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摘要：目的：总结应用充填式无张力腹股沟斜疝修补术在社区医院治疗腹股沟疝102例的疗效分析。
方法：使用美国泰科公司及江苏圣宝罗提供的定型产品，包括一张定型平片补片和一个锥形带花瓣网塞，对102例患者共104侧腹股沟疝进行无张力修补治疗。
结果：手术经过顺利，6-12h均能下床活动，各类并发症的发生率为8.82%，随访97例，无复发。
结论：疝环充填式无张力疝修补术适用基层社区医院，具有操作简便、并发症少、复发率低、广大患者获益、经济等优点，值得在基层社区推广。
关键词：腹股沟疝 无张力 修补术 体会
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.167
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0105-01
腹股沟疝是普外科的常见病、多发病。本院外科自2008年1月-2013年12月共收治腹股沟疝135例，其中采用疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝102例，取得了满意的疗效，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组病人102例，男96例，女6例；年龄19-90岁，平均64.4岁。直疝8侧，股疝3侧，斜疝94侧（左侧38、右侧56），其中双侧腹股沟疝3例。合并嵌顿性股疝2例，嵌顿性斜疝9例。腹股沟疝分型依据中华外科学会疝与腹壁外科学组腹股疝的分型标准分型，其中Ⅰ型20侧、Ⅱ型49侧、Ⅲ型34侧、Ⅳ型2侧。其中伴有合并症高血压、冠心病、老年慢性支气管炎、肺心病、糖尿病等1种或多种者41例。
1.2 术前准备：术前常规皮肤准备，禁食8-12小时，禁饮4小时。
1.3 手术方法：96例采用持续硬膜外麻醉，6例采用静脉复合麻醉+局部浸润麻醉。常规腹股沟斜切口：腹股沟韧带中点上方2cm至左耻骨结节连线作切口，长约4-6cm，切开腹外斜股腱膜后向两侧分离，以充分显露内环及耻骨结节。游离精索找到疝囊，将疝囊游离直到颈部，如疝囊较小可不切开，斜疝可将完全游离的疝囊直接还纳回腹腔，直疝则将疝囊还纳回直疝三角；如疝囊过大，可将疝囊横断后近端结扎，但不必高位结扎，使大疝囊变成小小疝囊，然后将其还纳回腹腔。疝囊远端彻底止血，开放以防术后积液。然后根据疝环缺损大小选择合适的充填网塞，将其全部塞入疝囊内，使网塞的外瓣与疝环平齐，疝环与充填物的外瓣用可吸收缝线固定4-6针。再将成型平片夹带地放置于精索后，其下角覆盖耻骨缘1-2cm，并缝合固定于耻骨结节的腱膜组织上。精索自网中间圆孔穿过，补片四周与联合肌腱、腹股沟韧带等固定几针，放回精索，仔细检查术野无出血，间断缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织、皮肤。
1.4 术后康复：①术后可在3小时后下床活动（硬、腰麻平卧6小时），3天后可进行轻度活动，3周后恢复轻体力劳动及适度有氧运动。②注意休息，忌烟酒，保持良好心态。③注意避免增加腹压动作。如咳嗽、打喷嚏等，以免导致腹壁薄弱处突出，复发。④保持大全通畅，必要时使用通便药物。⑤定期门诊，有不适随时就诊。
2 结果
手术时间最长115min，最短30min，平均50.2min。患者术后6-12h均能下床活动。切口疼痛时间1-3天，手术后无明显发热。住院时间4-11天，平均6.9天。
共发生各类并发症9例（8.82%）。其中，阴囊或伤口积液4例，经对症治疗后多数痊愈；尿潴留5例，保留导尿1-2天顺利停止导尿；随访97例，随访率95%，随访时间6-36个月。无复发。
3 讨论
自Bassini（1887）首创疝修补术以来，腹股沟疝的治疗经历了100多年的演变过程。开始都是用病人已有缺陷的邻近组织联合肌腱与腹股沟韧带用粗丝线强行缝合以达闭合内环及加强腹肌沟管后壁的目的，这样破坏了原有的生理解剖结构，由于是两种不同组织间的缝合，不易产生真正的愈合，其手术操作较复杂，不仅局部张力大，有紧张牵拉感，术后疼痛时间长，常须限制患者的术后活动，术后复发率高达10%-20%。
1986年Lichtenstein提出“无张力疝修补”这一概念，主张采用理想的人工合成材料，封闭疝环并修补加强腹股沟管后壁。1989年Rutkow和Robbins首先开始用网状圆锥材料及补片开展并推广这种革命性疝环充填式无张力疝修补术。1997年我国马颂章教授开始推广无张力疝修补术的理念并推广该手术方法，1999年中华外科学会疝和腹壁外科学组成立后，这一工作有了更大进展。中国外科医生已接受了这个手术的理念和方法。因这项手术安全合理、操作简便、损伤小、恢复快、复发率低，在临床上得到了广泛的应用，成为我国开展无张力疝修补的主流术式。近年来从腹横筋膜深层修补的方法更符合人体工程学原理，即腹膜前间隙无张疝修补术-实现对内环、直疝三角、股环三个在缺损在腹膜前间隙层次上进行整体修补，这就是全腹股沟修补概念，同时防治了直疝、斜疝和股疝。堪称疝手的又一里程碑。但此术式技术要求高、手术设备多且昂贵、医疗及耗材费用昂贵等缺点，不能被广大社区群众接受，在基层社区医院难以开展。
充填式无张力疝修补术虽然操作简单，但在手术操作中应该注意：①腹外斜肌腱膜切开后，内侧游离至腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘的融合处，外侧游离至腹股沟韧带，两侧分离范围相当于成型补片大小，不做广泛剥离，能使补片平整地放置在精索后面即可。②离精索时避免不经意的撕破、切开腹股沟管后壁。③疝囊一定要高位游离，而不是高位结扎，必须将疝囊颈部非常细致地解剖至真正的高位水平。目的是保证疝囊充分内翻，使充填物完整地塞入内环口，深度与腹膜筋膜齐平，可清晰地看到腹膜外脂肪。④避免完全分离提睾肌纤维和不要从精索上分离大的斜疝疝囊。疝囊过大可以切断疝囊而远端部分与精索可共存于原处。减少血管损伤的危险而出现睾丸并发症及伤口、阴囊积液或血肿。⑤大疝囊予以横断，近端疝囊重建时要缝合确实，防止裂开后腹内肠管与充填物直接接触而造成粘连。⑥网塞不要塞的过紧或过松，疝环过小，网塞塞的过紧可剪掉充填物内的1-4个支撑花瓣，疝环过大，网塞塞的过松，用两个充填物相互缝合后置入疝环内或先修补腹模筋膜后再填入网塞（注意在精索内侧修补内环，应防止其深面的腹壁下动、静脉损伤）。术中一定要注意有无复合性疝即双发疝，复合性疝在不同的疝环内各置入一个充填物。⑦精索向上牵引后，把补片的圆角固定在距耻骨缘1.5-2.0cm的耻骨面的腱膜组织上（补片与耻骨交叠1-2cm），这是极为重要的修补操作。因为补片不将耻骨面覆盖，有可能导致复发，但不要缝合在有丰富神经颁布的耻骨结节和耻骨的骨膜上，而是固定在该处的腱膜组织上。避免术后骨膜宾拉痛。⑧补片中央通过的精索的孔穴不能太小，不可压迫精索血运和神经避免日后影响睾丸血运而致缺血性睾丸炎甚至睾丸坏死。避免术后发生神经痛。⑨补片置于精索后腹股沟管后壁，放置一定要展平，避免张力是指必须平整地覆盖腹股沟管的整个底部。这是无张力疝修补手术的要点之一。斜疝病人术中放置补片要注意挡住内环。⑩在手术中始终能观察到髂腹股沟神经和髂腹下神经，在切开腹外斜肌腱膜时应从外环上方先切开一小口，直视下切开外环，以免在外环口切断髂腹股沟神经。游离内叶腹斜肌腱膜时注意保护髂腹下神经。注意安置成型补片时，补片边缘不可压迫髂腹下神经或髂腹股沟神经，避免订后神经痛。同时固定补片时要避免缝线将神经束牵扯。将精索从腹股沟管底部游离时不破坏提睾肌鞘，切开提睾肌后不要过分游离牵拉精索以保护生殖神经。部分患者伴有精索脂肪瘤必须切除，以避免术后造成复发的假象。由于手术操作简便，术中可适当控制切口长度。
综上所述，充填式无张力疝修补术，符合人体生理，医疗费用较合理能被一般患者接受，手术操作不复杂，手术设备无特殊，疗效好，并发症少，术后恢复一般体力活动快，复发率低，值得在广大农村基层社区医院推广应用。
参考文献
[1] 中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组，成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案（修订稿），中华普通外科杂志，2004，19（2）：126
[2] 彭玉勤、张应天，腹股沟疝修补术的合理选择，临床外科杂志，1998，6（4）199
[3] 马颂章、唐健雄，疝环充填式无张力疝修补术的技术要点讨论，外科理论与实践，2004，9（3）：257
[4] 李基业、刘飞德、姚胜等，改良Kugel补片前入路腹膜前修补腹股沟疝（附35例报告），中华微创外科杂志，2007，7：287-288
方法：使用美国泰科公司及江苏圣宝罗提供的定型产品，包括一张定型平片补片和一个锥形带花瓣网塞，对102例患者共104侧腹股沟疝进行无张力修补治疗。
结果：手术经过顺利，6-12h均能下床活动，各类并发症的发生率为8.82%，随访97例，无复发。
结论：疝环充填式无张力疝修补术适用基层社区医院，具有操作简便、并发症少、复发率低、广大患者获益、经济等优点，值得在基层社区推广。
关键词：腹股沟疝 无张力 修补术 体会
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.167
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0105-01
腹股沟疝是普外科的常见病、多发病。本院外科自2008年1月-2013年12月共收治腹股沟疝135例，其中采用疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝102例，取得了满意的疗效，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组病人102例，男96例，女6例；年龄19-90岁，平均64.4岁。直疝8侧，股疝3侧，斜疝94侧（左侧38、右侧56），其中双侧腹股沟疝3例。合并嵌顿性股疝2例，嵌顿性斜疝9例。腹股沟疝分型依据中华外科学会疝与腹壁外科学组腹股疝的分型标准分型，其中Ⅰ型20侧、Ⅱ型49侧、Ⅲ型34侧、Ⅳ型2侧。其中伴有合并症高血压、冠心病、老年慢性支气管炎、肺心病、糖尿病等1种或多种者41例。
1.2 术前准备：术前常规皮肤准备，禁食8-12小时，禁饮4小时。
1.3 手术方法：96例采用持续硬膜外麻醉，6例采用静脉复合麻醉+局部浸润麻醉。常规腹股沟斜切口：腹股沟韧带中点上方2cm至左耻骨结节连线作切口，长约4-6cm，切开腹外斜股腱膜后向两侧分离，以充分显露内环及耻骨结节。游离精索找到疝囊，将疝囊游离直到颈部，如疝囊较小可不切开，斜疝可将完全游离的疝囊直接还纳回腹腔，直疝则将疝囊还纳回直疝三角；如疝囊过大，可将疝囊横断后近端结扎，但不必高位结扎，使大疝囊变成小小疝囊，然后将其还纳回腹腔。疝囊远端彻底止血，开放以防术后积液。然后根据疝环缺损大小选择合适的充填网塞，将其全部塞入疝囊内，使网塞的外瓣与疝环平齐，疝环与充填物的外瓣用可吸收缝线固定4-6针。再将成型平片夹带地放置于精索后，其下角覆盖耻骨缘1-2cm，并缝合固定于耻骨结节的腱膜组织上。精索自网中间圆孔穿过，补片四周与联合肌腱、腹股沟韧带等固定几针，放回精索，仔细检查术野无出血，间断缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织、皮肤。
1.4 术后康复：①术后可在3小时后下床活动（硬、腰麻平卧6小时），3天后可进行轻度活动，3周后恢复轻体力劳动及适度有氧运动。②注意休息，忌烟酒，保持良好心态。③注意避免增加腹压动作。如咳嗽、打喷嚏等，以免导致腹壁薄弱处突出，复发。④保持大全通畅，必要时使用通便药物。⑤定期门诊，有不适随时就诊。
2 结果
手术时间最长115min，最短30min，平均50.2min。患者术后6-12h均能下床活动。切口疼痛时间1-3天，手术后无明显发热。住院时间4-11天，平均6.9天。
共发生各类并发症9例（8.82%）。其中，阴囊或伤口积液4例，经对症治疗后多数痊愈；尿潴留5例，保留导尿1-2天顺利停止导尿；随访97例，随访率95%，随访时间6-36个月。无复发。
3 讨论
自Bassini（1887）首创疝修补术以来，腹股沟疝的治疗经历了100多年的演变过程。开始都是用病人已有缺陷的邻近组织联合肌腱与腹股沟韧带用粗丝线强行缝合以达闭合内环及加强腹肌沟管后壁的目的，这样破坏了原有的生理解剖结构，由于是两种不同组织间的缝合，不易产生真正的愈合，其手术操作较复杂，不仅局部张力大，有紧张牵拉感，术后疼痛时间长，常须限制患者的术后活动，术后复发率高达10%-20%。
1986年Lichtenstein提出“无张力疝修补”这一概念，主张采用理想的人工合成材料，封闭疝环并修补加强腹股沟管后壁。1989年Rutkow和Robbins首先开始用网状圆锥材料及补片开展并推广这种革命性疝环充填式无张力疝修补术。1997年我国马颂章教授开始推广无张力疝修补术的理念并推广该手术方法，1999年中华外科学会疝和腹壁外科学组成立后，这一工作有了更大进展。中国外科医生已接受了这个手术的理念和方法。因这项手术安全合理、操作简便、损伤小、恢复快、复发率低，在临床上得到了广泛的应用，成为我国开展无张力疝修补的主流术式。近年来从腹横筋膜深层修补的方法更符合人体工程学原理，即腹膜前间隙无张疝修补术-实现对内环、直疝三角、股环三个在缺损在腹膜前间隙层次上进行整体修补，这就是全腹股沟修补概念，同时防治了直疝、斜疝和股疝。堪称疝手的又一里程碑。但此术式技术要求高、手术设备多且昂贵、医疗及耗材费用昂贵等缺点，不能被广大社区群众接受，在基层社区医院难以开展。
充填式无张力疝修补术虽然操作简单，但在手术操作中应该注意：①腹外斜肌腱膜切开后，内侧游离至腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘的融合处，外侧游离至腹股沟韧带，两侧分离范围相当于成型补片大小，不做广泛剥离，能使补片平整地放置在精索后面即可。②离精索时避免不经意的撕破、切开腹股沟管后壁。③疝囊一定要高位游离，而不是高位结扎，必须将疝囊颈部非常细致地解剖至真正的高位水平。目的是保证疝囊充分内翻，使充填物完整地塞入内环口，深度与腹膜筋膜齐平，可清晰地看到腹膜外脂肪。④避免完全分离提睾肌纤维和不要从精索上分离大的斜疝疝囊。疝囊过大可以切断疝囊而远端部分与精索可共存于原处。减少血管损伤的危险而出现睾丸并发症及伤口、阴囊积液或血肿。⑤大疝囊予以横断，近端疝囊重建时要缝合确实，防止裂开后腹内肠管与充填物直接接触而造成粘连。⑥网塞不要塞的过紧或过松，疝环过小，网塞塞的过紧可剪掉充填物内的1-4个支撑花瓣，疝环过大，网塞塞的过松，用两个充填物相互缝合后置入疝环内或先修补腹模筋膜后再填入网塞（注意在精索内侧修补内环，应防止其深面的腹壁下动、静脉损伤）。术中一定要注意有无复合性疝即双发疝，复合性疝在不同的疝环内各置入一个充填物。⑦精索向上牵引后，把补片的圆角固定在距耻骨缘1.5-2.0cm的耻骨面的腱膜组织上（补片与耻骨交叠1-2cm），这是极为重要的修补操作。因为补片不将耻骨面覆盖，有可能导致复发，但不要缝合在有丰富神经颁布的耻骨结节和耻骨的骨膜上，而是固定在该处的腱膜组织上。避免术后骨膜宾拉痛。⑧补片中央通过的精索的孔穴不能太小，不可压迫精索血运和神经避免日后影响睾丸血运而致缺血性睾丸炎甚至睾丸坏死。避免术后发生神经痛。⑨补片置于精索后腹股沟管后壁，放置一定要展平，避免张力是指必须平整地覆盖腹股沟管的整个底部。这是无张力疝修补手术的要点之一。斜疝病人术中放置补片要注意挡住内环。⑩在手术中始终能观察到髂腹股沟神经和髂腹下神经，在切开腹外斜肌腱膜时应从外环上方先切开一小口，直视下切开外环，以免在外环口切断髂腹股沟神经。游离内叶腹斜肌腱膜时注意保护髂腹下神经。注意安置成型补片时，补片边缘不可压迫髂腹下神经或髂腹股沟神经，避免订后神经痛。同时固定补片时要避免缝线将神经束牵扯。将精索从腹股沟管底部游离时不破坏提睾肌鞘，切开提睾肌后不要过分游离牵拉精索以保护生殖神经。部分患者伴有精索脂肪瘤必须切除，以避免术后造成复发的假象。由于手术操作简便，术中可适当控制切口长度。
综上所述，充填式无张力疝修补术，符合人体生理，医疗费用较合理能被一般患者接受，手术操作不复杂，手术设备无特殊，疗效好，并发症少，术后恢复一般体力活动快，复发率低，值得在广大农村基层社区医院推广应用。
参考文献
[1] 中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组，成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案（修订稿），中华普通外科杂志，2004，19（2）：126
[2] 彭玉勤、张应天，腹股沟疝修补术的合理选择，临床外科杂志，1998，6（4）199
[3] 马颂章、唐健雄，疝环充填式无张力疝修补术的技术要点讨论，外科理论与实践，2004，9（3）：257
[4] 李基业、刘飞德、姚胜等，改良Kugel补片前入路腹膜前修补腹股沟疝（附35例报告），中华微创外科杂志，2007，7：287-288