论文部分内容阅读
[摘要] 目的 探讨早期肠内营养支持在重症脑血管病治疗中的临床应用价值。 方法 选择笔者所在科室2008年1月～2011年6月收治的重症脑血管病患者112例，随机分为治疗组和对照组，各56例。治疗组给予肠内营养制剂，对照组给予肠外营养治疗，分别于营养支持治疗后1 d和21 d后对两组患者的生化指标，以及21 d后免疫学指标和NIHSS评分、并发症发生率等指标进行比较。 结果 两组患者营养支持治疗后1d在生化指标等各项观察指标差异无统计学意义（P＞0.05），治疗21 d后治疗组各项生化指标均显著好于对照组（P＜0.05）；治疗组21 d后免疫学指标除IgM和IgG外均显著好于对照组（P＜0.05）；两组NIHSS评分均有改善，但治疗组改善优于对照组（P＜0.05）；治疗组并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05）。 结论 早期肠内营养干预能够改善急性重症脑血管病患者的营养、免疫状态，降低并发症发生率，有助于改善患者近期的预后，值得临床推广。
[关键词] 重症脑血管病；肠内营养；预后；并发症
[中图分类号] R459.3 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2012）05-29-03
Aplication of early enteral nutrition in patients with severe cerebral vascular disease
SU Yuekang LI Qin QIU Ya LI Ping DING Qi ZHANG Shuo YANG Guoping
Department of Internal Medicine-neurology,Gejiu People's Hospital,Gejiu 661000,China
[Abstract] Objective To study the clinical value of early enteral nutrition in patients with severe cerebral vascular disease. Methods 112 patients with severe cerebral vascular disease were selected and divided into two groups each for 56, patients in treatment group were given enteral nutrition preparation,others in control group were given parenteral nutrition, biochemical and immunological indexes,scores of NIHSS and complication rate were compared. Results All the indexes after 1day treatment of two groups were no difference(P＞0.05), however,the biochemical index after 21 day of treatment group were significantly better than that of control group(P＜0.05),and the NIHSS scores and the indexes except IgM and IgG of treatment group were all significantly better than control group(P＜0.05). Conclusion Early enteral nutrition can significantly improve the level of nutrition and immune,and decrease the complication rate and deserve to clinical.
[Key words] Severe cerebral vascular disease;Enteral nutrition; Prognosis;Complication
重症脑血管病是临床神经科常见病，常因体内的高代谢反应状态，诱发营养不良或低白蛋白血症，从而导致免疫功能下降，或引发多器官功能衰竭和脑组织功能损伤程度加重，增大患者发生感染和死亡的风险[1]。营养支持作为一种补充热量和蛋白质、减少负氮平衡，维护细胞正常代谢的有效手段应用越发广泛，其中以肠内营养（EN）和肠外营养应用较多，二者各有优缺点[2]。营养支持形式以往主张早期采取肠外营养，而后过渡至肠内营养，但近来研究表明对于危重症患者，尤其是重症脑血管病患者由于缺乏食物对胃的刺激和肠道营养素，极易导致菌群失凋，细菌和内毒素移位诱发系统炎症反应，甚至导致多脏器功能衰竭综合征的发生[3]。笔者所在科室对2008年1月～2011年6月收治的重症脑血管病伴吞咽困难患者进行了肠内营养治疗的运用研究，取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年1月～2011年6月笔者所在医院神经内科收住的重症脑血管病患者112例，其中男68例，女44例，年龄28～78岁，平均（42.6±10.4）岁，脑出血61例，脑梗死51例。
所有入选病例符合以下条件：（1）诊断符合1995年第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准，并经头颅CT或MRI证实；（2）病程在72 h内并伴有意识障碍或吞咽困难的急性重症脑血管病患者；（3）格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分≤14分或洼田氏饮水试验3级以上，NIHSS评分≥10分；（4）治疗时间达21 d以上。
排除标准：（1）伴有严重营养不良；（2）合并消化道出血、肺部感染等并发症；（3）蛛网膜下腔出血患者；（4）伴严重的内分泌及代谢性疾病的患者；（5）在3周内死亡或家属不同意治疗的患者。
1.2 分组情况
112例入选患者随机分为治疗组和对照组，每组各56例，两组患者在年龄、性别、病程、GCS评分、洼田氏饮水试验分级、NIHSS评分及各项检测指标等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.3 方法
1.3.1 常规治疗 两组患者根据病情进行相应正规治疗，同时给予保护脑细胞、抗感染、保护胃黏膜、稳定血压、血糖水平和维持水电解质平衡治疗。
1.3.2 治疗组患者给予肠内营养支持 所有患者入院后24 h内给予肠内营养支持治疗。肠内营养剂选择生产的复方营养混悬剂（海汇要素，青岛海汇生物化学制药有限公司，H20003562）。用40～70℃的温开水稀释4倍后经鼻胃管匀速鼻饲给入，温度维持在38～40℃。初始滴速控制在25~30 mL/h，温度根据患者胃潴留量、腹胀和腹泻等不良反应情况将滴速控制在80～100 mL/h。第1天总量控制在300～500 mL，第2～3天控制在750～1 000 mL，而后逐渐增加至1 000～1 500 mL并维持。
1.3.3 对照组患者给予肠外营养支持 肠外营养组患者给予葡萄糖、脂肪乳剂、复方氨基酸等，并参照Harris-Benedict公式计算基础消耗量（BEE），以BEE×应激系数×75作为每天热量供应值。第1～2天内静脉输入热量供应值的50%，随后逐渐增至全量。10 d后逐渐给予肠内营养，并酌减肠外营养供给量。
1.4 观察指标
观察并记录两组患者给予营养支持后1和21 d的生化指标、免疫学指标以及NIHSS评分和并发症情况。生化指标包括：血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血糖（GLU）、甘油三酯（TG）和丙氨酸氨基转移酶（ALT）；免疫学指标包括：血中IgM、IgA、IgG以及T细胞亚群CD3、CD4、CD8、NK和CD4/CD8。
1.5 统计学处理
所有数据分析采用SPSS13.0进行统计学分析，均数以（）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，以α=0.05为检验水准，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者生化指标变化
两组患者支持治疗后生化指标变化结果见表1，两组患者治疗后1 d各项指标差异无统计学意义（P＞0.05），21 d后治疗组各项指标变化显著好于对照组（P＜0.05）。
2.2 免疫学指标变化
两组患者治疗21 d后免疫学指标见表2，治疗组在IgA、CD3、CD4/CD8和NK方面显著好于对照组（P＜0.05）。
2.3 NIHSS评分的变化
两组患者治疗后1 d NISS评分无差别，治疗21 d后治疗组NIHSS评分显著低于对照组（P＜0.05）。见表3。
2.4 两组患者并发症情况
治疗过程中治疗组并发症发生率为21.4%，显著低于对照组（P＜0.05）。见表4。
3 讨论
重症脑血管病由于起病急、病情重，加之患者多存在不同程度的意识障碍，无法正常进食，机体往往处于高分解代谢状态，外源性补充不足，蛋白质的净合成率显著下降，进而导致负氮平衡的出现。
研究表明营养不良是影响脑血管病预后的独立危险因素，给予营养支持有助于改善患者预后[4]。2005年美国急性缺血性血管病早期处理指南推荐：对所有住院的血管病患者应该进行营养基线评定，采取措施纠正或改善营养障碍。目前常用的营养支持包括肠内营养和肠外营养两大类，以往认为危重患者急性期胃肠排空延迟、颅内高压，不适于过早给予肠内食物刺激，而多采用肠外营养为主，但近年来研究表明对于危重症患者，尤其是重症脑血管病患者由于缺乏食物对胃的刺激和肠道营养素，极易导致菌群失凋，细菌和内毒素移位诱发系统炎症反应，甚至导致多脏器功能衰竭综合征的发生[3]。Jeejeebhoy[5]认为20%左右的患者可以通过肠内营养达到口服饮食的作用，EN的药理作用往往大于其营养支持的作用。
本研究结果显示，两组患者营养支持治疗后1 d在营养状态生化指标、NIHSS评分等方面不存在显著性差异，而在21 d
后治疗组均显著好于对照组，且并发症发生率仅为21.4%，显著低于对照组。提示早期肠内营养对于纠正低蛋白血症有着明显的作用，且显著改善胰岛素抵抗，降低空腹血糖及餐后血糖，改善体内营养和免疫状态，从而减少感染、多脏器损伤等并发症的发生，改善重症脑血管病患者的近期预后。
总之，早期肠内营养干预有助于改善急性重症脑血管病营养、免疫状态，降低NIHSS评分及并发症发生率，从而改善患者近期的预后，值得临床推广。
[参考文献]
[1] 杭春华，史继新.创伤性脑损伤的代谢变化和营养支持[J].肠外与肠内营养，2003，10（3）：223-226.
[2] 黎介寿.瞻望我国的临床营养支持[J].肠外与肠内营养，2008，15（1）：1-3.
[3] Colomb V，Goulet O.Nutrition support after intestinal transplantation：how important is enteral feeding?[J].Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2009，12（2）：186-189.
[4] 蔡姝萍，蔡妹娟，付志新，等.重症脑血管病患者早期肠内营养临床观察[J].中国实用神经疾病杂志，2011，14（17）：52-54.
[5] Jeejeebhoy KN.Enteral nutrition versus parenteral nutrition the risks and benefits[J].Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol，2007，4（5）：260-265.
（收稿日期：2012-02-14）
[关键词] 重症脑血管病；肠内营养；预后；并发症
[中图分类号] R459.3 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2012）05-29-03
Aplication of early enteral nutrition in patients with severe cerebral vascular disease
SU Yuekang LI Qin QIU Ya LI Ping DING Qi ZHANG Shuo YANG Guoping
Department of Internal Medicine-neurology,Gejiu People's Hospital,Gejiu 661000,China
[Abstract] Objective To study the clinical value of early enteral nutrition in patients with severe cerebral vascular disease. Methods 112 patients with severe cerebral vascular disease were selected and divided into two groups each for 56, patients in treatment group were given enteral nutrition preparation,others in control group were given parenteral nutrition, biochemical and immunological indexes,scores of NIHSS and complication rate were compared. Results All the indexes after 1day treatment of two groups were no difference(P＞0.05), however,the biochemical index after 21 day of treatment group were significantly better than that of control group(P＜0.05),and the NIHSS scores and the indexes except IgM and IgG of treatment group were all significantly better than control group(P＜0.05). Conclusion Early enteral nutrition can significantly improve the level of nutrition and immune,and decrease the complication rate and deserve to clinical.
[Key words] Severe cerebral vascular disease;Enteral nutrition; Prognosis;Complication
重症脑血管病是临床神经科常见病，常因体内的高代谢反应状态，诱发营养不良或低白蛋白血症，从而导致免疫功能下降，或引发多器官功能衰竭和脑组织功能损伤程度加重，增大患者发生感染和死亡的风险[1]。营养支持作为一种补充热量和蛋白质、减少负氮平衡，维护细胞正常代谢的有效手段应用越发广泛，其中以肠内营养（EN）和肠外营养应用较多，二者各有优缺点[2]。营养支持形式以往主张早期采取肠外营养，而后过渡至肠内营养，但近来研究表明对于危重症患者，尤其是重症脑血管病患者由于缺乏食物对胃的刺激和肠道营养素，极易导致菌群失凋，细菌和内毒素移位诱发系统炎症反应，甚至导致多脏器功能衰竭综合征的发生[3]。笔者所在科室对2008年1月～2011年6月收治的重症脑血管病伴吞咽困难患者进行了肠内营养治疗的运用研究，取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年1月～2011年6月笔者所在医院神经内科收住的重症脑血管病患者112例，其中男68例，女44例，年龄28～78岁，平均（42.6±10.4）岁，脑出血61例，脑梗死51例。
所有入选病例符合以下条件：（1）诊断符合1995年第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准，并经头颅CT或MRI证实；（2）病程在72 h内并伴有意识障碍或吞咽困难的急性重症脑血管病患者；（3）格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分≤14分或洼田氏饮水试验3级以上，NIHSS评分≥10分；（4）治疗时间达21 d以上。
排除标准：（1）伴有严重营养不良；（2）合并消化道出血、肺部感染等并发症；（3）蛛网膜下腔出血患者；（4）伴严重的内分泌及代谢性疾病的患者；（5）在3周内死亡或家属不同意治疗的患者。
1.2 分组情况
112例入选患者随机分为治疗组和对照组，每组各56例，两组患者在年龄、性别、病程、GCS评分、洼田氏饮水试验分级、NIHSS评分及各项检测指标等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.3 方法
1.3.1 常规治疗 两组患者根据病情进行相应正规治疗，同时给予保护脑细胞、抗感染、保护胃黏膜、稳定血压、血糖水平和维持水电解质平衡治疗。
1.3.2 治疗组患者给予肠内营养支持 所有患者入院后24 h内给予肠内营养支持治疗。肠内营养剂选择生产的复方营养混悬剂（海汇要素，青岛海汇生物化学制药有限公司，H20003562）。用40～70℃的温开水稀释4倍后经鼻胃管匀速鼻饲给入，温度维持在38～40℃。初始滴速控制在25~30 mL/h，温度根据患者胃潴留量、腹胀和腹泻等不良反应情况将滴速控制在80～100 mL/h。第1天总量控制在300～500 mL，第2～3天控制在750～1 000 mL，而后逐渐增加至1 000～1 500 mL并维持。
1.3.3 对照组患者给予肠外营养支持 肠外营养组患者给予葡萄糖、脂肪乳剂、复方氨基酸等，并参照Harris-Benedict公式计算基础消耗量（BEE），以BEE×应激系数×75作为每天热量供应值。第1～2天内静脉输入热量供应值的50%，随后逐渐增至全量。10 d后逐渐给予肠内营养，并酌减肠外营养供给量。
1.4 观察指标
观察并记录两组患者给予营养支持后1和21 d的生化指标、免疫学指标以及NIHSS评分和并发症情况。生化指标包括：血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血糖（GLU）、甘油三酯（TG）和丙氨酸氨基转移酶（ALT）；免疫学指标包括：血中IgM、IgA、IgG以及T细胞亚群CD3、CD4、CD8、NK和CD4/CD8。
1.5 统计学处理
所有数据分析采用SPSS13.0进行统计学分析，均数以（）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，以α=0.05为检验水准，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者生化指标变化
两组患者支持治疗后生化指标变化结果见表1，两组患者治疗后1 d各项指标差异无统计学意义（P＞0.05），21 d后治疗组各项指标变化显著好于对照组（P＜0.05）。
2.2 免疫学指标变化
两组患者治疗21 d后免疫学指标见表2，治疗组在IgA、CD3、CD4/CD8和NK方面显著好于对照组（P＜0.05）。
2.3 NIHSS评分的变化
两组患者治疗后1 d NISS评分无差别，治疗21 d后治疗组NIHSS评分显著低于对照组（P＜0.05）。见表3。
2.4 两组患者并发症情况
治疗过程中治疗组并发症发生率为21.4%，显著低于对照组（P＜0.05）。见表4。
3 讨论
重症脑血管病由于起病急、病情重，加之患者多存在不同程度的意识障碍，无法正常进食，机体往往处于高分解代谢状态，外源性补充不足，蛋白质的净合成率显著下降，进而导致负氮平衡的出现。
研究表明营养不良是影响脑血管病预后的独立危险因素，给予营养支持有助于改善患者预后[4]。2005年美国急性缺血性血管病早期处理指南推荐：对所有住院的血管病患者应该进行营养基线评定，采取措施纠正或改善营养障碍。目前常用的营养支持包括肠内营养和肠外营养两大类，以往认为危重患者急性期胃肠排空延迟、颅内高压，不适于过早给予肠内食物刺激，而多采用肠外营养为主，但近年来研究表明对于危重症患者，尤其是重症脑血管病患者由于缺乏食物对胃的刺激和肠道营养素，极易导致菌群失凋，细菌和内毒素移位诱发系统炎症反应，甚至导致多脏器功能衰竭综合征的发生[3]。Jeejeebhoy[5]认为20%左右的患者可以通过肠内营养达到口服饮食的作用，EN的药理作用往往大于其营养支持的作用。
本研究结果显示，两组患者营养支持治疗后1 d在营养状态生化指标、NIHSS评分等方面不存在显著性差异，而在21 d
后治疗组均显著好于对照组，且并发症发生率仅为21.4%，显著低于对照组。提示早期肠内营养对于纠正低蛋白血症有着明显的作用，且显著改善胰岛素抵抗，降低空腹血糖及餐后血糖，改善体内营养和免疫状态，从而减少感染、多脏器损伤等并发症的发生，改善重症脑血管病患者的近期预后。
总之，早期肠内营养干预有助于改善急性重症脑血管病营养、免疫状态，降低NIHSS评分及并发症发生率，从而改善患者近期的预后，值得临床推广。
[参考文献]
[1] 杭春华，史继新.创伤性脑损伤的代谢变化和营养支持[J].肠外与肠内营养，2003，10（3）：223-226.
[2] 黎介寿.瞻望我国的临床营养支持[J].肠外与肠内营养，2008，15（1）：1-3.
[3] Colomb V，Goulet O.Nutrition support after intestinal transplantation：how important is enteral feeding?[J].Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2009，12（2）：186-189.
[4] 蔡姝萍，蔡妹娟，付志新，等.重症脑血管病患者早期肠内营养临床观察[J].中国实用神经疾病杂志，2011，14（17）：52-54.
[5] Jeejeebhoy KN.Enteral nutrition versus parenteral nutrition the risks and benefits[J].Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol，2007，4（5）：260-265.
（收稿日期：2012-02-14）