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【摘要】 目的：探讨大子宫肌瘤剔除术前应用曲普瑞林对腹腔镜手术治疗效果的影响。方法：对有生育要求的大子宫肌瘤患者65例在月经第2天肌肉注射曲普瑞林3.75 mg，每28天1次，3个疗程后行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，与同期未使用曲普瑞林直接行腹腔镜下大子宫肌瘤剔除术的70例患者进行治疗效果对比。结果：两组均在腹腔镜下完成手术，无严重并发症发生；观察组手术时间、术中出血量、排气时间、盆腔引流量及术后住院时间均明显优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：大子宫肌瘤剔除术前应用曲普瑞林利于腹腔镜手术治疗，临床效果明显，安全有效，值得临床推广。
【关键词】 腹腔镜； 子宫肌瘤； 曲普瑞林
近年来，随着妇科腹腔镜技术的发展及患者对保留子宫的意愿增强，临床实践中行保留子宫的腹腔镜下大子宫肌瘤剔除术病例明显增加[1]。大肌瘤由于血供丰富且占据盆腔空间，术中操作空间小、出血多且缝合难度大，给妇科腔镜医师行微创治疗带来极大挑战。为了解决上述问题，本院自2008年5月-2013年5月对65例拟行腹腔镜下大子宫肌瘤剔除术的患者在术前予曲普瑞林药物预处理，3个疗程后手术，并与同期直接行腹腔镜下大子宫肌瘤剔除术的70例患者进行了临床对比研究，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年5月-2013年5月本院收治的有生育要求的大子宫肌瘤患者135例，年龄17～44岁，均要求保留子宫，术前经B超或MRI考虑子宫肌壁间肌瘤患者112例，阔韧带肌瘤23例；依据患者意愿是否接受曲普瑞林药物预处理分为研究组65例，对照组70例。研究组平均（28.3±4.7）岁，肌瘤（1.4±0.6）个，首诊肌瘤最大直径为（11.8±2.6）cm；对照组平均（32.4±5.2）岁，肌瘤（1.3±0.7）个，首诊肌瘤最大直径为（12.3±2.5）cm。有性生活史患者术前经宫颈TCT检查排除宫颈病变，对可疑患者术前行宫腔镜检查及诊断性刮宫排除内膜病变；患有高血压、糖尿病、冠状动脉性心脏病、哮喘以及出血性疾病患者术前均予以有效治疗。两组均行腹腔镜下子宫肌壁间肌瘤剔除术或阔韧带肌瘤剔除术，术后病理证实均为子宫平滑肌瘤，其中富于细胞平滑肌瘤8例，囊性变6例。两组患者的年龄、肌瘤大小以及肌瘤个数比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 研究组65例患者术前行肌肉注射用醋酸曲普瑞林（商品名：达菲林，博福-益普生制药有限公司，3.75 mg/支）预处理，3.75 mg/次，首次于月经第2天注射，之后每间隔28 d注射1次，3个疗程后行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，对照组70例直接行腹腔镜子宫肌瘤剔除术。135例均在气管插管，全身麻醉下行腹腔镜手术治疗，采用德国STORZ腹腔镜及其配套设备，手术操作按照《妇科腹腔镜手术学图谱》进行操作。术后常规静脉予缩宫素40 U经微注泵泵入2 d，以减少术后出血。
1.3 观察指标 手术时肌瘤最大径、手术时间、手术出血量、盆腔引流量、排气时间及术后住院时间。
1.4 统计学处理 采用SPSS 10.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组子宫肌瘤最大直径比较 研究组首诊肌瘤最大直径为（11.8±2.6）cm，对照组首诊肌瘤最大直径为（12.3±2.5）cm，比较差异无统计学意义（P>0.05）。研究组行3个疗程治疗后肌瘤最大直径为（7.6±1.5）cm，与治疗前比较，瘤体明显缩小；两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组手术情况比较 经3个周期曲普瑞林治疗后，研究组子宫肌瘤明显缩小，手术难度明显降低，且手术时间、术中出血量、盆腔引流量、排气时间及术后住院时间均明显优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
3 讨论
随着腹腔镜设备的不断发展及腹腔镜技术的普及，妇科医师能通过腹腔镜对大多数子宫肌瘤行微创手术治疗[2]。但对于子宫大于12孕周，肌瘤直径大于9 cm的需要保留子宫的病例，由于术中手术操作空间小、出血量多、瘤腔深及缝合困难等因素，导致无法行腹腔镜治疗或中转开腹的几率明显增多。尤其术后有生育要求的患者，对子宫切口选择、切口缝合对合情况要求更高，目前对腹腔镜手术医师而言，在临床实践中仍是极大的挑战[3]。
曲普瑞林是一合成十肽，是天然促性腺激素释放激素的类似物（GnRH-a）[4]，在脑垂体水平抑制FSH、LH释放，进而全面降低卵巢释放雌、孕激素水平，使体内处于“去势”状态，达到减少子宫血供，缩小瘤体体积的目的。本研究所使用的注射用曲普瑞林是缓释剂型，肌肉注射后药物首先经历一个初始释放阶段，随后进入有规律的均匀释放阶段，持续释28 d，故而每28天施药一次。依本研究结果提示，3个疗程后子宫体积、肌瘤体积明显缩小，患者一般状况明显好转，贫血改善，更有利于接受手术治疗；同时手术时间缩短，术中出血量减少，手术安全性增加。当然，也应该留意患者低雌症状，如潮热出汗、乏力、性生活障碍、性格改变以及骨痛等。若上述症状严重者，可监测血清E2水平，保持E2水平在110～165 pmol/L范围内，可有效减少GnRH-a类药物出现副反应[5-9]。由于应用曲普瑞林后可明显缩小肌瘤体积，可能因肌瘤缩小在术中无法找寻，造成肌瘤残留，所以对于伴发小肌瘤及多发肌瘤的病例不建议使用曲普瑞林预处理，临床实践中应予以重视。
腹腔镜手术过程中，对于大的肌壁间肌瘤，肌瘤剔除前宫肌注射垂体后叶素，因兼含缩宫素及抗利尿激素，且后者对收缩血管平滑肌有效，故而更有利于子宫收缩、减少出血。肌壁切开宁深勿浅，全层切开更有利于肌壁回缩止血。肌瘤剔除后留下巨大的瘤腔需要及时有效的缝合，特别是瘤腔穿透子宫内膜的病例对缝合技巧要求更高。本院采用1號可吸收线，尖头圆体，针体对肌纤维损伤小，同时缝合线足够粗，可避免缝合过程强力牵拉导致断线。对于不透宫腔的瘤腔肌壁行兜底连续不锁边缝合外加浆肌层包埋缝合，对于透宫腔的瘤腔肌壁行双层缝合，要求缝合可靠，不留死腔。术中缝合时间超过30 min，出现子宫收缩不良时可静脉使用缩宫素促宫缩。术后常规静脉予缩宫素40 U经微注泵泵入2 d以减少术后出血，微注泵使用时间及缩宫素使用量可参考盆腔引流情况酌情增加。 本研究结果提示，经过药物预处理后肌瘤体积明显缩小，减少术中出血量，提高了大子宫肌瘤的腹腔镜手术安全性，更有利于患者术后恢复，是值得推广的一个临床实践。
参考文献
[1] Gambadauro P.Dealing with uterine fibroids in reproductive medicine[J].J Obstet Gynaecol，2012，32（3）：210-216.
[2]谢洪哲，王宁宁，姚书忠，等.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术412例临床分析[J].中国内镜杂志，2004，10（11）：10-13.
[3] Pistofidis G，Makrakis E，Balinakos P，et al.Report of 7 uterine rupture cases after laparoscopic myomectomy：update of the literature[J].J Minim Invasive Gynecol，2012，19（6）：762-767.
[4] Padula A M.GnRH analogues-agonists and antagonists[J].Anim Reprod Sci，2005，88（1-2）：115-126.
[5] McLaren J S，Morris E，Rymer J.Gonadotrophin receptor hormone analogues in combination with add-back therapy：an update[J].Menopause Int，2012，18（2）：68-72.
[6]鲍云云.腹腔镜下大子宫肌瘤切除术前应用曲普瑞林的临床研究[J].中国药业，2011，10（9）：90-91.
[7]周晓风，张洪.腹腔镜巨大子宫肌瘤剔除术148例观察[J].现代临床医学，2008，34（6）：67-68.
[8]汪星星，袁匀.腹腔镜辅助阴式子宫肌瘤剔除术和单纯经阴道子宫肌瘤剔除术的比较[J].中国医师进修杂志，2007，30（3）：56-57.
[9]谢洪哲，王宁宁，姚书忠.腹腔镜下子宫肌瘤剔除術412例临床分析[J].中国内镜杂志，2004，11（11）：78-79.
（收稿日期：2013-09-03） （本文编辑：欧丽）
【关键词】 腹腔镜； 子宫肌瘤； 曲普瑞林
近年来，随着妇科腹腔镜技术的发展及患者对保留子宫的意愿增强，临床实践中行保留子宫的腹腔镜下大子宫肌瘤剔除术病例明显增加[1]。大肌瘤由于血供丰富且占据盆腔空间，术中操作空间小、出血多且缝合难度大，给妇科腔镜医师行微创治疗带来极大挑战。为了解决上述问题，本院自2008年5月-2013年5月对65例拟行腹腔镜下大子宫肌瘤剔除术的患者在术前予曲普瑞林药物预处理，3个疗程后手术，并与同期直接行腹腔镜下大子宫肌瘤剔除术的70例患者进行了临床对比研究，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年5月-2013年5月本院收治的有生育要求的大子宫肌瘤患者135例，年龄17～44岁，均要求保留子宫，术前经B超或MRI考虑子宫肌壁间肌瘤患者112例，阔韧带肌瘤23例；依据患者意愿是否接受曲普瑞林药物预处理分为研究组65例，对照组70例。研究组平均（28.3±4.7）岁，肌瘤（1.4±0.6）个，首诊肌瘤最大直径为（11.8±2.6）cm；对照组平均（32.4±5.2）岁，肌瘤（1.3±0.7）个，首诊肌瘤最大直径为（12.3±2.5）cm。有性生活史患者术前经宫颈TCT检查排除宫颈病变，对可疑患者术前行宫腔镜检查及诊断性刮宫排除内膜病变；患有高血压、糖尿病、冠状动脉性心脏病、哮喘以及出血性疾病患者术前均予以有效治疗。两组均行腹腔镜下子宫肌壁间肌瘤剔除术或阔韧带肌瘤剔除术，术后病理证实均为子宫平滑肌瘤，其中富于细胞平滑肌瘤8例，囊性变6例。两组患者的年龄、肌瘤大小以及肌瘤个数比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 研究组65例患者术前行肌肉注射用醋酸曲普瑞林（商品名：达菲林，博福-益普生制药有限公司，3.75 mg/支）预处理，3.75 mg/次，首次于月经第2天注射，之后每间隔28 d注射1次，3个疗程后行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，对照组70例直接行腹腔镜子宫肌瘤剔除术。135例均在气管插管，全身麻醉下行腹腔镜手术治疗，采用德国STORZ腹腔镜及其配套设备，手术操作按照《妇科腹腔镜手术学图谱》进行操作。术后常规静脉予缩宫素40 U经微注泵泵入2 d，以减少术后出血。
1.3 观察指标 手术时肌瘤最大径、手术时间、手术出血量、盆腔引流量、排气时间及术后住院时间。
1.4 统计学处理 采用SPSS 10.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组子宫肌瘤最大直径比较 研究组首诊肌瘤最大直径为（11.8±2.6）cm，对照组首诊肌瘤最大直径为（12.3±2.5）cm，比较差异无统计学意义（P>0.05）。研究组行3个疗程治疗后肌瘤最大直径为（7.6±1.5）cm，与治疗前比较，瘤体明显缩小；两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组手术情况比较 经3个周期曲普瑞林治疗后，研究组子宫肌瘤明显缩小，手术难度明显降低，且手术时间、术中出血量、盆腔引流量、排气时间及术后住院时间均明显优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
3 讨论
随着腹腔镜设备的不断发展及腹腔镜技术的普及，妇科医师能通过腹腔镜对大多数子宫肌瘤行微创手术治疗[2]。但对于子宫大于12孕周，肌瘤直径大于9 cm的需要保留子宫的病例，由于术中手术操作空间小、出血量多、瘤腔深及缝合困难等因素，导致无法行腹腔镜治疗或中转开腹的几率明显增多。尤其术后有生育要求的患者，对子宫切口选择、切口缝合对合情况要求更高，目前对腹腔镜手术医师而言，在临床实践中仍是极大的挑战[3]。
曲普瑞林是一合成十肽，是天然促性腺激素释放激素的类似物（GnRH-a）[4]，在脑垂体水平抑制FSH、LH释放，进而全面降低卵巢释放雌、孕激素水平，使体内处于“去势”状态，达到减少子宫血供，缩小瘤体体积的目的。本研究所使用的注射用曲普瑞林是缓释剂型，肌肉注射后药物首先经历一个初始释放阶段，随后进入有规律的均匀释放阶段，持续释28 d，故而每28天施药一次。依本研究结果提示，3个疗程后子宫体积、肌瘤体积明显缩小，患者一般状况明显好转，贫血改善，更有利于接受手术治疗；同时手术时间缩短，术中出血量减少，手术安全性增加。当然，也应该留意患者低雌症状，如潮热出汗、乏力、性生活障碍、性格改变以及骨痛等。若上述症状严重者，可监测血清E2水平，保持E2水平在110～165 pmol/L范围内，可有效减少GnRH-a类药物出现副反应[5-9]。由于应用曲普瑞林后可明显缩小肌瘤体积，可能因肌瘤缩小在术中无法找寻，造成肌瘤残留，所以对于伴发小肌瘤及多发肌瘤的病例不建议使用曲普瑞林预处理，临床实践中应予以重视。
腹腔镜手术过程中，对于大的肌壁间肌瘤，肌瘤剔除前宫肌注射垂体后叶素，因兼含缩宫素及抗利尿激素，且后者对收缩血管平滑肌有效，故而更有利于子宫收缩、减少出血。肌壁切开宁深勿浅，全层切开更有利于肌壁回缩止血。肌瘤剔除后留下巨大的瘤腔需要及时有效的缝合，特别是瘤腔穿透子宫内膜的病例对缝合技巧要求更高。本院采用1號可吸收线，尖头圆体，针体对肌纤维损伤小，同时缝合线足够粗，可避免缝合过程强力牵拉导致断线。对于不透宫腔的瘤腔肌壁行兜底连续不锁边缝合外加浆肌层包埋缝合，对于透宫腔的瘤腔肌壁行双层缝合，要求缝合可靠，不留死腔。术中缝合时间超过30 min，出现子宫收缩不良时可静脉使用缩宫素促宫缩。术后常规静脉予缩宫素40 U经微注泵泵入2 d以减少术后出血，微注泵使用时间及缩宫素使用量可参考盆腔引流情况酌情增加。 本研究结果提示，经过药物预处理后肌瘤体积明显缩小，减少术中出血量，提高了大子宫肌瘤的腹腔镜手术安全性，更有利于患者术后恢复，是值得推广的一个临床实践。
参考文献
[1] Gambadauro P.Dealing with uterine fibroids in reproductive medicine[J].J Obstet Gynaecol，2012，32（3）：210-216.
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[3] Pistofidis G，Makrakis E，Balinakos P，et al.Report of 7 uterine rupture cases after laparoscopic myomectomy：update of the literature[J].J Minim Invasive Gynecol，2012，19（6）：762-767.
[4] Padula A M.GnRH analogues-agonists and antagonists[J].Anim Reprod Sci，2005，88（1-2）：115-126.
[5] McLaren J S，Morris E，Rymer J.Gonadotrophin receptor hormone analogues in combination with add-back therapy：an update[J].Menopause Int，2012，18（2）：68-72.
[6]鲍云云.腹腔镜下大子宫肌瘤切除术前应用曲普瑞林的临床研究[J].中国药业，2011，10（9）：90-91.
[7]周晓风，张洪.腹腔镜巨大子宫肌瘤剔除术148例观察[J].现代临床医学，2008，34（6）：67-68.
[8]汪星星，袁匀.腹腔镜辅助阴式子宫肌瘤剔除术和单纯经阴道子宫肌瘤剔除术的比较[J].中国医师进修杂志，2007，30（3）：56-57.
[9]谢洪哲，王宁宁，姚书忠.腹腔镜下子宫肌瘤剔除術412例临床分析[J].中国内镜杂志，2004，11（11）：78-79.
（收稿日期：2013-09-03） （本文编辑：欧丽）