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摘要：目的 讨论和总结危重症患者营养支持护理。方法 回顾性分析总结了我科自2013年1月至2013年6月收治的40例危重症患者营养支持护理经验。结果 40例危重症患者通过营养支持护理，调理了代谢紊乱，调节免疫功能，使机体的抗病能力能力增强。结论 营养支持影响了疾病的发展与转归，缩短患者的病程。
关键词：危重患者;营养支持;护理
在严重创伤、手术、感染等应激状态下，机体促分解代谢激素分泌增加，使机体处于高代谢、高分解状态，所以临床主张早期实施肠内营养能维持肠黏膜的功能，减轻应激、高代谢，降低肠源性感染【1】。对危重患者而言，营养支持是阻止疾病发展，维持循环、呼吸功能，促进伤口愈合，促进患者康复的重要措施。因此，临床营养支持作为重症病人综合治疗的重要组成部分。2013年1月至2013年6月，我科对40例危重症患者进行营养支持，护理体会如下。
1.临床资料
我科自2013年1月至2013年6月对40例因各种疾病所致的危重症患者，其中男性25例，女性15例;年龄21～92岁，平均48岁;住院时间12～108天，平均28天。
2.护理
2.1胃管的护理：
2.1.1选择管径适宜的胃管，因为在使用带有气囊的气管切开管时〔2〕，胃管可能造成腐蚀而引起食管支气管瘘;胃管可使贲门闭锁不全而引起反流，长时间的酸性反流还可导致食管狭窄。根据患者情况选择粗细适宜的胃管、置管的深度，并将胃管固定稳妥。鼻饲前后均应用50ml左右的温开水注入胃管以达到清洁的作用。鼻饲后胃管末端用小方纱包裹固定好，小方纱随脏随换。如长期鼻饲的患者胃管每周更换一次，两侧鼻孔交替置管。
2.1.2 保持管道的通畅：滴注前，先确保胃管是否通畅，滴注过程中应按无菌操作进行。滴注时应定时过程管道是否通畅，如遇阻塞，查明原因安全通畅后在继续滴注。
2.2心理护理：将胃管不适感降至最低，可以通过讲解胃肠内营养的意义、实施方法、医患配合的重要性，让其认识到留置胃管的重要性;合理的放置胃管、固定胃管在适宜的位置。要顾及患者的感受，随时的关心、体贴患者，操作护理尽量集中进行。
2.3口腔的护理：根据患者意识情况，口腔护理的次数为4次/天，需要注意的是，先做完口腔护理约十几分钟之后再予患者鼻饲;如果是通过管饲滴注的患者，滴注结束后再予口腔护理，避免患者恶心。
2.4鼻饲时的护理：
2.4.1翻身应在管饲前进行，以免因搬动病人时胃受机械刺激而引起反流。由于危重症患者自主神经中枢反射减弱，胃肠蠕动减弱，贲门括约肌松弛，易发生呕吐、误吸[2]。管饲前可将患者床头抬高30-45°，防止食物反流。
2.4.2输注速度的观察及护理：鼻饲时根据患者情况及营养液的浓度、输注要求来进行。对刚开始可以饮食的患者，遵医嘱予温开水50～100ml/餐注入一天，3～4次/天，如无不适再予营养液50～100ml/餐注入，4～6次/天;遵医嘱循序渐进的将营养液的量增加至200ml。输注的量应由少到多，输注的速度均速，营养液温度适宜。
2.4.3恶心、呕吐的护理：管饲前需吸痰的患者先予吸痰。如果是行气管切开的患者，注食前先检查气囊的充盈情况，喂食后的1小时内尽量减少搬动病人，以免引起误吸;如发生呕吐时，应立即停止肠内营养，并将患者头偏向一侧，清理分泌物，同时监测生命体征、血氧饱和度变化。
2.5做好营养液的合理配置及处置：
2.5.1配置台面每天用消毒液擦拭，配置营养液前，先洗手，做好手的卫生消毒;使用前后均用开水清洗干净用物。
2.5.2合理应用甘油注射器：甘油注射器每天更换，必要时随时更换。甘油注射器也要保持清洁、干燥，合理放置。
2.5.3配置好的营养液未输注完要弃去，避免患者腹泻的发生。
2.6.相关的并发症及护理：
2.6.1鼻咽食管损伤：长期使用胃管进行肠内营养的并发症。在护理过程中要加强监护，熟练掌握操作技术，选择直径细、质地软的喂养管，置管动作娴熟轻柔，避免损伤鼻腔及食道黏膜。
2.6.2腹泻：应记录大便性质、排便次数和量。注意肛周皮肤的清洁，每次大便后予婴儿湿巾或温水清洗，若大便次数过多，可在清洗后涂抹氧化锌软膏或紫草油。输注营养液时注意输注速度，肠内营养液要新鲜配制，即配即用，输注不完最好要倒掉。
2.6.3导管相关性感染和败血症：每天检查穿刺点周围皮肤情况，导管入口处有无红肿、硬结及脓性分泌物。当患者出现找不到其他感染灶可解释的寒战、高热时，就应该考虑导管性败血症已经存在。立即拔除中心静脉导管，同时留取管头做培养及为患者抽血做血培养，以查明原因。
2.6.4空气或静脉栓塞、胸腔积液：每天应询问患者置管侧肩部或颈部有无疼痛、感觉异常，以排除置管时有可能发生的神经系统方面损伤;协助患者将穿刺侧的肢体放置在功能体位以及协助患者进行肩关节及颈部的活动，以保持正常的活动功能;注意观察患者有无休克、咳嗽和呼吸困难;监测有无空气栓塞征象，如血气分析值异常、咳嗽、面色苍白、呼吸频律和幅度改变等，以便早期发现异常和给予相应的治疗。
3小结
总之，经胃肠道途径供给营养应是重症病人首先考虑的营养支持途径。因为它可获得与相似的营养支持效果，并且在全身性感染等并发症发生及费用方面较全肠外营养更具有优势。同时有专家研究证实，营养不良也是造成手术感染的高危因素，不能再单纯地使用抗生素治疗，必须重视营养支持【3，4】。因此在危重症患者中合理、有效的应用营养支持时注意观察及护理，即提升了护理质量，又促进了患者的康复。
参考文献：
[1]赵秋霞，张新杰.ICU危重症患者肠内营养的观察与护理[J].当代护士（专科版），2011，3（3）：35-36.
[2]蒋朱明，蔡威.临床肠外与肠内营养[M].北京：科学技术文献出版社，2000：208-211.
[3]陈玉民.肠内营养在术后早期的运用[J].中国临床营养杂志，2009.31（3）：216.
[4]周竹超，倪学兴.消化道外科手术部位感染的病原学特点和防治对策[J].中国感染与化疗杂志，2009.5（20）：237-240.
关键词：危重患者;营养支持;护理
在严重创伤、手术、感染等应激状态下，机体促分解代谢激素分泌增加，使机体处于高代谢、高分解状态，所以临床主张早期实施肠内营养能维持肠黏膜的功能，减轻应激、高代谢，降低肠源性感染【1】。对危重患者而言，营养支持是阻止疾病发展，维持循环、呼吸功能，促进伤口愈合，促进患者康复的重要措施。因此，临床营养支持作为重症病人综合治疗的重要组成部分。2013年1月至2013年6月，我科对40例危重症患者进行营养支持，护理体会如下。
1.临床资料
我科自2013年1月至2013年6月对40例因各种疾病所致的危重症患者，其中男性25例，女性15例;年龄21～92岁，平均48岁;住院时间12～108天，平均28天。
2.护理
2.1胃管的护理：
2.1.1选择管径适宜的胃管，因为在使用带有气囊的气管切开管时〔2〕，胃管可能造成腐蚀而引起食管支气管瘘;胃管可使贲门闭锁不全而引起反流，长时间的酸性反流还可导致食管狭窄。根据患者情况选择粗细适宜的胃管、置管的深度，并将胃管固定稳妥。鼻饲前后均应用50ml左右的温开水注入胃管以达到清洁的作用。鼻饲后胃管末端用小方纱包裹固定好，小方纱随脏随换。如长期鼻饲的患者胃管每周更换一次，两侧鼻孔交替置管。
2.1.2 保持管道的通畅：滴注前，先确保胃管是否通畅，滴注过程中应按无菌操作进行。滴注时应定时过程管道是否通畅，如遇阻塞，查明原因安全通畅后在继续滴注。
2.2心理护理：将胃管不适感降至最低，可以通过讲解胃肠内营养的意义、实施方法、医患配合的重要性，让其认识到留置胃管的重要性;合理的放置胃管、固定胃管在适宜的位置。要顾及患者的感受，随时的关心、体贴患者，操作护理尽量集中进行。
2.3口腔的护理：根据患者意识情况，口腔护理的次数为4次/天，需要注意的是，先做完口腔护理约十几分钟之后再予患者鼻饲;如果是通过管饲滴注的患者，滴注结束后再予口腔护理，避免患者恶心。
2.4鼻饲时的护理：
2.4.1翻身应在管饲前进行，以免因搬动病人时胃受机械刺激而引起反流。由于危重症患者自主神经中枢反射减弱，胃肠蠕动减弱，贲门括约肌松弛，易发生呕吐、误吸[2]。管饲前可将患者床头抬高30-45°，防止食物反流。
2.4.2输注速度的观察及护理：鼻饲时根据患者情况及营养液的浓度、输注要求来进行。对刚开始可以饮食的患者，遵医嘱予温开水50～100ml/餐注入一天，3～4次/天，如无不适再予营养液50～100ml/餐注入，4～6次/天;遵医嘱循序渐进的将营养液的量增加至200ml。输注的量应由少到多，输注的速度均速，营养液温度适宜。
2.4.3恶心、呕吐的护理：管饲前需吸痰的患者先予吸痰。如果是行气管切开的患者，注食前先检查气囊的充盈情况，喂食后的1小时内尽量减少搬动病人，以免引起误吸;如发生呕吐时，应立即停止肠内营养，并将患者头偏向一侧，清理分泌物，同时监测生命体征、血氧饱和度变化。
2.5做好营养液的合理配置及处置：
2.5.1配置台面每天用消毒液擦拭，配置营养液前，先洗手，做好手的卫生消毒;使用前后均用开水清洗干净用物。
2.5.2合理应用甘油注射器：甘油注射器每天更换，必要时随时更换。甘油注射器也要保持清洁、干燥，合理放置。
2.5.3配置好的营养液未输注完要弃去，避免患者腹泻的发生。
2.6.相关的并发症及护理：
2.6.1鼻咽食管损伤：长期使用胃管进行肠内营养的并发症。在护理过程中要加强监护，熟练掌握操作技术，选择直径细、质地软的喂养管，置管动作娴熟轻柔，避免损伤鼻腔及食道黏膜。
2.6.2腹泻：应记录大便性质、排便次数和量。注意肛周皮肤的清洁，每次大便后予婴儿湿巾或温水清洗，若大便次数过多，可在清洗后涂抹氧化锌软膏或紫草油。输注营养液时注意输注速度，肠内营养液要新鲜配制，即配即用，输注不完最好要倒掉。
2.6.3导管相关性感染和败血症：每天检查穿刺点周围皮肤情况，导管入口处有无红肿、硬结及脓性分泌物。当患者出现找不到其他感染灶可解释的寒战、高热时，就应该考虑导管性败血症已经存在。立即拔除中心静脉导管，同时留取管头做培养及为患者抽血做血培养，以查明原因。
2.6.4空气或静脉栓塞、胸腔积液：每天应询问患者置管侧肩部或颈部有无疼痛、感觉异常，以排除置管时有可能发生的神经系统方面损伤;协助患者将穿刺侧的肢体放置在功能体位以及协助患者进行肩关节及颈部的活动，以保持正常的活动功能;注意观察患者有无休克、咳嗽和呼吸困难;监测有无空气栓塞征象，如血气分析值异常、咳嗽、面色苍白、呼吸频律和幅度改变等，以便早期发现异常和给予相应的治疗。
3小结
总之，经胃肠道途径供给营养应是重症病人首先考虑的营养支持途径。因为它可获得与相似的营养支持效果，并且在全身性感染等并发症发生及费用方面较全肠外营养更具有优势。同时有专家研究证实，营养不良也是造成手术感染的高危因素，不能再单纯地使用抗生素治疗，必须重视营养支持【3，4】。因此在危重症患者中合理、有效的应用营养支持时注意观察及护理，即提升了护理质量，又促进了患者的康复。
参考文献：
[1]赵秋霞，张新杰.ICU危重症患者肠内营养的观察与护理[J].当代护士（专科版），2011，3（3）：35-36.
[2]蒋朱明，蔡威.临床肠外与肠内营养[M].北京：科学技术文献出版社，2000：208-211.
[3]陈玉民.肠内营养在术后早期的运用[J].中国临床营养杂志，2009.31（3）：216.
[4]周竹超，倪学兴.消化道外科手术部位感染的病原学特点和防治对策[J].中国感染与化疗杂志，2009.5（20）：237-240.