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摘要：目的：探讨超前镇痛在儿童骨科手术中的镇痛效果及安全性。方法：选取我院收治的92例骨科手术患儿，将其随机分为两组，各46例。治疗组手术前给予非那根和杜冷丁，术中硬膜外注射布比卡因和利多卡因；对照组给予静注氯胺酮和丙泊酚进行麻醉诱导，手术中加注氯胺酮和丙泊酚及琥珀酰胆碱维持麻醉。手术后各时点镇痛程度的评价采用CHIPPS评分法进行评估。记录手术中和手术后不良反应。结果：手术后8、12、24和48 h镇痛程度CHIPPS评分与对照组同期相应指标相比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后镇痛效果优良率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术中及术后均无不良反应发生。结论：超前镇痛在儿童骨科手术中的镇痛效果满意，安全性好。
关键词：超前镇痛；儿童骨科手术；CHIPPS评分；不良反应
儿术后疼痛可引起应激反应而使患儿生理和心理发生变化，给患儿身心、家庭及社会带来负面影响。超前镇痛是在伤害性刺激发生前给予镇痛，防止发生中枢敏感化，从而减轻术后疼痛[1]。本研究的术前镇痛麻醉，可以获得较为完善的麻醉效果，肌松也获得满意的结果，不仅极大地减少辅助用药的使用，降低呼吸抑制的发生概率，还使术后的疼痛情况得到明显缓解，使患儿在骨科术后得以平稳度过围手术期，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取本院2012年6月-2013年12月收治的骨科手术患儿92例，均符合《实用骨科学》[2]关于骨科病手术适应证的诊断标准，且均无椎管内麻醉禁忌。将病例随机均分为两组，各46例。治疗组中，男28例，女18例；年龄2.5～14岁，平均（6.5±4.5）岁；肱骨髁上骨折切开复位术12例，桡骨头骨折切开复位术10例，髋关节修复术10例，股骨干骨折修复术8例，马蹄足矫形术6例。对照组，男27例，女19例；年龄3.0～14岁，平均（6.8±4.7）岁；肱骨髁上骨折切开复位术10例，桡骨头骨折切开复位术11例，髋关节修复术11例，股骨干骨折修复术9例，马蹄足矫形术6例。两组性别、年龄、手术类别相比较，差异不具有统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
治疗组在手术前给予非那根和杜冷丁注射液各1 mg/kg，最大剂量可达到25 mg，在手术前30 min肌内注射，进入手术室开放静脉通路之后靶控1.5μg/mL，直至麻醉镇静的深度到达并稳定在小于Ram say评分的3分水平。同时静脉滴注乳酸钠林格氏注射液8 m L/h.kg。患儿右卧位，根据手术的部位来决定穿刺部位，选择在第10胸椎到底4腰椎之间。药物选0.2%～0.375%的布比卡因2.5 mg/kg和0.5%～1.0%利多卡因6 mg/kg。对照组则给予静注氯胺酮2mg/kg和丙泊酚2.5 mg/kg进行麻醉诱导，手术中加注氯胺酮1 mg/kg和丙泊酚1 mg/kg及琥珀酰胆碱2 mg/kg维持麻醉[3]。
1.3观察指标
手术后各时点镇痛程度的评价采用CHIPPS评分法进行评估。0～3分为优，4～6分为一般，7～10分为差，。
1.4统计学分析
应用SPSS20.0统计学软件进行统计学分析，计量资料采用 表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1手术后各时点镇痛程度CHIPPS评分的比较（见表1）。
手术后8、12、24、48 h镇痛程度CHIPPS评分与对照组同期相应指标相比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2两组患儿术后镇痛效果的比较
治疗组优44例（95.65%），良2例（4.35%），差0例（0）；对照组优37例（80.43%），良7例（15.22%），差2例（4.35%）。两组术后镇痛效果优良率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3两组手术中及手术后不良反应的比较
两组患儿术中均未发生谵妄、躁动、肠管胀气等症状，术后也未发生恶心、呕吐、低血压及呼吸抑制等症状。
3讨论
兒童骨科手术前可以运用阿片类药物减少外周感受器的敏感程度，通过局麻药来阻滞神经通路的向心刺激。手术前进行超前镇痛，是在发生伤害性冲动之前提前给予镇痛，使中枢神经的敏感性明显降低，一方面可以减少术后疼痛的发生，另一方面也可以减少术中和术后麻醉药的使用量，在开展手术前提前运用麻醉药来加强手术后的镇痛作用，结合术中镇痛药的使用，就可以最大限度地降低神经中枢的应激反应[4]。儿童的循环系统不同于成人的循环系统，血液大多在中央聚集，周围血管有很高的阻力，因此，儿童需要相对较大剂量的局部麻醉药，且对局麻药的耐受也较好，虽然局麻药对儿童的交感神经阻滞与成人相同，但儿童没有阻滞的区域血管收缩正常，且可以代偿组织区的血液供应，使血压维持在正常的水平。
硬膜外腔注入0.2%～0.375%的布比卡因2.5 m g/kg和0.5%～1.0%利多卡因6 m g/kg，可以阻滞较为广泛的范围，可以产生较为满意的麻醉效果。该方法麻醉程度高，可以使局麻药的吸收和代谢明显变缓慢，减低其毒性，与连续硬膜外麻醉相比较，有安全性高、成功概率大、毒性小和并发症少的优点。与阿片类药物术后镇痛相比较，呼吸抑制等不良反应发生率低，镇痛效果好[5]。
大量临床研究表明，儿童在手术过程中，对疼痛的敏感度是成人的5倍，且正在发育的神经对疼痛的敏感度高且持续时间长，超前镇痛可以降低神经的敏感度，有利于术后神经内分泌系统的尽快恢复，并减少手术并发症的发生[6]。本研究显示，超前镇痛应用于儿童骨科手术，手术后8、12、24、48 h镇痛程度CH IPPS评分与对照组同期相应指标相比较，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组优44例（95.65%），对照组优37例（80.43%），两组术后镇痛效果优良率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患儿术中均未发生谵妄、躁动、肠管胀气等症状，术后也未发生恶心、呕吐、低血压及呼吸抑制等症状。说明超前镇痛效果满意且不良反应少，值得在临床中作进一步的探讨。
参考文献：
[1]Grape S，Tramer MR.Do we need preemptive analgesia for the treatment of postoperative pain[J].Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2007，21（1）：51-63
[2]胥少汀，葛宝丰，许印坎.实用骨科学[M].人民军医出版社，2005：324-340
[3]辛忠，张健敏.学龄儿童丙泊酚全凭静脉麻醉和七氟醚吸入麻醉与静吸复合麻醉的比较[J].临床麻醉学杂志，2011，27（3）：290-291
[4]陶佳，顾小萍，彭良玉，等.右美托咪啶预先给药对术后疼痛及瑞芬太尼痛觉过敏的影响[J].临床麻醉学杂志，2011，27（10）：947-949
[5]余守章，许学兵.超前镇痛有效性争议及预防性镇痛的研究进展[J].临床麻醉学杂志，2008，24（4）：545-547
[6]侯立文，贺永进，杨双梅.硬膜外超前镇痛对全髋置换手术患者血儿茶酚胺影响的特征[J].中国组织工程研究与临床康复，2007，29（7）：1035-1037
关键词：超前镇痛；儿童骨科手术；CHIPPS评分；不良反应
儿术后疼痛可引起应激反应而使患儿生理和心理发生变化，给患儿身心、家庭及社会带来负面影响。超前镇痛是在伤害性刺激发生前给予镇痛，防止发生中枢敏感化，从而减轻术后疼痛[1]。本研究的术前镇痛麻醉，可以获得较为完善的麻醉效果，肌松也获得满意的结果，不仅极大地减少辅助用药的使用，降低呼吸抑制的发生概率，还使术后的疼痛情况得到明显缓解，使患儿在骨科术后得以平稳度过围手术期，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取本院2012年6月-2013年12月收治的骨科手术患儿92例，均符合《实用骨科学》[2]关于骨科病手术适应证的诊断标准，且均无椎管内麻醉禁忌。将病例随机均分为两组，各46例。治疗组中，男28例，女18例；年龄2.5～14岁，平均（6.5±4.5）岁；肱骨髁上骨折切开复位术12例，桡骨头骨折切开复位术10例，髋关节修复术10例，股骨干骨折修复术8例，马蹄足矫形术6例。对照组，男27例，女19例；年龄3.0～14岁，平均（6.8±4.7）岁；肱骨髁上骨折切开复位术10例，桡骨头骨折切开复位术11例，髋关节修复术11例，股骨干骨折修复术9例，马蹄足矫形术6例。两组性别、年龄、手术类别相比较，差异不具有统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
治疗组在手术前给予非那根和杜冷丁注射液各1 mg/kg，最大剂量可达到25 mg，在手术前30 min肌内注射，进入手术室开放静脉通路之后靶控1.5μg/mL，直至麻醉镇静的深度到达并稳定在小于Ram say评分的3分水平。同时静脉滴注乳酸钠林格氏注射液8 m L/h.kg。患儿右卧位，根据手术的部位来决定穿刺部位，选择在第10胸椎到底4腰椎之间。药物选0.2%～0.375%的布比卡因2.5 mg/kg和0.5%～1.0%利多卡因6 mg/kg。对照组则给予静注氯胺酮2mg/kg和丙泊酚2.5 mg/kg进行麻醉诱导，手术中加注氯胺酮1 mg/kg和丙泊酚1 mg/kg及琥珀酰胆碱2 mg/kg维持麻醉[3]。
1.3观察指标
手术后各时点镇痛程度的评价采用CHIPPS评分法进行评估。0～3分为优，4～6分为一般，7～10分为差，。
1.4统计学分析
应用SPSS20.0统计学软件进行统计学分析，计量资料采用 表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1手术后各时点镇痛程度CHIPPS评分的比较（见表1）。
手术后8、12、24、48 h镇痛程度CHIPPS评分与对照组同期相应指标相比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2两组患儿术后镇痛效果的比较
治疗组优44例（95.65%），良2例（4.35%），差0例（0）；对照组优37例（80.43%），良7例（15.22%），差2例（4.35%）。两组术后镇痛效果优良率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3两组手术中及手术后不良反应的比较
两组患儿术中均未发生谵妄、躁动、肠管胀气等症状，术后也未发生恶心、呕吐、低血压及呼吸抑制等症状。
3讨论
兒童骨科手术前可以运用阿片类药物减少外周感受器的敏感程度，通过局麻药来阻滞神经通路的向心刺激。手术前进行超前镇痛，是在发生伤害性冲动之前提前给予镇痛，使中枢神经的敏感性明显降低，一方面可以减少术后疼痛的发生，另一方面也可以减少术中和术后麻醉药的使用量，在开展手术前提前运用麻醉药来加强手术后的镇痛作用，结合术中镇痛药的使用，就可以最大限度地降低神经中枢的应激反应[4]。儿童的循环系统不同于成人的循环系统，血液大多在中央聚集，周围血管有很高的阻力，因此，儿童需要相对较大剂量的局部麻醉药，且对局麻药的耐受也较好，虽然局麻药对儿童的交感神经阻滞与成人相同，但儿童没有阻滞的区域血管收缩正常，且可以代偿组织区的血液供应，使血压维持在正常的水平。
硬膜外腔注入0.2%～0.375%的布比卡因2.5 m g/kg和0.5%～1.0%利多卡因6 m g/kg，可以阻滞较为广泛的范围，可以产生较为满意的麻醉效果。该方法麻醉程度高，可以使局麻药的吸收和代谢明显变缓慢，减低其毒性，与连续硬膜外麻醉相比较，有安全性高、成功概率大、毒性小和并发症少的优点。与阿片类药物术后镇痛相比较，呼吸抑制等不良反应发生率低，镇痛效果好[5]。
大量临床研究表明，儿童在手术过程中，对疼痛的敏感度是成人的5倍，且正在发育的神经对疼痛的敏感度高且持续时间长，超前镇痛可以降低神经的敏感度，有利于术后神经内分泌系统的尽快恢复，并减少手术并发症的发生[6]。本研究显示，超前镇痛应用于儿童骨科手术，手术后8、12、24、48 h镇痛程度CH IPPS评分与对照组同期相应指标相比较，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组优44例（95.65%），对照组优37例（80.43%），两组术后镇痛效果优良率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患儿术中均未发生谵妄、躁动、肠管胀气等症状，术后也未发生恶心、呕吐、低血压及呼吸抑制等症状。说明超前镇痛效果满意且不良反应少，值得在临床中作进一步的探讨。
参考文献：
[1]Grape S，Tramer MR.Do we need preemptive analgesia for the treatment of postoperative pain[J].Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2007，21（1）：51-63
[2]胥少汀，葛宝丰，许印坎.实用骨科学[M].人民军医出版社，2005：324-340
[3]辛忠，张健敏.学龄儿童丙泊酚全凭静脉麻醉和七氟醚吸入麻醉与静吸复合麻醉的比较[J].临床麻醉学杂志，2011，27（3）：290-291
[4]陶佳，顾小萍，彭良玉，等.右美托咪啶预先给药对术后疼痛及瑞芬太尼痛觉过敏的影响[J].临床麻醉学杂志，2011，27（10）：947-949
[5]余守章，许学兵.超前镇痛有效性争议及预防性镇痛的研究进展[J].临床麻醉学杂志，2008，24（4）：545-547
[6]侯立文，贺永进，杨双梅.硬膜外超前镇痛对全髋置换手术患者血儿茶酚胺影响的特征[J].中国组织工程研究与临床康复，2007，29（7）：1035-1037