论文部分内容阅读
【摘要】 目的 探讨微创手术冲洗引流治疗慢性硬膜下血肿的疗效。方法 回顾性分析我科2004年6月～2010年12月采用微创手术冲洗引流治疗慢性硬膜下血肿患者78例的临床资料。结果78例患者术后7～14d颅脑CT复查表明69例血肿消失，9例血肿大部分消失。9例残余血肿以注射器缓慢抽吸积液后拨管或保守治疗，28d后复查头颅CT血肿自行吸收；1个月后复查CT，血肿完全清除，无一例复发。结论 微创手术冲洗引流治疗慢性硬膜下血肿，能显著减少创伤及缩短手术时间，疗效确切，是一种有效而安全的方法。
【关键词】 慢性硬膜下血肿；微创手术；引流
我科自2004年6月～2010年12采用微创手术冲洗引流治疗慢性硬膜下血肿患者78例，效果满意，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者78例，其中，男56例，女22例，年龄29～82岁，平均年龄61.5岁；其中，45～65岁54例，41例有明显外伤史。外伤至手术时间 3d～半年不等。所有患者均行头颅CT检查，单侧67例，双侧11例。
1.2 临床表现 缓慢进行性头痛、呕吐46例,轻偏瘫23例，痴呆，意识障碍4例，癫痫2例，一侧瞳孔散大2例，双侧瞳孔散大、呼吸浅快1例。影像学检查：所有患者均行CT检查。
1.3 手术方法 根据颅脑CT进行定位，选择血肿量最大范围的层面定一点，局麻成功后，采用一次性颅内血肿粉碎穿刺针血肿冲洗引流装置(YL-1型微创针，北京万特福科技公司生产，外径30mm，内径25mm)，共手术78例。钻单孔位置选择血肿前2/3和后1/3交汇血肿最厚处，固定引流管头位于血肿腔的前上方。钻双孔时，前、后孔分别距血肿前、后极3～4cm血肿最厚处，拔出针芯，可见陈旧性血性液体或酱油样液體溢出。说明针芯在血肿内。加密封盖，连接侧管，先任其自然引流，当不滴液体后以生理盐水加庆大霉素反复冲洗血肿腔，直至冲洗液基本澄清为止，留置穿刺针并接引流袋持续闭式引流48～72h后，复查CT并拔针。
2 结果
78例患者术后7～14d颅脑CT复查表明69例血肿消失，9例血肿大部分消失。9例残余血肿以注射器缓慢抽吸积液后拨管或保守治疗，28d后复查头颅CT血肿自行吸收；1个月后复查CT，血肿完全清除，无一例复发。
3 讨论
3.1 发病因素 本组55岁以上患者占59例，说明老年人易发生CSDH，认为该病与生理性脑萎缩有关。原因与以下几种因素有关：①因老年人存在脑萎缩，颅内空间相对增大，脑在颅腔内较易移位，可导致蛛网膜撕裂，形成硬膜下积液。当硬膜下腔间隔逐渐增大时，位于硬膜下腔内的桥静脉逐渐被拉长、变细，可造成破裂出血。因其破裂前已变细，故出血不多。不同部位的桥静脉可在不同时期撕裂出血，这样多次少量血液进入硬膜下积液腔内即形成CSDH。②颅脑损伤是形成CSDH的另一重要因素。往往有轻微的颅脑外伤史，但常因外伤轻微而忽略或因受伤与发病时间相距较远而遗忘。老年人有不同程度的血管硬化，弹性降低，脆性增加。许多患者在形成CSDH前，己存在硬膜下积液，即使是轻微的外伤或运动即可造成脑的摆动使变细而被拉长的桥静脉破裂出血，导致硬膜下血肿。
3.2 CSDH的治疗体会 ①手术在局麻加强化下进行即可，尽量减少全麻插管刺激，以免引起颅内压增高。②尽量避开颞浅动脉和脑膜中动脉选择穿刺点，以减少出血的可能性。选择恰当的钻孔部位并尽可能将血肿内容物冲洗引流干净。以往强调要在血肿腔最底部位引流，钻孔部位选择于血肿边缘，这样不但易导致血肿腔穿破，蛛网膜下腔与血肿相通，有时也可导致引流管误插入脑组织，引起穿刺部位急性血肿发生、癫痫等。本组钻孔部位均选择血肿较厚点，可以在一定程度上避免上述并发症的发生。对于双侧CSDH手术钻孔引流应同时进行，只做一侧会发生两侧压力不均，易引起半球脑组织移位，使对侧血肿量扩大，造成不良的预后。③通过内板、硬脑膜时要一次快速穿透，不得分层进针，否则可致硬膜潜行剥离。以至最终不能穿过硬膜，甚至形成硬膜外血肿。④冲洗时应注意：避免用力过猛，冲洗过快。勿用冷盐水冲洗以免脑血管痉挛。冲洗后残腔内保留适量盐水是一种排除颅内积气的方法。⑤要使血肿缓慢引出减压，以防止硬膜外血管或脑内血管因负压作用拉伤破裂导致出血。⑥更不要企图用强力吸引血肿。⑦引流时间不宜过长，～般3～5d拔除，超过一周以上易引起感染。预置缝线要严密，防止积液渗漏。⑧术中术后保持血压平稳，术后配合综合性治疗措施，维护心、肾等重要脏器功能，注意密切观察病情变化，防止并发症的发生，以获得最佳疗效。⑨术后处理：术后患者多取去枕仰卧位，头偏向患侧，多饮水及补充生理盐水提高颅压，不使用脱水剂，应用神经功能恢复剂，加强功能锻炼。针对老年人多伴发心脑血管疾患和卧床易并发肺部感染、静脉血栓及褥疮给以相应防治措施。拔管前复查头颅CT硬膜下有积液者，绝大部分患者虽有少量积液，但无任何症状，可出院。
参考文献
[1]吴道宏.慢性硬膜下血肿钻孔冲洗闭式引流术并发症45例防治分析[J].中国煤炭工业医学杂志,2004,7(12):1166-1167．
[2]NakaguchiH,Tanishima T,Yoshimasu N.Relationship between drain-age after location and Postoperative recurrence of chronic subduralhema-toma aftef burr-hole irrigation and closed-systern drainage[J].J Neurosurg.2000,93:791-795．
[3]Suzuki M,Endo S,Inada K,et al.Inflammatory cytokines locally elevated in chronic subdural haematoma.Acta-Neurochir-Wien,1998,140:51．
[4]陶志强,朱志刚,陈相兵,等.外伤性硬膜下积液演变为血肿机制研究[J]．浙江创伤外科, 2005,10(1):17-18
【关键词】 慢性硬膜下血肿；微创手术；引流
我科自2004年6月～2010年12采用微创手术冲洗引流治疗慢性硬膜下血肿患者78例，效果满意，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者78例，其中，男56例，女22例，年龄29～82岁，平均年龄61.5岁；其中，45～65岁54例，41例有明显外伤史。外伤至手术时间 3d～半年不等。所有患者均行头颅CT检查，单侧67例，双侧11例。
1.2 临床表现 缓慢进行性头痛、呕吐46例,轻偏瘫23例，痴呆，意识障碍4例，癫痫2例，一侧瞳孔散大2例，双侧瞳孔散大、呼吸浅快1例。影像学检查：所有患者均行CT检查。
1.3 手术方法 根据颅脑CT进行定位，选择血肿量最大范围的层面定一点，局麻成功后，采用一次性颅内血肿粉碎穿刺针血肿冲洗引流装置(YL-1型微创针，北京万特福科技公司生产，外径30mm，内径25mm)，共手术78例。钻单孔位置选择血肿前2/3和后1/3交汇血肿最厚处，固定引流管头位于血肿腔的前上方。钻双孔时，前、后孔分别距血肿前、后极3～4cm血肿最厚处，拔出针芯，可见陈旧性血性液体或酱油样液體溢出。说明针芯在血肿内。加密封盖，连接侧管，先任其自然引流，当不滴液体后以生理盐水加庆大霉素反复冲洗血肿腔，直至冲洗液基本澄清为止，留置穿刺针并接引流袋持续闭式引流48～72h后，复查CT并拔针。
2 结果
78例患者术后7～14d颅脑CT复查表明69例血肿消失，9例血肿大部分消失。9例残余血肿以注射器缓慢抽吸积液后拨管或保守治疗，28d后复查头颅CT血肿自行吸收；1个月后复查CT，血肿完全清除，无一例复发。
3 讨论
3.1 发病因素 本组55岁以上患者占59例，说明老年人易发生CSDH，认为该病与生理性脑萎缩有关。原因与以下几种因素有关：①因老年人存在脑萎缩，颅内空间相对增大，脑在颅腔内较易移位，可导致蛛网膜撕裂，形成硬膜下积液。当硬膜下腔间隔逐渐增大时，位于硬膜下腔内的桥静脉逐渐被拉长、变细，可造成破裂出血。因其破裂前已变细，故出血不多。不同部位的桥静脉可在不同时期撕裂出血，这样多次少量血液进入硬膜下积液腔内即形成CSDH。②颅脑损伤是形成CSDH的另一重要因素。往往有轻微的颅脑外伤史，但常因外伤轻微而忽略或因受伤与发病时间相距较远而遗忘。老年人有不同程度的血管硬化，弹性降低，脆性增加。许多患者在形成CSDH前，己存在硬膜下积液，即使是轻微的外伤或运动即可造成脑的摆动使变细而被拉长的桥静脉破裂出血，导致硬膜下血肿。
3.2 CSDH的治疗体会 ①手术在局麻加强化下进行即可，尽量减少全麻插管刺激，以免引起颅内压增高。②尽量避开颞浅动脉和脑膜中动脉选择穿刺点，以减少出血的可能性。选择恰当的钻孔部位并尽可能将血肿内容物冲洗引流干净。以往强调要在血肿腔最底部位引流，钻孔部位选择于血肿边缘，这样不但易导致血肿腔穿破，蛛网膜下腔与血肿相通，有时也可导致引流管误插入脑组织，引起穿刺部位急性血肿发生、癫痫等。本组钻孔部位均选择血肿较厚点，可以在一定程度上避免上述并发症的发生。对于双侧CSDH手术钻孔引流应同时进行，只做一侧会发生两侧压力不均，易引起半球脑组织移位，使对侧血肿量扩大，造成不良的预后。③通过内板、硬脑膜时要一次快速穿透，不得分层进针，否则可致硬膜潜行剥离。以至最终不能穿过硬膜，甚至形成硬膜外血肿。④冲洗时应注意：避免用力过猛，冲洗过快。勿用冷盐水冲洗以免脑血管痉挛。冲洗后残腔内保留适量盐水是一种排除颅内积气的方法。⑤要使血肿缓慢引出减压，以防止硬膜外血管或脑内血管因负压作用拉伤破裂导致出血。⑥更不要企图用强力吸引血肿。⑦引流时间不宜过长，～般3～5d拔除，超过一周以上易引起感染。预置缝线要严密，防止积液渗漏。⑧术中术后保持血压平稳，术后配合综合性治疗措施，维护心、肾等重要脏器功能，注意密切观察病情变化，防止并发症的发生，以获得最佳疗效。⑨术后处理：术后患者多取去枕仰卧位，头偏向患侧，多饮水及补充生理盐水提高颅压，不使用脱水剂，应用神经功能恢复剂，加强功能锻炼。针对老年人多伴发心脑血管疾患和卧床易并发肺部感染、静脉血栓及褥疮给以相应防治措施。拔管前复查头颅CT硬膜下有积液者，绝大部分患者虽有少量积液，但无任何症状，可出院。
参考文献
[1]吴道宏.慢性硬膜下血肿钻孔冲洗闭式引流术并发症45例防治分析[J].中国煤炭工业医学杂志,2004,7(12):1166-1167．
[2]NakaguchiH,Tanishima T,Yoshimasu N.Relationship between drain-age after location and Postoperative recurrence of chronic subduralhema-toma aftef burr-hole irrigation and closed-systern drainage[J].J Neurosurg.2000,93:791-795．
[3]Suzuki M,Endo S,Inada K,et al.Inflammatory cytokines locally elevated in chronic subdural haematoma.Acta-Neurochir-Wien,1998,140:51．
[4]陶志强,朱志刚,陈相兵,等.外伤性硬膜下积液演变为血肿机制研究[J]．浙江创伤外科, 2005,10(1):17-18