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摘要：目的探讨严重腹部创伤伴失血性休克患者术前正确诊断,围手术期补液,手术方法的合理选择。方法对我院普外科及ICU重症室 2010年10月~2013年12月收治的31例严重腹部创伤伴失血性休克患者抢救及治疗经验进行分析。结果31例患者均合并失血性休克,失血量均大于1500ml,6例最严重患者术前、术中或术后均出现心搏停止,血压为0。其中2例经有效复苏并积极手术获得痊愈；1例因腹主动脉破裂,2例因肝脏IV度裂并脾Ⅲ度破裂,死于手术室；1例经复苏后手术,但终因并发MODS死亡。结论术前正确诊断、积极纠正休克、合理的手术方式选择是提高治愈率降低死亡率的关键。
关键词：严重腹部创伤；失血性休克；损伤控制性手术
严重的腹部创伤伴失血性休克一直是急腹症中比较棘手的问题,因病死率高,诊断及处理在围手术期需要在较短时间内值得制订出合理有效的治疗方案,选择合理的手术方式以及是否有必要采用损伤控制性手术而分期手术,是降低死亡率提高治愈率「1-2」的关键,并且严重的腹部创伤伴失血性休克的患者手术后常伴有MOF,积极的、有效的、合理的、有预见性的、多学科的抢救与治疗尤其重要。为此,我院普外科自2010年10月—2013年12月对31例严重腹部创伤伴失血性休克患者的抢救及治疗经验进行分析总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 自2010年10月~2013年12月对在我院普外科及ICU联合抢救治疗的31例严重腹部创伤伴失血性休克的患者作为研究对象。其中男性24例,女性7例,年龄32~78岁,平均年龄46.7岁。单纯腹部创伤引起的失血性休克19例,合并有多脏器损伤的12例。并排除1有腹部创伤但无失血性休克表现的病例；2有失血性休克及腹部创伤病史但不是腹部创伤引起的失血性休克的病例；3合并有多脏器损伤但腹部创伤不是主要诊断的病例。
1.2 治疗方法所选择的病例在入院时均行快速体格检查并做相关实验室检查及腹腔穿刺检查,迅速加以评估,确诊为严重腹部创伤合并失血性休克的病例,快速建立深静脉通路,最初以晶体液为主,辅以血管活性药物,尽可能恢复血压,维持重要脏器灌注,晶体液与胶体液或血以（3-5）：1的比例快速输注,必要时给予心肺复苏等抗休克处理,在各项生命体征相对平稳后积极手术。手术时以损伤控制性手术为主要原则,综合考虑患者的各项生命体征以及预后的相关性因素,根据手术前、手术中、手术后评分结果选择最佳处理方案。手术中根据CVP及血气分析结果,及时纠正水电解质平衡紊乱,为手术顺利打下基础及术后治疗做好铺垫。
2结果
本组31例病例均合并有失血性休克,失血量均在1500ml以上,根据失血量评估均为3—4级,6例最严重患者术前、术中或术后出现心搏骤停,血压为0。其中2例经有效复苏并积极手术获得痊愈,1例因腹主动脉破裂,2例因肝脏IV度裂并脾Ⅲ度破裂,死于手术室。1例经复苏后手术,但由于缺血缺氧时间过长,凝血机制障碍和缺血再灌注损伤并发MODS死亡。
3讨论
严重腹部创伤多为多发伤或（和）复合伤,创伤原因复杂而各不相同,多合并有颅脑损伤、胸部损伤及骨折。患者常因昏迷、休克等原因不能准确提供病史；又因创伤复杂,病情凶险,病死率一直居高不下。及时合理的抢救与治疗是提高治愈率降低病死率的关键。因此,严重腹部创伤伴失血性休克的救治必须迅速、准确、及时、有效。腹腔穿刺依然不失为简单、快捷、易操作的诊断方法。穿刺液的性质可以初步判断损伤的大致部位,为手术入路的选择提供初步参考。CT及B超检查对创伤的定性定位有进一步的价值,通常腹腔穿刺结合CT及B超检查,阳性预测率接近100%。但是对外伤性腹膜后血肿所致腹腔内出血不能单纯依靠腹腔穿刺,必须结合CT及B超检查进行判断。
腹腔实质性脏器破裂出血所致失血性休克出血迅速,这类患者抢救应抓住休克复苏的黄金时间,复苏应尽可能在手术室内进行,以便及时进行手术。术前应建立有效深静脉通道,我科多选取颈内静脉或锁骨下静脉,这样既可以保证用尽可能小的容量保证回心血量,快速使全身和微循环恢复有效灌注,避免因抢救休克而发生组织水肿,又可以行CVP监测「3」。在补液同时积极手术准备,对血压难以稳定的患者,应尽快进腹找到活动性出血病灶进行止血同时补液输血,待血压回升或稳定后再进行其他手术操作,切勿待血压平稳后再行手术,从而失去抢救时机。对生命体征始终不稳定的患者,特别是出现代谢衰竭的患者,应行控制性手术,把手术目标限于创伤损害上,尽可能缩短手术时间,仅需要控制出血和污染源即可,送ICU复苏后再实施第二次计划性手术或其他方案。一期控制性手术的止血措施主要是大针粗线缝合,止血纱布、明胶海绵、止血胶水“三文治”填塞或棉垫填塞等。分期手术的患者可采取棉垫或纱布留线的方法止血,术后3—5天开始抽取棉垫或纱布,1周内抽完,每次抽取一块棉垫或纱布,每天不超过两次,每次抽取后多头带加压包扎,抽取困难的可以二期手术抽取。对二期手术处理的原则仍然是损伤控制性手术的原则,断不可为了不行三期手术而行扩大创伤的二期手术,追求完美的二期手术常常会对患者造成不必要的较大损伤,甚至危及患者的生命。即一期手术是为了控制损伤,二期或三期手术是为了最大程度的减少损伤。手术的方式和程度以损伤控制性手术为原则「4-7」。
术后处理尤其重要。在保障心脑肺肝肾等重要脏器功能的前提下,积极处理各种并发症。纠正水电解质及酸碱平衡失调的同时,及时保障营养,纠正贫血及低蛋白血症。术中根据患者病情置入空肠营养管或行小肠造瘘,以利术后早期开始肠内营养治疗。空肠营养管或行小肠造瘘既可以减轻心脏负荷,又对胃肠功能恢复、酸碱平衡和电解质紊乱的调节、防止肠道菌群移位所致的肠源性感染有重要的作用。术中未能置空肠营养管或行小肠造瘘的患者,如条件允许,应尽早置空肠营养管行肠内营养支持治疗。术后止血药物尽可能不使用,因为严重创伤患者机体多处于高凝状态,术后血栓形成较出血更难处理,且较大的出血单纯的止血药物并没有明确的效果,必要时对于严重创伤合并失血性休克的患者如有DIC倾向,可以适量的使用低分子肝素钠「7-9」。
总之,对于严重腹部创伤伴失血性休克的患者,及时迅速的诊断,快速使全身和微循环恢复有效灌注,积极维持生命体征的平稳,术前术中术后合理的评估,有效地损伤控制性手术,多学科会诊,多方面有预见性的、有针对性的考虑患者的并发症及合并症,是降低严重腹部创伤合并失血性休克患者病死率的关键。
参考文献
[1] 张爱云,程友林,郑学明。可控性腹膜腔高压抢救腹部创伤性大出血13例分析「J」中国医药指南,2013,11(4):210-211.
[2]吴杰.腹部创伤325例救治结果分析[J].浙江创伤外科,2012,17(4):517-518.
[3]高青,钱火红 经外周静脉置入中心静脉导管抢救腹部创伤性休克患者「J」中华创伤杂志,2013,29（8）:771-772.
[4]谢贻祥,王传思,王劲松等.损伤控制性手术在严重腹部创伤中的临床应用「J」中国医药指南,2013,11(2):110-111.
[5]黎介寿.腹部损伤控制性手术「J」中国实用外科杂志,2006,（8）:561-562
[6]文致来.损伤控制外科手术治疗严重腹部创伤的临床研究「J」中国医学创新,2013,10（3）:55-57.
[7]Freem anA J, G raham JC. Dam age control su rgery and angiography
in cases of acu te m esen tast ic ischem ia [ J] . Ann Surg, 2005, 75: 308- 314.
[8]Smith BR, Stabile BE. Emerging trends in peptic ulcer disease
and dam age control surgery itheH.pyloreraJ]AmSurg,2005,71( 4) : 797 - 801.
「9」 Schwab CW, Editoria.l Introduction damage control at the start of 21st century[ J] . In jury, 2004, 35( 3 ) : 639- 641.
关键词：严重腹部创伤；失血性休克；损伤控制性手术
严重的腹部创伤伴失血性休克一直是急腹症中比较棘手的问题,因病死率高,诊断及处理在围手术期需要在较短时间内值得制订出合理有效的治疗方案,选择合理的手术方式以及是否有必要采用损伤控制性手术而分期手术,是降低死亡率提高治愈率「1-2」的关键,并且严重的腹部创伤伴失血性休克的患者手术后常伴有MOF,积极的、有效的、合理的、有预见性的、多学科的抢救与治疗尤其重要。为此,我院普外科自2010年10月—2013年12月对31例严重腹部创伤伴失血性休克患者的抢救及治疗经验进行分析总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 自2010年10月~2013年12月对在我院普外科及ICU联合抢救治疗的31例严重腹部创伤伴失血性休克的患者作为研究对象。其中男性24例,女性7例,年龄32~78岁,平均年龄46.7岁。单纯腹部创伤引起的失血性休克19例,合并有多脏器损伤的12例。并排除1有腹部创伤但无失血性休克表现的病例；2有失血性休克及腹部创伤病史但不是腹部创伤引起的失血性休克的病例；3合并有多脏器损伤但腹部创伤不是主要诊断的病例。
1.2 治疗方法所选择的病例在入院时均行快速体格检查并做相关实验室检查及腹腔穿刺检查,迅速加以评估,确诊为严重腹部创伤合并失血性休克的病例,快速建立深静脉通路,最初以晶体液为主,辅以血管活性药物,尽可能恢复血压,维持重要脏器灌注,晶体液与胶体液或血以（3-5）：1的比例快速输注,必要时给予心肺复苏等抗休克处理,在各项生命体征相对平稳后积极手术。手术时以损伤控制性手术为主要原则,综合考虑患者的各项生命体征以及预后的相关性因素,根据手术前、手术中、手术后评分结果选择最佳处理方案。手术中根据CVP及血气分析结果,及时纠正水电解质平衡紊乱,为手术顺利打下基础及术后治疗做好铺垫。
2结果
本组31例病例均合并有失血性休克,失血量均在1500ml以上,根据失血量评估均为3—4级,6例最严重患者术前、术中或术后出现心搏骤停,血压为0。其中2例经有效复苏并积极手术获得痊愈,1例因腹主动脉破裂,2例因肝脏IV度裂并脾Ⅲ度破裂,死于手术室。1例经复苏后手术,但由于缺血缺氧时间过长,凝血机制障碍和缺血再灌注损伤并发MODS死亡。
3讨论
严重腹部创伤多为多发伤或（和）复合伤,创伤原因复杂而各不相同,多合并有颅脑损伤、胸部损伤及骨折。患者常因昏迷、休克等原因不能准确提供病史；又因创伤复杂,病情凶险,病死率一直居高不下。及时合理的抢救与治疗是提高治愈率降低病死率的关键。因此,严重腹部创伤伴失血性休克的救治必须迅速、准确、及时、有效。腹腔穿刺依然不失为简单、快捷、易操作的诊断方法。穿刺液的性质可以初步判断损伤的大致部位,为手术入路的选择提供初步参考。CT及B超检查对创伤的定性定位有进一步的价值,通常腹腔穿刺结合CT及B超检查,阳性预测率接近100%。但是对外伤性腹膜后血肿所致腹腔内出血不能单纯依靠腹腔穿刺,必须结合CT及B超检查进行判断。
腹腔实质性脏器破裂出血所致失血性休克出血迅速,这类患者抢救应抓住休克复苏的黄金时间,复苏应尽可能在手术室内进行,以便及时进行手术。术前应建立有效深静脉通道,我科多选取颈内静脉或锁骨下静脉,这样既可以保证用尽可能小的容量保证回心血量,快速使全身和微循环恢复有效灌注,避免因抢救休克而发生组织水肿,又可以行CVP监测「3」。在补液同时积极手术准备,对血压难以稳定的患者,应尽快进腹找到活动性出血病灶进行止血同时补液输血,待血压回升或稳定后再进行其他手术操作,切勿待血压平稳后再行手术,从而失去抢救时机。对生命体征始终不稳定的患者,特别是出现代谢衰竭的患者,应行控制性手术,把手术目标限于创伤损害上,尽可能缩短手术时间,仅需要控制出血和污染源即可,送ICU复苏后再实施第二次计划性手术或其他方案。一期控制性手术的止血措施主要是大针粗线缝合,止血纱布、明胶海绵、止血胶水“三文治”填塞或棉垫填塞等。分期手术的患者可采取棉垫或纱布留线的方法止血,术后3—5天开始抽取棉垫或纱布,1周内抽完,每次抽取一块棉垫或纱布,每天不超过两次,每次抽取后多头带加压包扎,抽取困难的可以二期手术抽取。对二期手术处理的原则仍然是损伤控制性手术的原则,断不可为了不行三期手术而行扩大创伤的二期手术,追求完美的二期手术常常会对患者造成不必要的较大损伤,甚至危及患者的生命。即一期手术是为了控制损伤,二期或三期手术是为了最大程度的减少损伤。手术的方式和程度以损伤控制性手术为原则「4-7」。
术后处理尤其重要。在保障心脑肺肝肾等重要脏器功能的前提下,积极处理各种并发症。纠正水电解质及酸碱平衡失调的同时,及时保障营养,纠正贫血及低蛋白血症。术中根据患者病情置入空肠营养管或行小肠造瘘,以利术后早期开始肠内营养治疗。空肠营养管或行小肠造瘘既可以减轻心脏负荷,又对胃肠功能恢复、酸碱平衡和电解质紊乱的调节、防止肠道菌群移位所致的肠源性感染有重要的作用。术中未能置空肠营养管或行小肠造瘘的患者,如条件允许,应尽早置空肠营养管行肠内营养支持治疗。术后止血药物尽可能不使用,因为严重创伤患者机体多处于高凝状态,术后血栓形成较出血更难处理,且较大的出血单纯的止血药物并没有明确的效果,必要时对于严重创伤合并失血性休克的患者如有DIC倾向,可以适量的使用低分子肝素钠「7-9」。
总之,对于严重腹部创伤伴失血性休克的患者,及时迅速的诊断,快速使全身和微循环恢复有效灌注,积极维持生命体征的平稳,术前术中术后合理的评估,有效地损伤控制性手术,多学科会诊,多方面有预见性的、有针对性的考虑患者的并发症及合并症,是降低严重腹部创伤合并失血性休克患者病死率的关键。
参考文献
[1] 张爱云,程友林,郑学明。可控性腹膜腔高压抢救腹部创伤性大出血13例分析「J」中国医药指南,2013,11(4):210-211.
[2]吴杰.腹部创伤325例救治结果分析[J].浙江创伤外科,2012,17(4):517-518.
[3]高青,钱火红 经外周静脉置入中心静脉导管抢救腹部创伤性休克患者「J」中华创伤杂志,2013,29（8）:771-772.
[4]谢贻祥,王传思,王劲松等.损伤控制性手术在严重腹部创伤中的临床应用「J」中国医药指南,2013,11(2):110-111.
[5]黎介寿.腹部损伤控制性手术「J」中国实用外科杂志,2006,（8）:561-562
[6]文致来.损伤控制外科手术治疗严重腹部创伤的临床研究「J」中国医学创新,2013,10（3）:55-57.
[7]Freem anA J, G raham JC. Dam age control su rgery and angiography
in cases of acu te m esen tast ic ischem ia [ J] . Ann Surg, 2005, 75: 308- 314.
[8]Smith BR, Stabile BE. Emerging trends in peptic ulcer disease
and dam age control surgery itheH.pyloreraJ]AmSurg,2005,71( 4) : 797 - 801.
「9」 Schwab CW, Editoria.l Introduction damage control at the start of 21st century[ J] . In jury, 2004, 35( 3 ) : 639- 641.