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摘要：目的 探讨及总结连续性血液净化治疗（CRRT）主动脉夹层（AD）术后并发急性肾衰竭的护理技术。方法 回顾性分析2014年7月至2015年8月我科17例主动脉夹层（AD）术后继发急性肾功能衰竭（AKI）应用连续性血液净化治疗（CRRT）治疗急性肾衰竭的临床护理资料。结果 14例患者存活，2例患者因感染死亡，1例转院。存活患者尿量逐渐上升恢复正常水平，生化检查中尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）持续下降。结论：护士熟练掌握血滤机的操作和各项功能， 根据各项生化检查、血气分析结果和病人的生命体征， 及时调整置换液的配方， 加强营养支持，以避免凝血和防止空气栓塞， 是患者取得良好治疗效果的重要护理措施。
关键词：急性主动脉夹层手术 急性肾功能衰竭 连续性血液净化 护理
前言：主动脉夹层术是心血管外科的危急重症，该病发病急，病情重，病死率高，唯一的治疗手段是早期手术治疗，当主动脉夹层撕裂向远端发展，累及腹主动脉及其分支，会引起相关内脏缺血的症状，尤其是肾缺血，可致肾动脉狭窄或闭塞，严重时可致急性肾功能衰竭。若累及肾动脉，即使急诊手术亦不能恢复肾功能[1]。此外，主动脉夹层体外循环时间和深低温停循环时间较长，因此术后更容易并发急性肾功能衰竭。CRRT在治疗主动脉夹层并发急性肾衰竭发挥越来越重要的作用，提高了肾功能恢复率和患者生存率。我科对2014年7月至2015年8月共对17例主动脉夹层术后并发急性肾功能衰竭患者进行了连续性血液净化治疗，临床护理资料如下：
1 临床资料
研究对象：我院于2014年7月至2015年8月共行主动脉夹层手术患者68例，其中主动脉夹层术后并发急性肾衰竭17例。其中，男11例，女6例。年龄为45～69岁。
2 治疗方法
2.1 建立血管通路：均留置单针双腔中心静脉留置管，其中8例取右颈内静脉，7例取股静脉，2例取锁骨下静脉。
2.2 我科使用Baxter公司Prisaflex型号机器。采用连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗模式，血滤器为AN69ST膜，血流量为200～250ml/min，采用前/后稀释补充置换液。置换液配方如下：氯化钠注射液3000ml，5%葡萄糖针500ml，灭菌注射用水500ml，氯化钾针12ml，氯化钙注射液（10ml0.5g）1g，25%硫酸镁注射液3.2ml，胰岛素注射液4U。抗凝：使用低分子肝素钙抗凝，有出血倾向患者则采用无肝素。
3 护理措施
3.1 严密监护机器各项参数指标和患者的生命体征和血气分析，并随改变采取相应的措施
（1）持续心电监护，严密观察心率、血氧饱和度、体温等；（2）血压：影响血压的主要因素有：心排血量、循环血量、使用药物（止血药，升/降压药）、超滤液量等，血压决定是否能上机和血流量，超滤量等，因此要对血压进行严密监测。我科采用有创血压持续监测血压的变化。（3）中心静脉压（CVP）：CVP可以判断病人的有效血容量、心功能和血管张力的综合情况。因此，每小时测一次CVP，根据CVP变化采取相应的措施。例如补充或减量晶体或胶体入量、增加或减少血流量等（4）血气分析：血气分析可以了解患者的酸碱平衡，电解质变化等情况，因此护士在上机前和上机后每小时测一次血气分析，根据血气分析的结果适当调整患者的置换液，此外，常规予以5%NaHCO3，。根据血气结果调整5%NaHCO3的入量。（5）出入量：记录每小时的液体出入量和记录每小时尿量和尿颜色的变化。
3.2 血管通路的护理
本组所有病人均采用静脉-静脉通路，采用深静脉穿刺留置单针双腔管，置管时要遵循严格无菌操作。创口部位用无菌纱布铺盖，每日常规换药并观察创口部位是否有渗血和感染的情况，并及时报告医生。换透析管道间歇或下机，用肝素盐水（肝素25000U+0.9%盐水2ml）封管，再次使用时抽出肝素，并要抽推15ml血，无阻力才可以继续使用，本组患者中17例均未出现管口凝血现象。如有血块等要及时抽出。护士在检查透析管道时要注意管道是否扭转、脱落或贴壁等情况的出现，这些情况均会造成血滤机的报警。此外，要予以患者适当的镇静和镇痛，因为患者不适当的肢体弯曲或活动可能会造成管道的扭转、脱落等情况，本组患者上机期间均保持绝对的镇静状态。
3.3 抗凝和防止空气栓塞
在进行血液净化治疗中，抗凝极其重要，因为这直接关系到液体滤过、溶质的消除效率和血滤管道的使用寿命。根据患者的血小板数量（PLT，正常值为100-300*10^9/L）、活化部分凝血活酶时间（APTT，正常值为25-37s）和凝血酶时间（TT，正常值为8-15s）来判断患者是否使用肝素。此外，我科每间隔2小时测量一次激活全血凝固时间（ACT，正常值为120-150s），ACT较为精确的判断血液中所需的肝素的计量，根据ACT的变化及时调整肝素用量。本组患者有2例因抗凝不充分导致滤器凝固而中断CRRT，1例生理盐水冲管后可继续使用，1例需更换管道。为防止空气栓塞，所有本组血滤护士均受过严格的上机操作培训，在预充时，在血泵转速加快时要敲打血滤管，把滤器内的空气打散并排出，更换置换液要及时，防止空气从置换液的管道进入血液，同时其他的输液管道也要注意防止空气进入。滤器的静脉压和跨膜压，若有血凝快或静脉压升高，是静脉管道阻塞，若跨膜压过高，机器频繁报警或滤器变黑，是滤器阻塞，则需更换管道和滤器。
3.4 感染护理
主动脉夹层手术属于重大手术，患者术后的炎症因子增多，免疫功能降低，而且呼吸机辅助时间长、尿管放置时间长和输血输液管道多和血滤管道放置时间长等原因，导致患者容易发生感染，因此此类患者均需要常规预防使用抗生素，同时，护理中要进行严格的无菌操作，预防医源性感染的发生，每次更换置换液或者任何输液管道均需要消毒，输液管道例如5% NaHCO3需每天更换新的管道。每日抽血检查血常规，根据血象的变化情况判断是否感染或更换抗生素。在本组患者中，有2例患者因感染死亡，细菌和血培养为鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌感染，判断为管道源性感染。
4 结果
本组17例主动脉夹层术后并发急性肾功能衰竭（ART）患者，经连续性血液净化（CRRT）治疗后，14例存活，2例因感染死亡，1例转院，在这14例存活患者中，经每日生化检验，存活患者的尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）值逐渐下降，而尿量逐渐上升，尿量升至≥1ml（h/kg）后停止CRRT。
5 结论
主动脉夹层术后并发急性肾功能衰竭（ARF）若不及时治疗，会危及患者的生命安全，此类患者需要呼吸机辅助治疗，不宜搬动。CRRT可直接进行床边的血液透析治疗，这为患者提供极大的方便。而且，CRRT不影响血流动力学，可以滤过清除大量的炎性介质，有助于改善心功能。因此在治疗主动脉夹层手术后ARF患者中已经得到高度认同或广泛使用。而优质的护理保证了CRRT的治疗成功。
参考文献：
[1] 张晓明.主动脉夹层动脉瘤致急性肾衰竭诊治一例[J].中国当代医药，2011，18（17）：115.
[2] 伊玲丽. 连续性肾脏替代治疗应用于ICU 危重症患者的护理研究进展[J]. 解放军医药杂志，2012，24（2）：65 -67.
[3] 张萍.探讨消除医院血液净化中心护理风险隐患的措施[J]中国药物经济学，2013，4：169一170.
[4] 陈淑华.连续性肾脏替代疗法治疗多脏器功能障碍综合征的护理体会[J].现代诊断与治疗，2014，2（06）：37-89.
[5] 何亚梅，郭浩，王丽娟，等. 急诊重症病房连续性血液净化患者的护理[J]. 当代护士，2014，（9）：80 -81.
[6] 刘桂红. 连续性血液净化治疗过程中不良反应的护理预防体会[J].内蒙古中医药，2014，（9）：159-160.
关键词：急性主动脉夹层手术 急性肾功能衰竭 连续性血液净化 护理
前言：主动脉夹层术是心血管外科的危急重症，该病发病急，病情重，病死率高，唯一的治疗手段是早期手术治疗，当主动脉夹层撕裂向远端发展，累及腹主动脉及其分支，会引起相关内脏缺血的症状，尤其是肾缺血，可致肾动脉狭窄或闭塞，严重时可致急性肾功能衰竭。若累及肾动脉，即使急诊手术亦不能恢复肾功能[1]。此外，主动脉夹层体外循环时间和深低温停循环时间较长，因此术后更容易并发急性肾功能衰竭。CRRT在治疗主动脉夹层并发急性肾衰竭发挥越来越重要的作用，提高了肾功能恢复率和患者生存率。我科对2014年7月至2015年8月共对17例主动脉夹层术后并发急性肾功能衰竭患者进行了连续性血液净化治疗，临床护理资料如下：
1 临床资料
研究对象：我院于2014年7月至2015年8月共行主动脉夹层手术患者68例，其中主动脉夹层术后并发急性肾衰竭17例。其中，男11例，女6例。年龄为45～69岁。
2 治疗方法
2.1 建立血管通路：均留置单针双腔中心静脉留置管，其中8例取右颈内静脉，7例取股静脉，2例取锁骨下静脉。
2.2 我科使用Baxter公司Prisaflex型号机器。采用连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗模式，血滤器为AN69ST膜，血流量为200～250ml/min，采用前/后稀释补充置换液。置换液配方如下：氯化钠注射液3000ml，5%葡萄糖针500ml，灭菌注射用水500ml，氯化钾针12ml，氯化钙注射液（10ml0.5g）1g，25%硫酸镁注射液3.2ml，胰岛素注射液4U。抗凝：使用低分子肝素钙抗凝，有出血倾向患者则采用无肝素。
3 护理措施
3.1 严密监护机器各项参数指标和患者的生命体征和血气分析，并随改变采取相应的措施
（1）持续心电监护，严密观察心率、血氧饱和度、体温等；（2）血压：影响血压的主要因素有：心排血量、循环血量、使用药物（止血药，升/降压药）、超滤液量等，血压决定是否能上机和血流量，超滤量等，因此要对血压进行严密监测。我科采用有创血压持续监测血压的变化。（3）中心静脉压（CVP）：CVP可以判断病人的有效血容量、心功能和血管张力的综合情况。因此，每小时测一次CVP，根据CVP变化采取相应的措施。例如补充或减量晶体或胶体入量、增加或减少血流量等（4）血气分析：血气分析可以了解患者的酸碱平衡，电解质变化等情况，因此护士在上机前和上机后每小时测一次血气分析，根据血气分析的结果适当调整患者的置换液，此外，常规予以5%NaHCO3，。根据血气结果调整5%NaHCO3的入量。（5）出入量：记录每小时的液体出入量和记录每小时尿量和尿颜色的变化。
3.2 血管通路的护理
本组所有病人均采用静脉-静脉通路，采用深静脉穿刺留置单针双腔管，置管时要遵循严格无菌操作。创口部位用无菌纱布铺盖，每日常规换药并观察创口部位是否有渗血和感染的情况，并及时报告医生。换透析管道间歇或下机，用肝素盐水（肝素25000U+0.9%盐水2ml）封管，再次使用时抽出肝素，并要抽推15ml血，无阻力才可以继续使用，本组患者中17例均未出现管口凝血现象。如有血块等要及时抽出。护士在检查透析管道时要注意管道是否扭转、脱落或贴壁等情况的出现，这些情况均会造成血滤机的报警。此外，要予以患者适当的镇静和镇痛，因为患者不适当的肢体弯曲或活动可能会造成管道的扭转、脱落等情况，本组患者上机期间均保持绝对的镇静状态。
3.3 抗凝和防止空气栓塞
在进行血液净化治疗中，抗凝极其重要，因为这直接关系到液体滤过、溶质的消除效率和血滤管道的使用寿命。根据患者的血小板数量（PLT，正常值为100-300*10^9/L）、活化部分凝血活酶时间（APTT，正常值为25-37s）和凝血酶时间（TT，正常值为8-15s）来判断患者是否使用肝素。此外，我科每间隔2小时测量一次激活全血凝固时间（ACT，正常值为120-150s），ACT较为精确的判断血液中所需的肝素的计量，根据ACT的变化及时调整肝素用量。本组患者有2例因抗凝不充分导致滤器凝固而中断CRRT，1例生理盐水冲管后可继续使用，1例需更换管道。为防止空气栓塞，所有本组血滤护士均受过严格的上机操作培训，在预充时，在血泵转速加快时要敲打血滤管，把滤器内的空气打散并排出，更换置换液要及时，防止空气从置换液的管道进入血液，同时其他的输液管道也要注意防止空气进入。滤器的静脉压和跨膜压，若有血凝快或静脉压升高，是静脉管道阻塞，若跨膜压过高，机器频繁报警或滤器变黑，是滤器阻塞，则需更换管道和滤器。
3.4 感染护理
主动脉夹层手术属于重大手术，患者术后的炎症因子增多，免疫功能降低，而且呼吸机辅助时间长、尿管放置时间长和输血输液管道多和血滤管道放置时间长等原因，导致患者容易发生感染，因此此类患者均需要常规预防使用抗生素，同时，护理中要进行严格的无菌操作，预防医源性感染的发生，每次更换置换液或者任何输液管道均需要消毒，输液管道例如5% NaHCO3需每天更换新的管道。每日抽血检查血常规，根据血象的变化情况判断是否感染或更换抗生素。在本组患者中，有2例患者因感染死亡，细菌和血培养为鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌感染，判断为管道源性感染。
4 结果
本组17例主动脉夹层术后并发急性肾功能衰竭（ART）患者，经连续性血液净化（CRRT）治疗后，14例存活，2例因感染死亡，1例转院，在这14例存活患者中，经每日生化检验，存活患者的尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）值逐渐下降，而尿量逐渐上升，尿量升至≥1ml（h/kg）后停止CRRT。
5 结论
主动脉夹层术后并发急性肾功能衰竭（ARF）若不及时治疗，会危及患者的生命安全，此类患者需要呼吸机辅助治疗，不宜搬动。CRRT可直接进行床边的血液透析治疗，这为患者提供极大的方便。而且，CRRT不影响血流动力学，可以滤过清除大量的炎性介质，有助于改善心功能。因此在治疗主动脉夹层手术后ARF患者中已经得到高度认同或广泛使用。而优质的护理保证了CRRT的治疗成功。
参考文献：
[1] 张晓明.主动脉夹层动脉瘤致急性肾衰竭诊治一例[J].中国当代医药，2011，18（17）：115.
[2] 伊玲丽. 连续性肾脏替代治疗应用于ICU 危重症患者的护理研究进展[J]. 解放军医药杂志，2012，24（2）：65 -67.
[3] 张萍.探讨消除医院血液净化中心护理风险隐患的措施[J]中国药物经济学，2013，4：169一170.
[4] 陈淑华.连续性肾脏替代疗法治疗多脏器功能障碍综合征的护理体会[J].现代诊断与治疗，2014，2（06）：37-89.
[5] 何亚梅，郭浩，王丽娟，等. 急诊重症病房连续性血液净化患者的护理[J]. 当代护士，2014，（9）：80 -81.
[6] 刘桂红. 连续性血液净化治疗过程中不良反应的护理预防体会[J].内蒙古中医药，2014，（9）：159-160.