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患者男性，71岁。因“胸痛胸闷气促2月，再发2小时”于夜间入住我科。患者于2月前开始，无明显诱因出现胸痛、位于胸骨中下段、呈胀痛、范围约巴掌大小、持续时间约数小时、发作与活动无关、与体位改变有关、平卧时加重、做起后可缓解，含服“麝香保心丸”后数小时症状逐渐缓解，伴胸闷及胸部压迫感，伴心慌、气促。无背部及肢体放射痛，无大汗淋漓。自行在家口服“依那普利片、拜阿司匹林片等”后效果欠佳，上述症状再次发作，部位、性质同前。入院前2小时，患者于打麻将时再次发作胸痛、胸闷、气促，伴口唇紫绀及出冷汗，伴恶心、呕吐胃内容物，无意思障碍。急呼“120”送入我院。
既往史：
患者既往有“高血压病”病史30余年，最高血压达220/140mmHg，口服“依那普利片 1片 2次∕日”及“珍菊降压片1片 2次∕日”。有“冠心病”史30余年。2009年有“肾功能不全及痛风”病史。无药物过敏史。
入院体检：
T 36.6度，P 64次∕分，R 22次∕分，Bp 170∕100mmHg（左上肢），150∕100mmHg（右上肢），神清，口唇轻度紫绀，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音。HR 64次∕分，律齐，心界左下扩大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
入院后完善相关检查：
心电图：窦性心律，心电轴左偏，左室高电压，T波改变。血常规：白细胞 12.39*109∕L，红细胞 3.73*10∕L，血红蛋白 122.00g∕L。肾功能：肌酐 160.00mmol∕L，尿素 12.40 mmol∕L。肝功能、电解质、心肌酶谱、血糖、肌红蛋白、肌钙蛋白：均未见明显异常。
初步诊断：
1.冠心病 心绞痛 心功能Ⅱ级;2.高血压病3级
治疗经过：
给予降压（依那普利片、美托洛尔片、硝酸甘油注射液）、调脂（阿托伐他汀片）、抗血小板（拜阿司匹林片）等对症治疗后，患者胸痛胸闷症状缓解不明显。后查胸部CT示：1.升降主动脉异常改变，多考虑主动脉夹层;2.双侧胸腔及心包少量积液;3.双肾囊肿。建议磁共振进一步检查。后查胸主动脉磁共振示：胸主动脉弓部管壁局限性增厚。确诊为：1.主动脉夹层（壁间血肿）;2.高血压病3级;3.肾功能不全。给予降压及控制心室率（依那普利片、美托洛尔片、硝酸甘油注射液）、调脂（阿托伐他汀片）等对症治疗后，患者症状较前缓解，生命体征稳定后10天后出院。随访2月，患者无胸痛胸闷。
讨论：
主动脉夹层系指主动脉壁存在或不存在自身病变的基础上，并在一系列外因（如高血压、外伤等）的作用下导致主动脉内膜撕裂，血液由主动脉内膜撕裂口进入主动脉壁中层，造成其中层沿长轴分离，从而使主动脉管腔呈现真假两腔的一种病理状态。主动脉壁滋養血管破裂后产生的壁间血肿也可进一步发展为夹层。分为三型（DeBaKey分型）Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型。其临床表现：1.疼痛是本病最重要和突出的特征，约90%呈突发腹背部持续性刀割样或撕裂样疼痛，少数起病缓慢者疼痛不显著。2.高血压：约1∕2、1∕3患者有面色苍白、出冷汗及四肢发凉、心率加快、神志改变等休克表现;但与一般休克不同，血压常较高，即使血压一度下降，若能度过急性期后血压仍要升高，可能与弓降部中动脉阻塞或肾脏缺血有关。血压下降多见于夹层血肿破溃于空腔脏器，如胸腔、腹腔等可突然死亡。3.心血管系统：主动脉瓣区可闻及杂音，肢体无脉或搏动减弱等。结合典型临床表现症状体征及相关辅检，诊断不难。然临床表现不典型者易误诊。此患者胸痛胸闷时间长、为阵发性，故易考虑为心绞痛。以后再遇此情况，因反复询问病史，尽快完善相关检查，及早诊断清楚，避免误诊。
参考文献：
[1]胡大一 主编 《心血管内科学》人民卫生出版社 2009年2月。
既往史：
患者既往有“高血压病”病史30余年，最高血压达220/140mmHg，口服“依那普利片 1片 2次∕日”及“珍菊降压片1片 2次∕日”。有“冠心病”史30余年。2009年有“肾功能不全及痛风”病史。无药物过敏史。
入院体检：
T 36.6度，P 64次∕分，R 22次∕分，Bp 170∕100mmHg（左上肢），150∕100mmHg（右上肢），神清，口唇轻度紫绀，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音。HR 64次∕分，律齐，心界左下扩大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
入院后完善相关检查：
心电图：窦性心律，心电轴左偏，左室高电压，T波改变。血常规：白细胞 12.39*109∕L，红细胞 3.73*10∕L，血红蛋白 122.00g∕L。肾功能：肌酐 160.00mmol∕L，尿素 12.40 mmol∕L。肝功能、电解质、心肌酶谱、血糖、肌红蛋白、肌钙蛋白：均未见明显异常。
初步诊断：
1.冠心病 心绞痛 心功能Ⅱ级;2.高血压病3级
治疗经过：
给予降压（依那普利片、美托洛尔片、硝酸甘油注射液）、调脂（阿托伐他汀片）、抗血小板（拜阿司匹林片）等对症治疗后，患者胸痛胸闷症状缓解不明显。后查胸部CT示：1.升降主动脉异常改变，多考虑主动脉夹层;2.双侧胸腔及心包少量积液;3.双肾囊肿。建议磁共振进一步检查。后查胸主动脉磁共振示：胸主动脉弓部管壁局限性增厚。确诊为：1.主动脉夹层（壁间血肿）;2.高血压病3级;3.肾功能不全。给予降压及控制心室率（依那普利片、美托洛尔片、硝酸甘油注射液）、调脂（阿托伐他汀片）等对症治疗后，患者症状较前缓解，生命体征稳定后10天后出院。随访2月，患者无胸痛胸闷。
讨论：
主动脉夹层系指主动脉壁存在或不存在自身病变的基础上，并在一系列外因（如高血压、外伤等）的作用下导致主动脉内膜撕裂，血液由主动脉内膜撕裂口进入主动脉壁中层，造成其中层沿长轴分离，从而使主动脉管腔呈现真假两腔的一种病理状态。主动脉壁滋養血管破裂后产生的壁间血肿也可进一步发展为夹层。分为三型（DeBaKey分型）Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型。其临床表现：1.疼痛是本病最重要和突出的特征，约90%呈突发腹背部持续性刀割样或撕裂样疼痛，少数起病缓慢者疼痛不显著。2.高血压：约1∕2、1∕3患者有面色苍白、出冷汗及四肢发凉、心率加快、神志改变等休克表现;但与一般休克不同，血压常较高，即使血压一度下降，若能度过急性期后血压仍要升高，可能与弓降部中动脉阻塞或肾脏缺血有关。血压下降多见于夹层血肿破溃于空腔脏器，如胸腔、腹腔等可突然死亡。3.心血管系统：主动脉瓣区可闻及杂音，肢体无脉或搏动减弱等。结合典型临床表现症状体征及相关辅检，诊断不难。然临床表现不典型者易误诊。此患者胸痛胸闷时间长、为阵发性，故易考虑为心绞痛。以后再遇此情况，因反复询问病史，尽快完善相关检查，及早诊断清楚，避免误诊。
参考文献：
[1]胡大一 主编 《心血管内科学》人民卫生出版社 2009年2月。