论文部分内容阅读
【摘要】 目的：探讨锁定钢板治疗胫骨远端Pillon骨折的临床效果。方法：选取2008-2012年在本院治疗106例胫骨远端Pillon骨折病例，
将患者随机分为观察组和对照组，对照组予以普通钢板固定，观察组予以锁定钢板治疗，比较两组治疗后的临床效果和并发症发生情况。结果：对照组的优良率为82%，并发症的发生率为34.0%，观察组优良率为96.4%，并发症发生率为8.9%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：锁定钢板治疗胫骨远端Pillon骨折临床效果满意，愈合快，固定稳定，关节炎发生率低。
【关键词】 锁定钢板； Pillon骨折； 临床效果
The Observation of the Clinical Effect of Locking Plate in the Treatment of 56 Cases of Distal Tibial Fractures Pillon/ZHANG Li-jun，MA Zheng-ru，ZHANG Hua-jie，et al.//Medical Innovation of China，2013，10（14）：105-106
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of locking plate in the treatment of distal tibial Pillon fractures.Method：106 cases of distal tibial Pillon fracture cases treated in our hospital from 2008 to 2012 were analyzed retrospectively. The control group was taken with ordinary steel fixed treatment，and the observation group was taken with locking plate for treatment. After treatment， the clinical effects and complications of occurrence were compared.Result：The fine rate of the control group was 82%， the incidence of complications was 34.0%， the excellent rate in the observation group was 96.4%， and the complication rate was 8.9%.There were significant differences between the two groups（P<0.05）.Conclusion：The clinical effect of lock plate in the treatment of distal tibial pllon fracture is satisfied， and it has the advantages of faster healing， fixed and stable， low incidence of arthritis.
【Key words】 Locking plate； Pillon fracture； Clinical effect
First-author’s address：Gansu General Hospital of Huating Coal Industry Group，Huating 744100，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.14.061
胫骨Pillon骨折因处于踝关节，位置特殊，预后对关节负重和干骺端有影响，而胫骨远端Pillon骨折常伴有关节面的压缩性碎片，一般骨折后其高度会不稳定、关节软骨有损伤、关节面不平整，这些均会造成预后遗留创伤性关节炎的可能[1]。因此，治疗上要全方面考虑。本院对56例胫骨远端Pillon骨折采用锁定钢板治疗，取得了较好的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2008年10月-2012年10月在本院治疗的106例胫骨远端Pillon骨折患者为研究对象，所有患者诊断均符合《骨科学》Pillon骨折诊断标准[2]。将所有患者随机分为观察组和对照组。观察组56例，男39例，女17例；年龄（25～53）岁，平均（32.8±4.6）岁；受伤原因：车祸伤24例，扭伤16例，砸压上10例，其他6例；入院时间最短30 min，最长3 d，平均（1.9±0.5）h；合并症：脊柱骨折3例，距骨骨折14例，跟骨骨折11例，骨盆骨折2例；按照Ruedi＼Allgower分型：Ⅱ型39例，Ⅲ型17例；均为闭合性新鲜骨折。对照组50例，其一般资料与观察组比较差异无统计学意义，（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 两组患者均选择全麻或者硬膜外麻醉下手术，患者取侧卧位。观察组依据腓骨骨折情况决定手术的顺序，若腓骨骨折不严重或简单，则复位后用1/3管型钢板内固定。若骨折粉碎则先行胫骨远端骨折复位，再固定腓骨。在固定胫骨远端时，从内踝高点向上作弧形切口约3～5 cm，暴露胫骨内侧面，用骨膜剥离器沿胫骨内侧面向近端潜行剥离，在骨膜和皮下组织间形成一隧道后用间接复位的方法进行复位，若复位不满意则在骨折断端有限切口后在C臂机透视下复位，复位见关节面平整后则用克氏针或螺钉固定，在助手牵引或者外固定支架的维持下将预弯好的钢板自内踝切口向近端插入，在钢板近端做3～4 cm长的切口，暴露部分钉孔，在骨折的远、近端各用1枚普通螺钉固定，使钢板与胫骨内侧面贴合，在C臂机透视下和锁定螺钉导向器的引导下进行钻孔、测深、拧入锁定螺钉，一般在骨折近远端各3枚以上。而对照组则直接在C臂机透视下见骨折对位对线和钢板固定可后拧入螺钉。最后均放置引流，结束手术。术后依据骨折损伤情况决定是否外固定制动，术后3 d被动运动膝、踝关节，3～5 d后予以功能锻炼，术后8周可下地不负重行走。定期摄片到骨折骨痂形成后才负重行走。比较两组治疗后的临床效果及并发症情况。 1.3 疗效评定 参照Johner-Wruhs评分制定的踝关节骨折疗效标准[3]。优：骨折完全愈合，75%以上踝关节恢复运功，步态正常；良：骨折愈合，50%以上踝关节恢复运功，步态正常，行走时疼痛，双踝关节外方移位；差：患肢肿痛有畸形，踝关节运用少于50%，影响日常的生活工作。
2 结果
2.1 两组治疗后的临床效果比较 对照组的优良率为82.0%，观察组优良率为96.4%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。详见表1。
表1 两组治疗后临床效果比较
组别 优（例） 良（例） 差（例） 优良率（%）
对照组（n=50） 28 13 9 82.0
观察组（n=56） 43* 11 2* 96.4*
*与对照组比较，P<0.05
2.2 两组治疗后并发症发生情况比较 对照组在切口感染、软组织坏死、踝关节痛、钢板外露、内固定断裂、骨折延迟（畸形）愈合等并发症的发生率为34.0%，观察组相对应的发生率为8.9%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），详见表2。
3 讨论
由于解剖结构的特殊性，胫骨远端Pillon骨折软组织覆盖少，血供差，骨折后骨和软骨组织损伤严重，切口复位钢板内固定往往会造成皮肤坏死、感染及骨折不愈合等情况，而经皮微创钢板接骨术虽然克服了以上的缺陷，但是骨折端没有传统钢板的加压接触，缺乏三角稳定机制，无法对较严重的粉碎性及骨质疏松患者的胫骨远端骨折提供有效固定[4-5]。而锁定加压钢板是近些年来的一种新一代的钢板螺钉系统。其特点螺钉头和钢板的钉孔均有螺纹，拧紧后对骨折断端可起良好的稳定效果。且拧入后螺钉的朝向不一样，提高了内植物的抗拔出力[6]。且术中不需要剥离骨膜，在骨膜外对骨折端进行复位固定，最大程度保留了骨折端的血运，从而短缩骨折愈合时间，骨与锁定钢板之间无需紧密接触，起到了内固定支架的作用[7]，可以不需要对接骨板进行精密的塑形，避免了因接骨板不贴合导致紧固螺钉后骨折移位的缺点[8-9]。
胫骨远端Pillon骨折的手术适应证目前在临床上尚有争议，但是在以下几个方面仍是较为统一的：（1）关节面骨块移位大于2 mm；（2）关节不稳定；（3）轴向对线不佳；（4）开放性骨折或损伤血管神经等需要修复者。手术的目的是通过解剖重建关节面，保持关节正常负重功能，加上术后早期功能锻炼以增加关节软骨营养，促进创口与韧带的愈合，减轻关节僵硬与肌肉萎缩。依据有关学者的研究锁定钢板固定胫骨远端Pillon骨折的四大原则是恢复肢体长度；重建干骺端；植骨；连接骨干与干骺端[10]。而有的学者则主张对于严重的胫骨远端Pillon骨折行外固定支架是理想的方式[6]。虽然目前对于Pillon骨折的治疗方法尚无统一的标准，但是强调有限剥离软组织，保护骨块，间接复位，早期功能锻炼，晚期负重等已经得到临床骨科医生的肯定。
从研究的结果来看，运用锁定钢板治疗胫骨远端Pillon骨折不仅临床效果好，且并发症的发生率低，利于促进骨折的愈合，降低了Pillon骨折常见的关节痛、创伤性关节炎等并发症，因此，值得在临床上运用。
参考文献
[1] 吴多庆.锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折23例疗效研究[J].重庆医学，2011，40（30）：3092-3093.
[2] 杨俊，白杨，聂军，等.锁定钢板在青少年胫骨远端三平面骨折治疗中的应用[J].实用医学杂志，2011，27（24）：4473-4475.
[3] 彭礼林，鲍运平，李五洲，等.微创锁定钢板治疗胫骨下段骨折68例[J].长江大学学报（自科版）医学卷，2012，9（3）：13-14.
[4] 许国富，胡正军，查明建，等.经皮锁定钢板治疗胫骨骨折的体会[J].祝您健康·新医药，2010，1（6）：46.
[5] 刘向军，张成凤.经皮微创锁定钢板治疗胫骨远端骨折的临床研究[J].滨州医学院学报，2009，32（4）：308-310.
[6] 潘科良，竺湘江，谢建新，等.胫骨远端前外侧锁定钢板内固定治疗胫骨远端骨折[J].临床骨科杂志，2011，14（2）：218.
[7] 马童，蔡珉巍，刘晓东，等.Meta接骨板与锁定钢板置入内固定治疗胫骨远端干骺端骨折的比较[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15（35）：6518-6521.
[8] 姜为民，周峰，史金辉，等.锁定钢板系统在四肢骨折中的应用[J].中华骨科杂志，2008，28（4）：270-273.
[9] 赵志江，许红生.胫骨远端前外侧锁定钢板治疗C型Pilon骨折[J].临床骨科杂志，2012，15（2）：181-182.
[10] 高展军，阚世廉，丁尔勤，等.解剖型钢板和锁定钢板内固定修复胫骨远端Pilon骨折[J].中国组织工程研究，2012，16（17）：3111-3115.
（收稿日期：2012-12-20） （本文编辑：连胜利）
将患者随机分为观察组和对照组，对照组予以普通钢板固定，观察组予以锁定钢板治疗，比较两组治疗后的临床效果和并发症发生情况。结果：对照组的优良率为82%，并发症的发生率为34.0%，观察组优良率为96.4%，并发症发生率为8.9%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：锁定钢板治疗胫骨远端Pillon骨折临床效果满意，愈合快，固定稳定，关节炎发生率低。
【关键词】 锁定钢板； Pillon骨折； 临床效果
The Observation of the Clinical Effect of Locking Plate in the Treatment of 56 Cases of Distal Tibial Fractures Pillon/ZHANG Li-jun，MA Zheng-ru，ZHANG Hua-jie，et al.//Medical Innovation of China，2013，10（14）：105-106
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of locking plate in the treatment of distal tibial Pillon fractures.Method：106 cases of distal tibial Pillon fracture cases treated in our hospital from 2008 to 2012 were analyzed retrospectively. The control group was taken with ordinary steel fixed treatment，and the observation group was taken with locking plate for treatment. After treatment， the clinical effects and complications of occurrence were compared.Result：The fine rate of the control group was 82%， the incidence of complications was 34.0%， the excellent rate in the observation group was 96.4%， and the complication rate was 8.9%.There were significant differences between the two groups（P<0.05）.Conclusion：The clinical effect of lock plate in the treatment of distal tibial pllon fracture is satisfied， and it has the advantages of faster healing， fixed and stable， low incidence of arthritis.
【Key words】 Locking plate； Pillon fracture； Clinical effect
First-author’s address：Gansu General Hospital of Huating Coal Industry Group，Huating 744100，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.14.061
胫骨Pillon骨折因处于踝关节，位置特殊，预后对关节负重和干骺端有影响，而胫骨远端Pillon骨折常伴有关节面的压缩性碎片，一般骨折后其高度会不稳定、关节软骨有损伤、关节面不平整，这些均会造成预后遗留创伤性关节炎的可能[1]。因此，治疗上要全方面考虑。本院对56例胫骨远端Pillon骨折采用锁定钢板治疗，取得了较好的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2008年10月-2012年10月在本院治疗的106例胫骨远端Pillon骨折患者为研究对象，所有患者诊断均符合《骨科学》Pillon骨折诊断标准[2]。将所有患者随机分为观察组和对照组。观察组56例，男39例，女17例；年龄（25～53）岁，平均（32.8±4.6）岁；受伤原因：车祸伤24例，扭伤16例，砸压上10例，其他6例；入院时间最短30 min，最长3 d，平均（1.9±0.5）h；合并症：脊柱骨折3例，距骨骨折14例，跟骨骨折11例，骨盆骨折2例；按照Ruedi＼Allgower分型：Ⅱ型39例，Ⅲ型17例；均为闭合性新鲜骨折。对照组50例，其一般资料与观察组比较差异无统计学意义，（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 两组患者均选择全麻或者硬膜外麻醉下手术，患者取侧卧位。观察组依据腓骨骨折情况决定手术的顺序，若腓骨骨折不严重或简单，则复位后用1/3管型钢板内固定。若骨折粉碎则先行胫骨远端骨折复位，再固定腓骨。在固定胫骨远端时，从内踝高点向上作弧形切口约3～5 cm，暴露胫骨内侧面，用骨膜剥离器沿胫骨内侧面向近端潜行剥离，在骨膜和皮下组织间形成一隧道后用间接复位的方法进行复位，若复位不满意则在骨折断端有限切口后在C臂机透视下复位，复位见关节面平整后则用克氏针或螺钉固定，在助手牵引或者外固定支架的维持下将预弯好的钢板自内踝切口向近端插入，在钢板近端做3～4 cm长的切口，暴露部分钉孔，在骨折的远、近端各用1枚普通螺钉固定，使钢板与胫骨内侧面贴合，在C臂机透视下和锁定螺钉导向器的引导下进行钻孔、测深、拧入锁定螺钉，一般在骨折近远端各3枚以上。而对照组则直接在C臂机透视下见骨折对位对线和钢板固定可后拧入螺钉。最后均放置引流，结束手术。术后依据骨折损伤情况决定是否外固定制动，术后3 d被动运动膝、踝关节，3～5 d后予以功能锻炼，术后8周可下地不负重行走。定期摄片到骨折骨痂形成后才负重行走。比较两组治疗后的临床效果及并发症情况。 1.3 疗效评定 参照Johner-Wruhs评分制定的踝关节骨折疗效标准[3]。优：骨折完全愈合，75%以上踝关节恢复运功，步态正常；良：骨折愈合，50%以上踝关节恢复运功，步态正常，行走时疼痛，双踝关节外方移位；差：患肢肿痛有畸形，踝关节运用少于50%，影响日常的生活工作。
2 结果
2.1 两组治疗后的临床效果比较 对照组的优良率为82.0%，观察组优良率为96.4%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。详见表1。
表1 两组治疗后临床效果比较
组别 优（例） 良（例） 差（例） 优良率（%）
对照组（n=50） 28 13 9 82.0
观察组（n=56） 43* 11 2* 96.4*
*与对照组比较，P<0.05
2.2 两组治疗后并发症发生情况比较 对照组在切口感染、软组织坏死、踝关节痛、钢板外露、内固定断裂、骨折延迟（畸形）愈合等并发症的发生率为34.0%，观察组相对应的发生率为8.9%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），详见表2。
3 讨论
由于解剖结构的特殊性，胫骨远端Pillon骨折软组织覆盖少，血供差，骨折后骨和软骨组织损伤严重，切口复位钢板内固定往往会造成皮肤坏死、感染及骨折不愈合等情况，而经皮微创钢板接骨术虽然克服了以上的缺陷，但是骨折端没有传统钢板的加压接触，缺乏三角稳定机制，无法对较严重的粉碎性及骨质疏松患者的胫骨远端骨折提供有效固定[4-5]。而锁定加压钢板是近些年来的一种新一代的钢板螺钉系统。其特点螺钉头和钢板的钉孔均有螺纹，拧紧后对骨折断端可起良好的稳定效果。且拧入后螺钉的朝向不一样，提高了内植物的抗拔出力[6]。且术中不需要剥离骨膜，在骨膜外对骨折端进行复位固定，最大程度保留了骨折端的血运，从而短缩骨折愈合时间，骨与锁定钢板之间无需紧密接触，起到了内固定支架的作用[7]，可以不需要对接骨板进行精密的塑形，避免了因接骨板不贴合导致紧固螺钉后骨折移位的缺点[8-9]。
胫骨远端Pillon骨折的手术适应证目前在临床上尚有争议，但是在以下几个方面仍是较为统一的：（1）关节面骨块移位大于2 mm；（2）关节不稳定；（3）轴向对线不佳；（4）开放性骨折或损伤血管神经等需要修复者。手术的目的是通过解剖重建关节面，保持关节正常负重功能，加上术后早期功能锻炼以增加关节软骨营养，促进创口与韧带的愈合，减轻关节僵硬与肌肉萎缩。依据有关学者的研究锁定钢板固定胫骨远端Pillon骨折的四大原则是恢复肢体长度；重建干骺端；植骨；连接骨干与干骺端[10]。而有的学者则主张对于严重的胫骨远端Pillon骨折行外固定支架是理想的方式[6]。虽然目前对于Pillon骨折的治疗方法尚无统一的标准，但是强调有限剥离软组织，保护骨块，间接复位，早期功能锻炼，晚期负重等已经得到临床骨科医生的肯定。
从研究的结果来看，运用锁定钢板治疗胫骨远端Pillon骨折不仅临床效果好，且并发症的发生率低，利于促进骨折的愈合，降低了Pillon骨折常见的关节痛、创伤性关节炎等并发症，因此，值得在临床上运用。
参考文献
[1] 吴多庆.锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折23例疗效研究[J].重庆医学，2011，40（30）：3092-3093.
[2] 杨俊，白杨，聂军，等.锁定钢板在青少年胫骨远端三平面骨折治疗中的应用[J].实用医学杂志，2011，27（24）：4473-4475.
[3] 彭礼林，鲍运平，李五洲，等.微创锁定钢板治疗胫骨下段骨折68例[J].长江大学学报（自科版）医学卷，2012，9（3）：13-14.
[4] 许国富，胡正军，查明建，等.经皮锁定钢板治疗胫骨骨折的体会[J].祝您健康·新医药，2010，1（6）：46.
[5] 刘向军，张成凤.经皮微创锁定钢板治疗胫骨远端骨折的临床研究[J].滨州医学院学报，2009，32（4）：308-310.
[6] 潘科良，竺湘江，谢建新，等.胫骨远端前外侧锁定钢板内固定治疗胫骨远端骨折[J].临床骨科杂志，2011，14（2）：218.
[7] 马童，蔡珉巍，刘晓东，等.Meta接骨板与锁定钢板置入内固定治疗胫骨远端干骺端骨折的比较[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15（35）：6518-6521.
[8] 姜为民，周峰，史金辉，等.锁定钢板系统在四肢骨折中的应用[J].中华骨科杂志，2008，28（4）：270-273.
[9] 赵志江，许红生.胫骨远端前外侧锁定钢板治疗C型Pilon骨折[J].临床骨科杂志，2012，15（2）：181-182.
[10] 高展军，阚世廉，丁尔勤，等.解剖型钢板和锁定钢板内固定修复胫骨远端Pilon骨折[J].中国组织工程研究，2012，16（17）：3111-3115.
（收稿日期：2012-12-20） （本文编辑：连胜利）