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【中图分类号】R657 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783（2013）12-0034-01
【摘要】目的：探讨小切口胆囊切除术方法及优点。 方法：对2011年2月～2013年6月80例小切口胆囊切除术进行临床分析。 结果：所有患者均痊愈出院，切口长度4～6cm，手术时间40～60min，平均手术时间45min，平均术后住院5天，无术严重并发生症。结论：小切口胆囊切除术具有直观显露术野便于手术操作的优点，胆囊切除的首选术式之一。
【关键词】小切口胆囊切除术；胆囊炎；胆石症；胆囊息肉
胆囊切除术是肝胆胰外科最常见的手术，小切口胆囊切除术（MC） 具有创伤小、瘢痕小、痛苦轻、恢复快和住院时间短等优点[1]，选取2011年2月～2013年6月80例行小切口胆囊切除术患者临床分析如下。
1资料与方法
1.1 一般资料 本组80例，男27例，女53例，年龄26～85岁，平均年龄46岁。病史1个月～10年。全部病例均依据病史、症状、体征及B超检查而确诊。其中胆囊结石65例，胆囊息肉15例。反复发作的右上腹痛或上腹剑突下疼痛。
1.2 方法 常用的连续硬膜外麻醉，小切口胆囊切除术多选用右上腹肋缘下斜切口，斜切口起自腹中线右侧1 cm，沿肋弓下2横指，切口长度视腹壁厚薄而定，一般为4～6 cm，体胖腹壁厚者6～7 cm。用1～2把血管钳夹住胆囊颈部，稍用力先向上拉挺胆囊颈部及胆囊管，同时稍向左外下牵拉，使Calot三角展开。用剪刀剪开胆囊颈和胆囊管前的腹膜，平行肝十二指肠韧带外缘切开腹膜，然后用血管钳夹住干纱布球（花生米）钝性剥离，推开肝总管、胆总管前和胆囊三角的软组织，可以显露肝总管、胆总管以及胆囊动脉。由于干花生米吸水，解剖关系看得更清楚。用剪刀剪开胆囊颈及胆囊管后的腹膜，用小直角钳在胆囊管和胆囊动脉之间的间隙分离，循胆囊管方向扩大间隙，若胆囊管内有结石，可用小直角钳夹住胆囊管，循胆囊管方向由下向上挤入胆囊内，同时也使胆囊管变长，以利随后的处理。当胆囊管与胆总管、总肝管三者关系明确后，用小直角钳在胆囊动脉和胆囊管之间的间隙穿过7号、4号丝线各一道，结扎，切断胆囊管。患者肥胖，术者的手不能伸入腹腔，可用深部打结器（像织毛衣的钩针）打结，也可用血管阻断钳和钛夹将胆囊管夹闭。在切断胆囊管之后，在胆囊管的后上方，Calot三角内分离，即可分出胆囊动脉。用处理胆囊管的方法处理胆囊动脉。在胆囊管和胆囊动脉切断之后，在Calot三角处靠近胆囊颈处分离胆囊与肝脏间的附着部分，即顺行性胆囊切除术[2]。待分出2 cm左右的距离后，改为逆行性胆囊切除术。移除胆囊之后，要仔细检查胆囊床，看有无出血和胆漏，必要时电凝止血或缝扎止血，胆漏处有黄染和轻度水肿，用小针细线缝扎。有时缝扎后还有小的出血，是肝脏的针眼出血，用干纱布压迫片刻即可控制出血，必要时用明胶海绵压迫止血。
2 结果
所有患者均痊愈出院，切口长度4～6cm，手术时间40～60min，平均手术时间45min，平均术后住院5天，无术严重并发生症。
3 讨论
胆囊切除术手术前，应对手术的难度和手术风险进行评估，其中病史、体征、常规化验和影像学检查是评估的重要依据。急性胆囊炎或慢性胆囊炎胆囊结石伴急性发作时，随着B超的广泛应用，对胆囊病变的程度和范围有更直观的了解。加之麻醉和手术技巧的提高，只要具备急诊手术指征，不管发病后几天，均可安全地施行胆囊切除术。
由于胆囊炎症有轻重的不同，胆石有大小的差异，解剖有多种变异，因此，在技术上应根据不同的情况做相应的变更。胆囊动脉可于胆囊壁的不同部位进入胆囊壁，如胆囊动脉起点在肝总管后侧，肝右动脉隐藏在胆囊动脉深面，按常规分离时有可能误伤肝右动脉，导致肝组织缺血。应特别注意胆囊动脉的变异。当病人肥胖时[3]，由于Calot三角内丰富的脂肪，给分离胆囊动脉带来困难，且肥胖病人组织脆，若局部有粘连或炎症时，不必勉强解剖胆囊动脉，解剖出胆囊动脉后亦以丝线先穿过结扎一道，不打死扣，不切断，直至将胆囊分离，判明清楚后再在靠近胆囊壁处切断，动脉的近切端应予双重结扎。有时胆囊动脉和胆囊管紧密并行，不易分离，可一并处理。对胆道解剖结构不清，或怀疑有胆总管结石，可行术中经胆囊管胆道造影。靠近胆囊之胆囊管穿过4号丝线，结扎一道，结扎线牵引，胆囊管切个小口，插入输液用塑料管，用20%胆影葡胺经胆囊管造影。有时胆管的解剖很难确定，需要切开假定的胆总管，然后插入胆道探子，确定各种管道的位置。逆行性胆囊切除术 在一些外科医生是作为常规的，尤其是在小切口的情况下，切除胆囊多从底部开始。胆囊大部切除术受到一些外科医生的推荐，在分离很困难的情况下，切开胆囊，清除内容物，沿肝脏剪除到胆囊颈部，将胆囊与肝脏附着的部分留在原处，然后结扎胆囊管。将胆囊残壁的黏膜刮除或行电灼或用碘酊涂布，放置潘氏引流。这种方法较胆囊造瘘术可节省1次手术。
总之，小切口胆囊切除术中血管阻断钳和钛夹将胆囊管和胆囊动脉夹闭，简化了手术操作。皮肤用薇荞可吸收缝线（4/0Vicryl）缝合，既美观，又不用拆线，缩短住院时间。绝大多数病人在术后3～6 d出院。但由于小切口的限制，不能进行全腹腔的探查，也不能完成很复杂的胆囊切除术是其缺点。当显露很困难，或手术需要做大时，要果断地延长切口，不要为小切口而小切口，这是提高手术质量，防止医源性损伤的重要措施[4]。近年来，有些医生开展切口小于3 cm的微创口胆囊切除术，但其安全性值得考虑。我们在临床的会诊中，已遇到因追求切口小而造成医源性损伤的严重病例，应引以为戒。
参考文献
[1]吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2005.1272.
[2]蔡福珍，丁健民，皋岚雅，等.小切口胆囊切除术7213例报告[J].肝胆胰外科杂志，2000，12（1）：7-8.
[3]郑成竹.腹腔镜胆囊切除术常见并发症分析及预防.肝胆外科杂志，2001，13（1）：3-4.
[4]钟立明，叶建宇，彭毅，等.腹腔镜胆囊大部分切除术在复杂胆囊手术的应用.中国微创外科杂志，2002，2（4）：260-261.
【摘要】目的：探讨小切口胆囊切除术方法及优点。 方法：对2011年2月～2013年6月80例小切口胆囊切除术进行临床分析。 结果：所有患者均痊愈出院，切口长度4～6cm，手术时间40～60min，平均手术时间45min，平均术后住院5天，无术严重并发生症。结论：小切口胆囊切除术具有直观显露术野便于手术操作的优点，胆囊切除的首选术式之一。
【关键词】小切口胆囊切除术；胆囊炎；胆石症；胆囊息肉
胆囊切除术是肝胆胰外科最常见的手术，小切口胆囊切除术（MC） 具有创伤小、瘢痕小、痛苦轻、恢复快和住院时间短等优点[1]，选取2011年2月～2013年6月80例行小切口胆囊切除术患者临床分析如下。
1资料与方法
1.1 一般资料 本组80例，男27例，女53例，年龄26～85岁，平均年龄46岁。病史1个月～10年。全部病例均依据病史、症状、体征及B超检查而确诊。其中胆囊结石65例，胆囊息肉15例。反复发作的右上腹痛或上腹剑突下疼痛。
1.2 方法 常用的连续硬膜外麻醉，小切口胆囊切除术多选用右上腹肋缘下斜切口，斜切口起自腹中线右侧1 cm，沿肋弓下2横指，切口长度视腹壁厚薄而定，一般为4～6 cm，体胖腹壁厚者6～7 cm。用1～2把血管钳夹住胆囊颈部，稍用力先向上拉挺胆囊颈部及胆囊管，同时稍向左外下牵拉，使Calot三角展开。用剪刀剪开胆囊颈和胆囊管前的腹膜，平行肝十二指肠韧带外缘切开腹膜，然后用血管钳夹住干纱布球（花生米）钝性剥离，推开肝总管、胆总管前和胆囊三角的软组织，可以显露肝总管、胆总管以及胆囊动脉。由于干花生米吸水，解剖关系看得更清楚。用剪刀剪开胆囊颈及胆囊管后的腹膜，用小直角钳在胆囊管和胆囊动脉之间的间隙分离，循胆囊管方向扩大间隙，若胆囊管内有结石，可用小直角钳夹住胆囊管，循胆囊管方向由下向上挤入胆囊内，同时也使胆囊管变长，以利随后的处理。当胆囊管与胆总管、总肝管三者关系明确后，用小直角钳在胆囊动脉和胆囊管之间的间隙穿过7号、4号丝线各一道，结扎，切断胆囊管。患者肥胖，术者的手不能伸入腹腔，可用深部打结器（像织毛衣的钩针）打结，也可用血管阻断钳和钛夹将胆囊管夹闭。在切断胆囊管之后，在胆囊管的后上方，Calot三角内分离，即可分出胆囊动脉。用处理胆囊管的方法处理胆囊动脉。在胆囊管和胆囊动脉切断之后，在Calot三角处靠近胆囊颈处分离胆囊与肝脏间的附着部分，即顺行性胆囊切除术[2]。待分出2 cm左右的距离后，改为逆行性胆囊切除术。移除胆囊之后，要仔细检查胆囊床，看有无出血和胆漏，必要时电凝止血或缝扎止血，胆漏处有黄染和轻度水肿，用小针细线缝扎。有时缝扎后还有小的出血，是肝脏的针眼出血，用干纱布压迫片刻即可控制出血，必要时用明胶海绵压迫止血。
2 结果
所有患者均痊愈出院，切口长度4～6cm，手术时间40～60min，平均手术时间45min，平均术后住院5天，无术严重并发生症。
3 讨论
胆囊切除术手术前，应对手术的难度和手术风险进行评估，其中病史、体征、常规化验和影像学检查是评估的重要依据。急性胆囊炎或慢性胆囊炎胆囊结石伴急性发作时，随着B超的广泛应用，对胆囊病变的程度和范围有更直观的了解。加之麻醉和手术技巧的提高，只要具备急诊手术指征，不管发病后几天，均可安全地施行胆囊切除术。
由于胆囊炎症有轻重的不同，胆石有大小的差异，解剖有多种变异，因此，在技术上应根据不同的情况做相应的变更。胆囊动脉可于胆囊壁的不同部位进入胆囊壁，如胆囊动脉起点在肝总管后侧，肝右动脉隐藏在胆囊动脉深面，按常规分离时有可能误伤肝右动脉，导致肝组织缺血。应特别注意胆囊动脉的变异。当病人肥胖时[3]，由于Calot三角内丰富的脂肪，给分离胆囊动脉带来困难，且肥胖病人组织脆，若局部有粘连或炎症时，不必勉强解剖胆囊动脉，解剖出胆囊动脉后亦以丝线先穿过结扎一道，不打死扣，不切断，直至将胆囊分离，判明清楚后再在靠近胆囊壁处切断，动脉的近切端应予双重结扎。有时胆囊动脉和胆囊管紧密并行，不易分离，可一并处理。对胆道解剖结构不清，或怀疑有胆总管结石，可行术中经胆囊管胆道造影。靠近胆囊之胆囊管穿过4号丝线，结扎一道，结扎线牵引，胆囊管切个小口，插入输液用塑料管，用20%胆影葡胺经胆囊管造影。有时胆管的解剖很难确定，需要切开假定的胆总管，然后插入胆道探子，确定各种管道的位置。逆行性胆囊切除术 在一些外科医生是作为常规的，尤其是在小切口的情况下，切除胆囊多从底部开始。胆囊大部切除术受到一些外科医生的推荐，在分离很困难的情况下，切开胆囊，清除内容物，沿肝脏剪除到胆囊颈部，将胆囊与肝脏附着的部分留在原处，然后结扎胆囊管。将胆囊残壁的黏膜刮除或行电灼或用碘酊涂布，放置潘氏引流。这种方法较胆囊造瘘术可节省1次手术。
总之，小切口胆囊切除术中血管阻断钳和钛夹将胆囊管和胆囊动脉夹闭，简化了手术操作。皮肤用薇荞可吸收缝线（4/0Vicryl）缝合，既美观，又不用拆线，缩短住院时间。绝大多数病人在术后3～6 d出院。但由于小切口的限制，不能进行全腹腔的探查，也不能完成很复杂的胆囊切除术是其缺点。当显露很困难，或手术需要做大时，要果断地延长切口，不要为小切口而小切口，这是提高手术质量，防止医源性损伤的重要措施[4]。近年来，有些医生开展切口小于3 cm的微创口胆囊切除术，但其安全性值得考虑。我们在临床的会诊中，已遇到因追求切口小而造成医源性损伤的严重病例，应引以为戒。
参考文献
[1]吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2005.1272.
[2]蔡福珍，丁健民，皋岚雅，等.小切口胆囊切除术7213例报告[J].肝胆胰外科杂志，2000，12（1）：7-8.
[3]郑成竹.腹腔镜胆囊切除术常见并发症分析及预防.肝胆外科杂志，2001，13（1）：3-4.
[4]钟立明，叶建宇，彭毅，等.腹腔镜胆囊大部分切除术在复杂胆囊手术的应用.中国微创外科杂志，2002，2（4）：260-261.