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【文章編号】1004-7484（2014）05-3181-01
患者，女，67岁，因“活动后胸闷、气短10年，加重1年”于2011.05.07入院，入院后查体：二尖瓣面容，心律绝对不齐、率78次/分、脉搏短绌、二尖瓣听诊区闻及中度舒张期杂音。既往房颤病史6年，脑出血病史2年。心脏彩超示“二尖瓣增厚、粘连、钙化，开口1.1cm2，三尖瓣中量反流，左房增大62mm”，心电图示房颤心律。于2011.05.12全麻体外循环下行二尖瓣生物瓣置换+三尖瓣成形术，并于术中结扎左心耳。术后3个月内，口服国产华法林1.25mg-2.5mg抗凝，维持国际标准化比值（INR）为1.5-2.0。考虑既往脑出血病史，且为老年人，置换为生物瓣，于术后3个月开始降低华法林用量，维持INR1.5-1.7，随访至今，患者无全身各组织、器官栓塞症状；定期复查心脏彩超未见左心房血栓，心功能维持在Ⅱ级。
讨论
对正常人来说左心耳（LAA）具有一定的生理功能，包括收缩功能及分泌功能。有研究表明在心率较慢时可检测到4个波形组成的LAA收缩周期[1]，但是在房颤时，这种有效收缩就消失了。心钠素（ANP）是由左心房分泌的，它是水钠代谢的重要激素，而这其中30%是由LAA分泌的[2]；当左心房扩张时，会刺激ANP的分泌，从而增加水钠的排出以减轻左心房的压力。从这两种功能来看，不宜轻易结扎LAA，并有学者对结扎LAA提出反对意见[3]。但一项欧洲房颤研究结果表明，曾有中风病史，华法林治疗有禁忌的患者，每年中风发生率12%，去除LAA可使中风发生率降低50%～75 %，建议以上患者行去除LAA治疗[4]。早在20世纪30年代，就有人提出，风湿性瓣膜病尤其是二尖瓣狭窄施行瓣膜切开术时同时切除左心耳可能会使脑卒中的发生减少。但是目前尚未有大规模的临床研究说明心脏瓣膜病患者在瓣膜术中同时结扎或切除左心耳是否可获益。那么对有肝肾功能损害、脑出血病史等不能常规服用华法林的瓣膜术后患者，我们该如何处理，结扎LAA并低剂量华法林抗凝是否安全可靠，尚需进一步研究。
参考文献：
[1] Ostermayer S，Reschke M，Billinger K，et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage[J]. J Interv Cardiol，2003，16（6）：553-6.
[2] Al-Saady NM， Obel OA， Camm AJ.Left atrial appendage： structure， function， and role in thromboembolism[J]. Heart，1999，82（5）：547-54.
[3] St?llberger C， Ernst G， Bonner E， et al. Left atrial appendage morphology： comparison of transesophageal images and postmortem casts[J]. Z Kardiol， 2003，92（4）：303-8.
[4] Odell JA1， Blackshear JL， Davies E，et al. Thoracoscopic obliteration of the left atrial appendage： potential for stroke reduction[J]？ Ann Thorac Surg， 1996，61（2）：565-9.
患者，女，67岁，因“活动后胸闷、气短10年，加重1年”于2011.05.07入院，入院后查体：二尖瓣面容，心律绝对不齐、率78次/分、脉搏短绌、二尖瓣听诊区闻及中度舒张期杂音。既往房颤病史6年，脑出血病史2年。心脏彩超示“二尖瓣增厚、粘连、钙化，开口1.1cm2，三尖瓣中量反流，左房增大62mm”，心电图示房颤心律。于2011.05.12全麻体外循环下行二尖瓣生物瓣置换+三尖瓣成形术，并于术中结扎左心耳。术后3个月内，口服国产华法林1.25mg-2.5mg抗凝，维持国际标准化比值（INR）为1.5-2.0。考虑既往脑出血病史，且为老年人，置换为生物瓣，于术后3个月开始降低华法林用量，维持INR1.5-1.7，随访至今，患者无全身各组织、器官栓塞症状；定期复查心脏彩超未见左心房血栓，心功能维持在Ⅱ级。
讨论
对正常人来说左心耳（LAA）具有一定的生理功能，包括收缩功能及分泌功能。有研究表明在心率较慢时可检测到4个波形组成的LAA收缩周期[1]，但是在房颤时，这种有效收缩就消失了。心钠素（ANP）是由左心房分泌的，它是水钠代谢的重要激素，而这其中30%是由LAA分泌的[2]；当左心房扩张时，会刺激ANP的分泌，从而增加水钠的排出以减轻左心房的压力。从这两种功能来看，不宜轻易结扎LAA，并有学者对结扎LAA提出反对意见[3]。但一项欧洲房颤研究结果表明，曾有中风病史，华法林治疗有禁忌的患者，每年中风发生率12%，去除LAA可使中风发生率降低50%～75 %，建议以上患者行去除LAA治疗[4]。早在20世纪30年代，就有人提出，风湿性瓣膜病尤其是二尖瓣狭窄施行瓣膜切开术时同时切除左心耳可能会使脑卒中的发生减少。但是目前尚未有大规模的临床研究说明心脏瓣膜病患者在瓣膜术中同时结扎或切除左心耳是否可获益。那么对有肝肾功能损害、脑出血病史等不能常规服用华法林的瓣膜术后患者，我们该如何处理，结扎LAA并低剂量华法林抗凝是否安全可靠，尚需进一步研究。
参考文献：
[1] Ostermayer S，Reschke M，Billinger K，et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage[J]. J Interv Cardiol，2003，16（6）：553-6.
[2] Al-Saady NM， Obel OA， Camm AJ.Left atrial appendage： structure， function， and role in thromboembolism[J]. Heart，1999，82（5）：547-54.
[3] St?llberger C， Ernst G， Bonner E， et al. Left atrial appendage morphology： comparison of transesophageal images and postmortem casts[J]. Z Kardiol， 2003，92（4）：303-8.
[4] Odell JA1， Blackshear JL， Davies E，et al. Thoracoscopic obliteration of the left atrial appendage： potential for stroke reduction[J]？ Ann Thorac Surg， 1996，61（2）：565-9.