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摘要：目的： 比较经锁骨下静脉导入中心静脉导管（cvc）和经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）在神经外科患者中的应用效果。方法： 回顾分析我科收治的61例颅腦疾病患者，观察组（30例）实行PICC，对照组（31例）实行cvc，比较两组患者的置管成功率、置管操作时间、导管留置时间及并发症发生率。结果： 两组置管成功率比较差异无统计学意义（P﹥0.05）；置管所需时间观察组较对照组延长（P<0.05），而观察组导管滞留时间明显长于对照组，差异性显著（P<0.05）；总并发症发生率在PICC与CVC组间差异无统计学意义（P﹥0.05），两种操作方法发生导管相关性感染、导管阻塞、导管脱出及导管异位比较无显著性差异（P﹥0.05），观察组出血、气胸的发生率明显少于对照组（P<0.05），而静脉炎及静脉血栓的发生率差于对照组（P<0.05）。结论： PICC与CVC在神经外科领域的应用各有利弊，在不同病人及不同治疗阶段有一定针对性。
关键词：神经外科；CVC；PICC；效果
随着社会及医学的发展，颅脑疾患病人逐年增多，大多数患者均需较长时间的补液，特别是早期肠外营养和甘露醇的使用，患者常常会承受静脉炎等痛苦。因此PICC及传统的CVC是较好的选择，但两者在临床应用时也各有优劣，现就两种置管方式在置管成功率、置管操作时间、导管留置时间及主要并发症发生率等方面进行比较，对两种置管方式在神经外科领域的使用进行系统评估。
1 资料和方法
1.1 临床资料 回顾2013年1月至2014年6月收治的颅脑疾病患者61例，其中30例实施PICC男19 例，女11例，年龄16-72岁，平均（47±15.37），APACHEⅡ评分2-25分，平均（12.3±5.01），留置过程中谵妄评估量表（CAM-ICU-RASS）0-4分，平均（1.56±1.16）；31例实施PICC，男22 例，女9例，年龄18-71岁，平均（43.9±14.70），APACHEⅡ评分3-26分，平均（15.26±5.37），留置过程中谵妄评估量表（CAM-ICU-RASS）0-4分，平均（1.74±1.12）。见表1。
表1 两组患者一般情况比较
1.2 方法
1.2.1 材料 PICC导管1套美国巴德公司生产的，导管型号为7617405，4F，导管总长为65cm。CVC导管1套新乡市驼人集团生产，导管型号为16G，导管总长为20cm。
1.2.2 操作方法 观察组实行PICC置管（塞丁格法），患者取平卧位，手臂外展90°，从穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再加3cm，即为导管的插入长度。穿刺部位安尔碘消毒，铺无菌洞巾，选择好的静脉进行穿刺，成功后缓慢送管，余lOcm再次抽回血，冲管，退出并撕裂穿刺鞘，将导管送至0刻度；移去导引钢丝；连接肝素帽；再次消毒穿刺部位，穿刺点用棉球内、外交叉固定。3M无菌敷料覆盖。对照组实行CVC置管，患者右肩下垫高，头偏向左侧，使右肩充分外展，穿刺点选择在锁骨中点下lcm处，皮肤安尔碘消毒，铺无菌洞巾，局麻后进行穿刺，针尖指向胸骨上窝，针干与平面呈25-30°。将导管置人锁骨下静脉后，使用皮肤缝线将导管缝合固定在皮肤上，最后用局部用一次性贴膜覆盖。
1.2.3 统计分析 采用SPSS17.0软件分析，计量资料用均数±标准差（X±s）表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组在置管成功率、操作时间、留置时间及并发症发生率比较
两组在1次置管成功率及总体并发症发生率比较差异无统计学意义（P﹥0.05），PICC在置管时间及导管滞留时间明显长于CVC组（P﹤0.05），见表2。
表2 两组在置管成功率、操作时间、留置时间及并发症发生率比较
2.2 两组各项并发症发生率比较
两组在单项并发症发生率比较，除静脉炎发生率观察组较对照组明显增高（P﹤0.05），其他各项并发症比较差异无统计学意义（P﹥0.05），见表3。
表3 两组各项并发症发生率比较
3 讨论
临床上颅脑疾病患者需较长时间的补液，特别是长时间的甘露醇使用，对患者静脉要求比较高，怎样保护及充分利用患者的静脉，成为神经外科医护人员经常面临的问题。根据临床需要我们分别采取了CVC及PICC置管来解决。PICC和CVC由于导管头部位于上腔静脉，血流量大，能迅速降低药物浓度，可长期输入高渗性液及刺激性药物，避免反复穿刺，保护血管不受损伤，故均可作为神经外科长期输液及甘露醇使用的首选方法[1]而且神经外科患者常有躁动，导致外周静脉通路扭折或脱落，相对于此，CVC及PICC贴近躯干，留置管道较长，不宜松动与脱落。在临床工作中，有些医护人员常使用CVC，而有些则善用PICC，我们为了对两种置管方法优劣比较，选取的两组病例入院时一般情况及APACHEⅡ评分无明显差异，我们还引入了躁动评分量表，对两组患者实施静脉穿刺示进行评分，组间无显著差异。两组病例有可比性。我院CVC由有经验的医生操作，而PICC则有丰富经验的高年资护士操作，两组首次置管成功率无明显差异，但是由于PICC置管路径较长，因此所需置管时间也较长。本研究显示PICC留置时间明显长于CVC，符合美国静脉输液护理学会（InfusionNurses Society，INS）的建议：PICC留置时间是48h～1年，CVC留置时间是48 h～4周[2]两组总体并发症发生率无显著差异，但具体的各项并发症，由于PICC组导管在血管内走行长，对血管壁的刺激较大，同时，由于插管时的机械性损伤、化学刺激及患者的特殊体质，故易发生静脉炎[3]但两种置管方法静脉血栓发生率无显著差异。有文献报道，穿刺处血肿及气胸发生率CVC较PICC置管高[4]，可能与CVC穿刺点在锁骨下静脉，解剖位置复杂有关[5]但我院在CVC操作中B超介入后，两项并发症发生率无显著差异。导管相关性感染主要与置管部位皮肤情况及留置时间有关，我们采取每周2次正规换药，虽然留置PICC病人中出现4例感染，但与CVC中1例患者出现感染无显著差异。有研究显示，PICC堵管发生率在8.5%左右[6]本研究PICC堵管发生率为13.3%，与8.5%比较贴近。PICC管径较CVC小，且管径通道较长，理论上较易堵管，但在实践中我们每隔4h冲管一次，使用PICC结束后生理盐水20ml脉冲正压封管，病人良肢位摆放防止管道扭曲，能很好降低堵管的发生，与CVC比较堵管发生率无显著差异。两组中导管异位发生率比较无明显差异，与文献报道相符[7]。以往由于CVC有缝线固定，相对来说不易脱出，后我们改进PICC体外导管的固定方法，呈“S”形固定，使PICC导管脱出率与CVC比较已无明显差异。
综上所述，在神经外科日常诊疗工作中，对静脉通道的选择及保护很重要，其中PICC及CVC扮演了很重要的角色，且两者之间无明显孰优孰劣，只是具体到某个病人及某一治疗阶段，有一定的针对性。
参考文献：
1.Simon T，RobertMD，SergeD，et a1.Peripherally inserted central venous catheters are not superior to central venous catheters in the acute care of surgical patients on the ward.World J Surg，2006，30（8）：1605-1619.
2.Infusion Nurses Society.Infusion Nursing Standards of Practice[J].J Infus Nurs，2006，29（1 Supp1）：1-92.
3.焦妙蕊，李景花，郭艳景.2种路径中心静脉置管在老年肿瘤患者中的应用比较.中国民康医学，2007，19（6）：431-432.
4.叶彦，陈丽明.PICC与CVC在普外科患者中的应用比较.护士进修杂志，2009，24（22）：2086-2088
5.周艳东，覃美风，李珍，等.经外周导入中心静脉置管与经锁骨下中心静脉置管术在外科的应用比较.广西中医学院学报，2007，10（1）：42-44.
6.Gno A，Murphy S.A theory-based intervention to improvenurses’knowledge，sel-efficacy，and skills to reduce PICC occlusion[J].J Infus Nurs，2005，28（3）：173-181.
7.周美玲，李惠萍.PICC与CVC在胃肠外营养比较中的系统评价[J].中国实用护理杂志，2009，25（2）55-59.
关键词：神经外科；CVC；PICC；效果
随着社会及医学的发展，颅脑疾患病人逐年增多，大多数患者均需较长时间的补液，特别是早期肠外营养和甘露醇的使用，患者常常会承受静脉炎等痛苦。因此PICC及传统的CVC是较好的选择，但两者在临床应用时也各有优劣，现就两种置管方式在置管成功率、置管操作时间、导管留置时间及主要并发症发生率等方面进行比较，对两种置管方式在神经外科领域的使用进行系统评估。
1 资料和方法
1.1 临床资料 回顾2013年1月至2014年6月收治的颅脑疾病患者61例，其中30例实施PICC男19 例，女11例，年龄16-72岁，平均（47±15.37），APACHEⅡ评分2-25分，平均（12.3±5.01），留置过程中谵妄评估量表（CAM-ICU-RASS）0-4分，平均（1.56±1.16）；31例实施PICC，男22 例，女9例，年龄18-71岁，平均（43.9±14.70），APACHEⅡ评分3-26分，平均（15.26±5.37），留置过程中谵妄评估量表（CAM-ICU-RASS）0-4分，平均（1.74±1.12）。见表1。
表1 两组患者一般情况比较
1.2 方法
1.2.1 材料 PICC导管1套美国巴德公司生产的，导管型号为7617405，4F，导管总长为65cm。CVC导管1套新乡市驼人集团生产，导管型号为16G，导管总长为20cm。
1.2.2 操作方法 观察组实行PICC置管（塞丁格法），患者取平卧位，手臂外展90°，从穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再加3cm，即为导管的插入长度。穿刺部位安尔碘消毒，铺无菌洞巾，选择好的静脉进行穿刺，成功后缓慢送管，余lOcm再次抽回血，冲管，退出并撕裂穿刺鞘，将导管送至0刻度；移去导引钢丝；连接肝素帽；再次消毒穿刺部位，穿刺点用棉球内、外交叉固定。3M无菌敷料覆盖。对照组实行CVC置管，患者右肩下垫高，头偏向左侧，使右肩充分外展，穿刺点选择在锁骨中点下lcm处，皮肤安尔碘消毒，铺无菌洞巾，局麻后进行穿刺，针尖指向胸骨上窝，针干与平面呈25-30°。将导管置人锁骨下静脉后，使用皮肤缝线将导管缝合固定在皮肤上，最后用局部用一次性贴膜覆盖。
1.2.3 统计分析 采用SPSS17.0软件分析，计量资料用均数±标准差（X±s）表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组在置管成功率、操作时间、留置时间及并发症发生率比较
两组在1次置管成功率及总体并发症发生率比较差异无统计学意义（P﹥0.05），PICC在置管时间及导管滞留时间明显长于CVC组（P﹤0.05），见表2。
表2 两组在置管成功率、操作时间、留置时间及并发症发生率比较
2.2 两组各项并发症发生率比较
两组在单项并发症发生率比较，除静脉炎发生率观察组较对照组明显增高（P﹤0.05），其他各项并发症比较差异无统计学意义（P﹥0.05），见表3。
表3 两组各项并发症发生率比较
3 讨论
临床上颅脑疾病患者需较长时间的补液，特别是长时间的甘露醇使用，对患者静脉要求比较高，怎样保护及充分利用患者的静脉，成为神经外科医护人员经常面临的问题。根据临床需要我们分别采取了CVC及PICC置管来解决。PICC和CVC由于导管头部位于上腔静脉，血流量大，能迅速降低药物浓度，可长期输入高渗性液及刺激性药物，避免反复穿刺，保护血管不受损伤，故均可作为神经外科长期输液及甘露醇使用的首选方法[1]而且神经外科患者常有躁动，导致外周静脉通路扭折或脱落，相对于此，CVC及PICC贴近躯干，留置管道较长，不宜松动与脱落。在临床工作中，有些医护人员常使用CVC，而有些则善用PICC，我们为了对两种置管方法优劣比较，选取的两组病例入院时一般情况及APACHEⅡ评分无明显差异，我们还引入了躁动评分量表，对两组患者实施静脉穿刺示进行评分，组间无显著差异。两组病例有可比性。我院CVC由有经验的医生操作，而PICC则有丰富经验的高年资护士操作，两组首次置管成功率无明显差异，但是由于PICC置管路径较长，因此所需置管时间也较长。本研究显示PICC留置时间明显长于CVC，符合美国静脉输液护理学会（InfusionNurses Society，INS）的建议：PICC留置时间是48h～1年，CVC留置时间是48 h～4周[2]两组总体并发症发生率无显著差异，但具体的各项并发症，由于PICC组导管在血管内走行长，对血管壁的刺激较大，同时，由于插管时的机械性损伤、化学刺激及患者的特殊体质，故易发生静脉炎[3]但两种置管方法静脉血栓发生率无显著差异。有文献报道，穿刺处血肿及气胸发生率CVC较PICC置管高[4]，可能与CVC穿刺点在锁骨下静脉，解剖位置复杂有关[5]但我院在CVC操作中B超介入后，两项并发症发生率无显著差异。导管相关性感染主要与置管部位皮肤情况及留置时间有关，我们采取每周2次正规换药，虽然留置PICC病人中出现4例感染，但与CVC中1例患者出现感染无显著差异。有研究显示，PICC堵管发生率在8.5%左右[6]本研究PICC堵管发生率为13.3%，与8.5%比较贴近。PICC管径较CVC小，且管径通道较长，理论上较易堵管，但在实践中我们每隔4h冲管一次，使用PICC结束后生理盐水20ml脉冲正压封管，病人良肢位摆放防止管道扭曲，能很好降低堵管的发生，与CVC比较堵管发生率无显著差异。两组中导管异位发生率比较无明显差异，与文献报道相符[7]。以往由于CVC有缝线固定，相对来说不易脱出，后我们改进PICC体外导管的固定方法，呈“S”形固定，使PICC导管脱出率与CVC比较已无明显差异。
综上所述，在神经外科日常诊疗工作中，对静脉通道的选择及保护很重要，其中PICC及CVC扮演了很重要的角色，且两者之间无明显孰优孰劣，只是具体到某个病人及某一治疗阶段，有一定的针对性。
参考文献：
1.Simon T，RobertMD，SergeD，et a1.Peripherally inserted central venous catheters are not superior to central venous catheters in the acute care of surgical patients on the ward.World J Surg，2006，30（8）：1605-1619.
2.Infusion Nurses Society.Infusion Nursing Standards of Practice[J].J Infus Nurs，2006，29（1 Supp1）：1-92.
3.焦妙蕊，李景花，郭艳景.2种路径中心静脉置管在老年肿瘤患者中的应用比较.中国民康医学，2007，19（6）：431-432.
4.叶彦，陈丽明.PICC与CVC在普外科患者中的应用比较.护士进修杂志，2009，24（22）：2086-2088
5.周艳东，覃美风，李珍，等.经外周导入中心静脉置管与经锁骨下中心静脉置管术在外科的应用比较.广西中医学院学报，2007，10（1）：42-44.
6.Gno A，Murphy S.A theory-based intervention to improvenurses’knowledge，sel-efficacy，and skills to reduce PICC occlusion[J].J Infus Nurs，2005，28（3）：173-181.
7.周美玲，李惠萍.PICC与CVC在胃肠外营养比较中的系统评价[J].中国实用护理杂志，2009，25（2）55-59.