-α水平高于其他各组（P<0.05），肾虚血瘀组与热郁血瘀组比较，P<0.05。
3 讨论
EM性不孕的发病机理尚未完全清楚，目前认为不孕与盆腔解剖结构改变、输卵管阻塞等机械性因素，以及盆腔内环境改变、免疫细胞的变化、腹腔细胞因子的作用、子宫内膜容受性的改变、生殖内分泌的变化等因素有关。多种因素的参与使EM性不孕愈加成为妇产科的难题之一。
EM主要发病因素与生殖内分泌失调和免疫功能异常有关，结合中医“肾主生殖”、“肾主骨生髓”理论，以上2个因素均属中医“肾虚”的表现。肾藏精，为先天之本，主人体的生长、发育、生殖，就女子而言，肾中精气还是月经和孕育的物质基础。肾为冲任之本，“胞络者系于肾”。肾气虚往往导致冲任虚损。肾内寓肾阴、肾阳。肾阴是人体阴液的根本，对脏腑起着濡润、滋养的作用；肾阳为人体阳气的根本，对脏腑起着温煦、生化、推动的作用。禀赋不足，肾气亏虚，或房劳多产，损伤肾气，肾中阳气虚衰，血失温运，凝滞成瘀，瘀血阻滞胞宫、冲任；肾阴亏虚，不能濡养、滑利血脉，虚热内生，热灼脉道，血行不利而成瘀；阳气无以施化，温运通畅胞宫冲任乏力。有研究显示，肾虚证患者有诸多血瘀证的表现，提出肾虚必血瘀的观点[6]。
本研究结果显示，肾虚血瘀是EM性不孕患者最主要的证型。分析其病因病机与肾虚、瘀阻冲任关系密切。首先，EM是子宫内膜生长于子宫腔以外的部位，并在性激素周期性作用下发生充血、渗血、出血及剥脱等变化。这种有生长功能的异位于子宫腔以外部位的子宫内膜属中医的“离经之血”，即瘀血。瘀血阻于下焦少腹，阻碍冲任气血，扰动肾气，日久使肾虚冲任不固，瘀血损伤冲任、胞络，导致胞宫、冲任气血不畅，瘀血阻滞则不能摄精成孕，进而发生不孕。邪实与正虚多相互为病，互为因果。在病程发展的不同阶段和不同的症状表现中，或以实为主，或以虚为主，本病的病程一般较长，而且容易反复发作，久病必虚、久病入肾，肾虚与血瘀相互作用，因而EM性不孕的基本病机不离肾虚、冲任瘀阻[7]。
随着对EM病因病机认识的逐渐深入，主张用补肾祛瘀法的学者日益增多，因此，在治疗上宜补虚与祛瘀并举。活血祛瘀，疏通经络，气血运行通畅，有利于益肾，而补肾不仅能增加祛瘀之动力，更重要的是在防止本病进一步发展及增强机体免疫能力等方面起到一定作用。现代药理研究表明，补肾中药具有类似内分泌激素样作用，能够调节女性性腺轴和肾上腺功能，从而使下丘脑-垂体-卵巢轴的调节功能得以改善[8]，调整卵巢功能而促排卵和健全黄体。活血化瘀则能改善器官血流量，促进新陈代谢，从而促进器官功能的恢复，并能促进慢性炎症的消散和吸收，抑制异位内膜的增生、分泌和出血，促进病变区组织的修复和再生，减轻组织增生和组织粘连，两者结合确能提高疗效[9]。同时还可以改善患者盆腔局部的血液循环，增加卵巢血流量，诱发卵泡成熟并排卵，提高排卵率，从而改善黄体功能不健。如此标本兼治，不仅能镇痛散结，还能调节内分泌，改善免疫功能，治病以助孕。
本研究结果显示，EM性不孕患者腹腔液中IL-6、IL-8、TNF-α明显增高，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05），支持细胞因子在该病发病机制中起重要作用的观点。腹腔液中细胞因子水平增高，说明单核巨噬细胞活性增强，巨噬细胞能直接吞噬盆腔内的精子和卵子，引起不孕，表明患者以腹腔局部细胞免疫功能改变为主，并与机体整体免疫状态紧密相关。研究结果显示，肾虚血瘀组腹腔液中IL-6、IL-8及TNF-α均明显高于其他各证型组（P<0.05），提示肾虚血瘀是EM性不孕病机中的重要因素。
本研究通过对EM性不孕患者中医辨证分型与腹腔液细胞因子水平相关性研究，进一步认识该病的病因病机，为中医辨证论治和预防EM性不孕提供思路及客观的辨证依据和量化指标，从而指导临床通过调整局部生殖免疫功能，改善生殖内环境，提高患者的妊娠率。
参考文献：
[1] 郎景和.子宫内膜异位症的基础与临床研究[M].北京：中国协和医科大学出版社，2003：263-2701.
[2] 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症的诊断与治疗规范[J].中华妇产科杂志，2007，42（9）：645-648.
[3] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[S].北京：中国医药科技出版社，2002：239.
[4] 张玉珍.中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2002：131.
[5] America Fertility Society. Revised American Fertility Society classification of endometriosis[J]. Fertil Steril，1985，43（3）：351-352.
[6] 邓高丕.中西医妇科新理论新技术[M].北京：人民军医出版社，2002：16.
[7] 赵志梅.子宫内膜异位症合并不孕之肾虚血瘀病机分析[J].天津中医，2002，19（3）：35-36.
[8] 李健美.中药人工周期疗法的源流[J].甘肃中医，2007，20（11）：13- 14.
[9] 李学诚，周宝祥，周玉华，等.不孕症从虚瘀论治[J].辽宁中医学院学报，2000，2（3）：166-167.
（收稿日期：2013-06-15，编辑：陈静）
关键词：子宫内膜异位症；不孕症；中医证型；细胞因子
子宫内膜异位症（endometriosis，EM）见于育龄期妇女，当慢性盆腔疼痛、不孕同时存在时，通过腹腔镜检查，可发现子宫内膜异位症的发生率高达45%～65%[1]。EM从组织学上虽大多是良性的，但却有浸润、转移等恶性行为，并且具有复发率高的特点，是妇科临床常见的棘手病症。随着现代医学对EM病理机制的深入研究，中医药对EM的探索也在进展之中，不仅从症状上观察疗效，同时也从微观指标上探讨中药的作用机制，从而较客观地筛选出有效中药及相应的治则治法。本研究选取EM性不孕患者105例，以腹腔液细胞因子白细胞介素（IL）-6、IL-8、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）作为观察指标，研究患者中医辨证分型与细胞因子水平之间的关系，从而寻找该病中医辨证客观化、量化指标。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年10月-2012年9月就诊于河北省沧州中西医结合医院妇科行腹腔镜手术，手术中及手术后病理诊断明确为EM性不孕患者105例。年龄25～42岁，平均30.5岁；原发性不孕61例，继发性不孕44例；病程平均4.9年；按美国生育学会（AFS）标准，EM分期Ⅰ期44例，Ⅱ期36例，Ⅲ期18例，Ⅳ期7例。各证型组年龄、病程、AFS分期等一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。同期选取行腹腔镜探查，经各项检查确诊为盆腔正常、临床和病理等证实非EM的不孕症患者30例作为对照组，年龄25～41岁，原发性不孕11例，继发性不孕19例。本研究经本院伦理委员会批准，采集相应标本进行检测。
1.2 诊断标准
1.2.1 子宫内膜内异症诊断标准 参照2007年中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组颁布的《子宫内膜异位症的诊断与治疗规范》[2]。
1.2.2 子宫内膜异位症中医证型辨证标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[3]、《中医妇科学》[4]中关于EM的中医辨证标准，并制定中医四诊信息调查表，辨证分为气滞血瘀证、寒凝血瘀证、气虚血瘀证、肾虚血瘀证、痰湿瘀阻证、热郁血瘀证6个证型。
1.2.3 子宫内膜异位症性不孕症诊断标准 因EM原因导致无保护性生活1年及1年以上不能受孕者。
1.2.4 子宫内膜异位症病变程度标准 采用AFS 1985年修订的EM评分标准[5]。主要根据腹膜、卵巢病变的大小及深浅，卵巢输卵管粘连的范围及粘连的厚薄，以及子宫直肠窝的封闭程度进行评分来分期。
1.3 纳入标准
①符合EM临床及腹腔镜下诊断标准，且符合不孕症诊断标准。②年龄20～45岁。③自愿接受本试验，并签署知情同意书者。
1.4 排除标准
①生殖器官发育异常、输卵管梗阻、内分泌失调等因素致不孕者。②有恶性肿瘤、结核、炎症、免疫性（如甲状腺功能亢进）等疾病患者。③半年内曾行内分泌或免疫抑制治疗的患者。④合并心脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，以及精神病患者。⑤妊娠期或哺乳期妇女。⑥卵巢囊肿直径在10 cm以上者，或Ca125>200 U/mL者。⑦不符合纳入标准，因故未按规定完成试验，无法判断结果或资料不全等影响结果评价者。
1.5 研究方法
1.5.1 中医辨证分型 对105例EM性不孕患者的病史进行详细、客观的记录，包括研究对象一般情况、四诊信息、临床诊断及治疗经过，详细记录妇科检查、辅助检查结果以及腹腔镜术中检查所见、术后病理结果等内容。同时依据EM的中医证型辨证标准进行中医辨证分型，对于证候辨证等主观性影响较大的指标，由2名副主任以上中医师共同确定。
1.5.2 细胞因子标本收集及测定方法 所有患者均于月经周期第6-13日，在腹腔镜或经腹手术中，于子宫直肠陷凹及子宫膀胱陷凹收集腹腔液或腹腔冲洗液5～10 mL，装于无菌离心管中，水平离心2000 r/min，20 min后提取上清液，于-80 ℃冻存，保存待测。腹腔液细胞因子水平测定采用双抗体夹心酶联免疫吸附技术（Sandwich ELISA），IL-6、IL-8及TNF-α检测试剂盒购自上海卒瑞生物科技有限公司，敏感度5 pg/mL，检测操作步骤均严格按照说明书要求进行，质控显示良好。
1.6 统计学方法
临床资料采用双人独立录入的原则，用Excel软件建立数据库，SPSS17.0统计软件进行数据分析。结果以—x±s表示，采用t检验及F检验。检验水准α=0.05，采用双侧检验。
2 结果 2.1 中医证型分布情况
105例EM性不孕患者中医证型分布情况见表1。其中肾虚血瘀证患者最多，为35例，占33.33%。
表2显示，各组EM性不孕患者腹腔液中IL-6、IL-8及TNF-α水平均高于对照组（P<0.01）；肾虚血瘀组IL-6与其他证型组比较差异均有统计学意义（P<0.05）；肾虚血瘀组、热郁血瘀组IL-8、TNF-α水平高于其他各组（P<0.05），肾虚血瘀组与热郁血瘀组比较，P<0.05。
3 讨论
EM性不孕的发病机理尚未完全清楚，目前认为不孕与盆腔解剖结构改变、输卵管阻塞等机械性因素，以及盆腔内环境改变、免疫细胞的变化、腹腔细胞因子的作用、子宫内膜容受性的改变、生殖内分泌的变化等因素有关。多种因素的参与使EM性不孕愈加成为妇产科的难题之一。
EM主要发病因素与生殖内分泌失调和免疫功能异常有关，结合中医“肾主生殖”、“肾主骨生髓”理论，以上2个因素均属中医“肾虚”的表现。肾藏精，为先天之本，主人体的生长、发育、生殖，就女子而言，肾中精气还是月经和孕育的物质基础。肾为冲任之本，“胞络者系于肾”。肾气虚往往导致冲任虚损。肾内寓肾阴、肾阳。肾阴是人体阴液的根本，对脏腑起着濡润、滋养的作用；肾阳为人体阳气的根本，对脏腑起着温煦、生化、推动的作用。禀赋不足，肾气亏虚，或房劳多产，损伤肾气，肾中阳气虚衰，血失温运，凝滞成瘀，瘀血阻滞胞宫、冲任；肾阴亏虚，不能濡养、滑利血脉，虚热内生，热灼脉道，血行不利而成瘀；阳气无以施化，温运通畅胞宫冲任乏力。有研究显示，肾虚证患者有诸多血瘀证的表现，提出肾虚必血瘀的观点[6]。
本研究结果显示，肾虚血瘀是EM性不孕患者最主要的证型。分析其病因病机与肾虚、瘀阻冲任关系密切。首先，EM是子宫内膜生长于子宫腔以外的部位，并在性激素周期性作用下发生充血、渗血、出血及剥脱等变化。这种有生长功能的异位于子宫腔以外部位的子宫内膜属中医的“离经之血”，即瘀血。瘀血阻于下焦少腹，阻碍冲任气血，扰动肾气，日久使肾虚冲任不固，瘀血损伤冲任、胞络，导致胞宫、冲任气血不畅，瘀血阻滞则不能摄精成孕，进而发生不孕。邪实与正虚多相互为病，互为因果。在病程发展的不同阶段和不同的症状表现中，或以实为主，或以虚为主，本病的病程一般较长，而且容易反复发作，久病必虚、久病入肾，肾虚与血瘀相互作用，因而EM性不孕的基本病机不离肾虚、冲任瘀阻[7]。
随着对EM病因病机认识的逐渐深入，主张用补肾祛瘀法的学者日益增多，因此，在治疗上宜补虚与祛瘀并举。活血祛瘀，疏通经络，气血运行通畅，有利于益肾，而补肾不仅能增加祛瘀之动力，更重要的是在防止本病进一步发展及增强机体免疫能力等方面起到一定作用。现代药理研究表明，补肾中药具有类似内分泌激素样作用，能够调节女性性腺轴和肾上腺功能，从而使下丘脑-垂体-卵巢轴的调节功能得以改善[8]，调整卵巢功能而促排卵和健全黄体。活血化瘀则能改善器官血流量，促进新陈代谢，从而促进器官功能的恢复，并能促进慢性炎症的消散和吸收，抑制异位内膜的增生、分泌和出血，促进病变区组织的修复和再生，减轻组织增生和组织粘连，两者结合确能提高疗效[9]。同时还可以改善患者盆腔局部的血液循环，增加卵巢血流量，诱发卵泡成熟并排卵，提高排卵率，从而改善黄体功能不健。如此标本兼治，不仅能镇痛散结，还能调节内分泌，改善免疫功能，治病以助孕。
本研究结果显示，EM性不孕患者腹腔液中IL-6、IL-8、TNF-α明显增高，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05），支持细胞因子在该病发病机制中起重要作用的观点。腹腔液中细胞因子水平增高，说明单核巨噬细胞活性增强，巨噬细胞能直接吞噬盆腔内的精子和卵子，引起不孕，表明患者以腹腔局部细胞免疫功能改变为主，并与机体整体免疫状态紧密相关。研究结果显示，肾虚血瘀组腹腔液中IL-6、IL-8及TNF-α均明显高于其他各证型组（P<0.05），提示肾虚血瘀是EM性不孕病机中的重要因素。
本研究通过对EM性不孕患者中医辨证分型与腹腔液细胞因子水平相关性研究，进一步认识该病的病因病机，为中医辨证论治和预防EM性不孕提供思路及客观的辨证依据和量化指标，从而指导临床通过调整局部生殖免疫功能，改善生殖内环境，提高患者的妊娠率。
参考文献：
[1] 郎景和.子宫内膜异位症的基础与临床研究[M].北京：中国协和医科大学出版社，2003：263-2701.
[2] 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症的诊断与治疗规范[J].中华妇产科杂志，2007，42（9）：645-648.
[3] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[S].北京：中国医药科技出版社，2002：239.
[4] 张玉珍.中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2002：131.
[5] America Fertility Society. Revised American Fertility Society classification of endometriosis[J]. Fertil Steril，1985，43（3）：351-352.
[6] 邓高丕.中西医妇科新理论新技术[M].北京：人民军医出版社，2002：16.
[7] 赵志梅.子宫内膜异位症合并不孕之肾虚血瘀病机分析[J].天津中医，2002，19（3）：35-36.
[8] 李健美.中药人工周期疗法的源流[J].甘肃中医，2007，20（11）：13- 14.
[9] 李学诚，周宝祥，周玉华，等.不孕症从虚瘀论治[J].辽宁中医学院学报，2000，2（3）：166-167.
（收稿日期：2013-06-15，编辑：陈静）