论文部分内容阅读
【摘要】目的:探讨Kessler法一期修复重建手部无人区屈指肌腱功能的疗效。方法: 选取2010年1月至2013年6月间我院手外科收治的20例（38指）手部无人区屈指肌腱损伤患者作为研究对象, 所有患者均急诊采用改良Kleinert's方案进行一期修复和功能重建，术后2-3天采用Kleinert's控制性支具进行早期功能锻练，术后随访3-6个月，采用TAM系统评定法评价手功能恢复情况，采用Lovett法评定肌力恢复情况。结果:所有患者均完成随访,TAM评分优16指, 良18指,中4指, 差0指, 优良率为89.4%。Lovett评定肌力M4 – 5 31指, M3 7指。结论:对手外伤屈指肌腱断裂患者急诊一期采用Kessler法修复重建肌腱功能效果可靠，粘连少，手功能和肌力恢复佳。
【关键词】屈指肌腱损伤;修复;重建;一期
Analysis of the treatment of a tendon repair and reconstruction in the treatment of flexor tendon injury
[Abstract] Objective: To evaluate the efficacy of modified Kessler scheme for unmanned area hand one stage reconstruction of flexor tendon function. Methods: from 2010 January to 2013 June in our hospital treated 20 cases of hand surgery (38) of hand flexor tendon injuries in the unmanned area as the object of study, all the patients received the emergency by using modified Kleinert's scheme for the reconstruction and functional period, 2-3 days after adopting Kleinert's control support for early functional exercise, the patients were followed up for 3-6 months, the recovery of hand function evaluation system using TAM evaluation method, Lovett method was used to assess muscle recovery. Results: all patients completed the follow-up, TAM score was excellent in 16 fingers, good in 18 fingers, 4 fingers, 0 fingers, the excellent and good rate was 89.4%. Lovett assessment of muscle strength M4 – 535, M3 3. Conclusion: flexor tendon trauma patients presenting to the emergency department with a modified Kessler scheme for reconstruction of tendon adhesion function reliable effect, less, hand function and muscle recovery.
[keyword] flexor tendon; repair; reconstruction; a period
0 前言
隨着工农业的发展，手外伤患者日益增多，屈指肌腱损伤是常见的手外科急症, 据相关研究统计，急诊手外科患者中有30%单纯或伴有肌腱损伤[1]。无人区位于中节指骨至掌指关节部位，有很多屈指肌腱走行，解剖结构较为复杂。无人区肌腱损伤后如延迟治疗，很容易发生术后粘连、挛缩等并发症，从而严重影响手功能的恢复。因此，近年来，手外科学界提倡早期修复重建肌腱功能，以期获得手功能最大程度的恢复。本研究对2010年1月至2013年6月间我院手外科收治的20例（38指）手部无人区屈指肌腱损伤患者急诊采用改良Kleinert's方案进行一期修复和功能重建，获得满意效果，现报告如下。
的治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料选取2010年1月至2013年6月间我院手外科收治的20例（38指）手部无人区屈指肌腱损伤患者作为研究对象，其中,男13例,女7例,年龄24-54岁，平均38.7±1.4岁。致伤原因中刀砍伤3例11指, 电锯伤 12例20指, 切割伤 5 例7指。所有患者年龄、性别、致伤原因等一般资料无统计学差异（p>0.05）。所有患者均为急诊，受伤时间在6小时以内。所有患者均不伴重要血管损伤和骨折。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术方法所有患者采用仰卧位，臂丛神经祖制麻醉。麻醉生效后，双氧水和生理盐水交替刷洗伤口周围。常规碘伏三遍消毒、铺单。仔细清创，去除污染和坏死组织，探查神经、血管、肌腱，并采用Kessler法一期缝合无人区所有肌腱。其中肌腱修复方法如下:双直针50无创缝线，修剪肌腱断端，同时修复深浅两腱，吻合肌腱后修复腱鞘，注意保护滑车。止血逐层缝合，加压包扎，术毕短臂石膏腕关节屈曲位45°掌指关节屈曲70°，指间关节伸直位固定一个半至两个月。
1.2.2 术后康复术后12-14天在伤口无异常情况下按期拆线。安装Kleinert's控制性支具进行功能锻炼。安装支具后，患者可主动背伸近远侧指间关节,随着支具上橡皮条的回缩而被动屈曲, 2-3次/d,每次3遍,维持一周。2周后重塑支具，同时增加指间关节活动次数至 4-6次/d,每次5遍。5周后取下支具进行缓慢主动活动,同时保持腕关节固定。6周后逐渐行抗阻 力锻炼,若恢复正常，7周后可逐渐尝试做日常工作。
1.3 观察指标
所有患者完成6个月随访。采用总主动活动度(TAM ) 系统评定法评定 [2]手功能。该评分法将总主动活动度定义为掌指关节、 近侧指间关节、 远侧指间关节主动屈曲度之和减去各关节主动伸直受限度之和所得的差值。采用Lovett法评定手部肌力[2], 为5度5分法。
1.4统计学分析所有数据采用SPSS13.0统计学软件进行分析。率的比较采用X2检验，p<0.05为差异有统计学意义.
2 结果
2.1治疗前后手功能TAM评分比较，见表1.X2=23.12,p=0.006.
表1：治疗前后手功能TAM评分比较
优 良 中 差 优良率
治疗前 0 2 9 27 5.3%
治疗后 16 18 4 0 89.4%
2.2 治疗前后手部肌力情况比较，见表2. X2=17.53,p=0.011.
表2：治疗前后手部肌力评级
5 4 3 2 0-1 4级以上百分比
治疗前 0 0 12 18 8 0
治疗后 0 31 7 0 0 81.6%
2 讨论
手部无人区是以中节指骨中部至掌横纹,即指浅屈肌腿中节指骨的止点到 掌指关节平面的屈肌键鞘的起点区域[3]。该部位解剖結果较为复杂，延迟治疗容易产生疤痕和短缩，严重影响手部屈伸功能。Lavagnino等[4]研究发现肌腱的损伤会刺激局部胶原酶mRNA表达及蛋白的合成，因此肌腱的粘连是自然愈合的过程，早起修复可以减轻粘连的程度。因此，目前学界多主张对急诊外伤患者行一期修复和重建肌腱功能，通常采用改良式Kessler法修复无人区肌腱。虽然有报告显示Kessler法修复肌腱效果不如改良双套圈肌腱缝合法等方法，但从本研究结果看，我们认为Kessler法的抗张力、抗粘连效果均佳，因此可以推广。
术后功能训练是手外伤患者功能恢复的重要步骤。术后功能锻炼的目的是预 防肌腱断裂 粘连,促进肌腱愈合，防止邻近关节粘连,从而最大程度的恢复手功 能。Aoki等[5]发现早期活动能保持肌健修复后的初始抗张强度。Pruitt[6]和Kubota[7]证实术后早期活动提供更快张力恢复、粘连减少和提高有效滑行距离。Gelberman[8]认为早期活动可机械性打断肌腱与周围组织的接触, 减少外源性细胞长入肌腱, 而应力作用促使腱外膜细胞分化, 抑制炎性细胞侵入肌腱, 促进胶原纤维平行排列于肌腱纵轴, 有利于重建肌腱功能。从本研究结果来看，随访6个月后手功能评定优良率为89.4%，肌力四级以上为87.5%，这和相关研究结果是一致的。本组患者使用Kleinert's控制性支具[9]进行锻炼，这个支具在烧伤外科已经使用频繁，但在骨科和手外科应用不多，与其他支具不同的是，它的特点在于橡皮条的可收缩性，从本研究结果来看，Kleinert's控制性支具是一种功能锻炼的良好办法。
综上所述，对手外伤屈指肌腱断裂患者急诊一期采用Kessler法修复重建肌腱功能效果可靠，粘连少，手功能和肌力恢复佳。但是，必须配合术后良好的功能训练，才能达到更好效果。
参考文献
[1] 王澎寰.手外科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,1999:417.
[2]潘达德, 顾玉东,侍德,等. 中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准. 中华手外科杂志, 2000,16: 130-135。
[3]许礼根,杨晓红,顾月霞,等。手部无人区肌 腱一期修复后早期活动对手功能的影响[J]。上海第二医科大学学报，2004（7），11：580-582.
[4] Lavagnino M, Arnoczky S , Egerbacher M , et al. Isolated fibrillar
damage in tendons stimulates local collagenase mRNA expression and protein synthesis[J]. J Biomechanics , 2006,39(13)：2355-2362.
[5]AokiM,KubotaH,PruittDL,etal.Biomechanicalandhistologiccharacteristicsof canine flexortendonrepairusing early postoper ativemobilization[J].JHandSurgAm,1997,22(1):107-114.
[6]PruittDL,TanakaH,AokiM,etal.Cyclicstresstestingafterinvivohealingofcanineflexortendonlacerations[J].J Hand Surg Am,1996,21(6):974-977.
[7]KubotaH,ManskePR,AokiM,etal.Effectofmotionandtensiononinjuredflexor tendonsinchickens[J].JHandSurgAm,1996,21(3):456-463.
[8] GelbermanRH,WooSL,Lothringer K,etal.Effectsofearly intermittent passive mobilization on healing canineflexor tendons[J].JHandSurgAm,1982,7(2):170-175
[9]许礼根,关文祥,杨晓 红.活动性功能支具在烧伤手畸形中的应用[J]。中国康复医学杂志,1991,(6):37.
【关键词】屈指肌腱损伤;修复;重建;一期
Analysis of the treatment of a tendon repair and reconstruction in the treatment of flexor tendon injury
[Abstract] Objective: To evaluate the efficacy of modified Kessler scheme for unmanned area hand one stage reconstruction of flexor tendon function. Methods: from 2010 January to 2013 June in our hospital treated 20 cases of hand surgery (38) of hand flexor tendon injuries in the unmanned area as the object of study, all the patients received the emergency by using modified Kleinert's scheme for the reconstruction and functional period, 2-3 days after adopting Kleinert's control support for early functional exercise, the patients were followed up for 3-6 months, the recovery of hand function evaluation system using TAM evaluation method, Lovett method was used to assess muscle recovery. Results: all patients completed the follow-up, TAM score was excellent in 16 fingers, good in 18 fingers, 4 fingers, 0 fingers, the excellent and good rate was 89.4%. Lovett assessment of muscle strength M4 – 535, M3 3. Conclusion: flexor tendon trauma patients presenting to the emergency department with a modified Kessler scheme for reconstruction of tendon adhesion function reliable effect, less, hand function and muscle recovery.
[keyword] flexor tendon; repair; reconstruction; a period
0 前言
隨着工农业的发展，手外伤患者日益增多，屈指肌腱损伤是常见的手外科急症, 据相关研究统计，急诊手外科患者中有30%单纯或伴有肌腱损伤[1]。无人区位于中节指骨至掌指关节部位，有很多屈指肌腱走行，解剖结构较为复杂。无人区肌腱损伤后如延迟治疗，很容易发生术后粘连、挛缩等并发症，从而严重影响手功能的恢复。因此，近年来，手外科学界提倡早期修复重建肌腱功能，以期获得手功能最大程度的恢复。本研究对2010年1月至2013年6月间我院手外科收治的20例（38指）手部无人区屈指肌腱损伤患者急诊采用改良Kleinert's方案进行一期修复和功能重建，获得满意效果，现报告如下。
的治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料选取2010年1月至2013年6月间我院手外科收治的20例（38指）手部无人区屈指肌腱损伤患者作为研究对象，其中,男13例,女7例,年龄24-54岁，平均38.7±1.4岁。致伤原因中刀砍伤3例11指, 电锯伤 12例20指, 切割伤 5 例7指。所有患者年龄、性别、致伤原因等一般资料无统计学差异（p>0.05）。所有患者均为急诊，受伤时间在6小时以内。所有患者均不伴重要血管损伤和骨折。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术方法所有患者采用仰卧位，臂丛神经祖制麻醉。麻醉生效后，双氧水和生理盐水交替刷洗伤口周围。常规碘伏三遍消毒、铺单。仔细清创，去除污染和坏死组织，探查神经、血管、肌腱，并采用Kessler法一期缝合无人区所有肌腱。其中肌腱修复方法如下:双直针50无创缝线，修剪肌腱断端，同时修复深浅两腱，吻合肌腱后修复腱鞘，注意保护滑车。止血逐层缝合，加压包扎，术毕短臂石膏腕关节屈曲位45°掌指关节屈曲70°，指间关节伸直位固定一个半至两个月。
1.2.2 术后康复术后12-14天在伤口无异常情况下按期拆线。安装Kleinert's控制性支具进行功能锻炼。安装支具后，患者可主动背伸近远侧指间关节,随着支具上橡皮条的回缩而被动屈曲, 2-3次/d,每次3遍,维持一周。2周后重塑支具，同时增加指间关节活动次数至 4-6次/d,每次5遍。5周后取下支具进行缓慢主动活动,同时保持腕关节固定。6周后逐渐行抗阻 力锻炼,若恢复正常，7周后可逐渐尝试做日常工作。
1.3 观察指标
所有患者完成6个月随访。采用总主动活动度(TAM ) 系统评定法评定 [2]手功能。该评分法将总主动活动度定义为掌指关节、 近侧指间关节、 远侧指间关节主动屈曲度之和减去各关节主动伸直受限度之和所得的差值。采用Lovett法评定手部肌力[2], 为5度5分法。
1.4统计学分析所有数据采用SPSS13.0统计学软件进行分析。率的比较采用X2检验，p<0.05为差异有统计学意义.
2 结果
2.1治疗前后手功能TAM评分比较，见表1.X2=23.12,p=0.006.
表1：治疗前后手功能TAM评分比较
优 良 中 差 优良率
治疗前 0 2 9 27 5.3%
治疗后 16 18 4 0 89.4%
2.2 治疗前后手部肌力情况比较，见表2. X2=17.53,p=0.011.
表2：治疗前后手部肌力评级
5 4 3 2 0-1 4级以上百分比
治疗前 0 0 12 18 8 0
治疗后 0 31 7 0 0 81.6%
2 讨论
手部无人区是以中节指骨中部至掌横纹,即指浅屈肌腿中节指骨的止点到 掌指关节平面的屈肌键鞘的起点区域[3]。该部位解剖結果较为复杂，延迟治疗容易产生疤痕和短缩，严重影响手部屈伸功能。Lavagnino等[4]研究发现肌腱的损伤会刺激局部胶原酶mRNA表达及蛋白的合成，因此肌腱的粘连是自然愈合的过程，早起修复可以减轻粘连的程度。因此，目前学界多主张对急诊外伤患者行一期修复和重建肌腱功能，通常采用改良式Kessler法修复无人区肌腱。虽然有报告显示Kessler法修复肌腱效果不如改良双套圈肌腱缝合法等方法，但从本研究结果看，我们认为Kessler法的抗张力、抗粘连效果均佳，因此可以推广。
术后功能训练是手外伤患者功能恢复的重要步骤。术后功能锻炼的目的是预 防肌腱断裂 粘连,促进肌腱愈合，防止邻近关节粘连,从而最大程度的恢复手功 能。Aoki等[5]发现早期活动能保持肌健修复后的初始抗张强度。Pruitt[6]和Kubota[7]证实术后早期活动提供更快张力恢复、粘连减少和提高有效滑行距离。Gelberman[8]认为早期活动可机械性打断肌腱与周围组织的接触, 减少外源性细胞长入肌腱, 而应力作用促使腱外膜细胞分化, 抑制炎性细胞侵入肌腱, 促进胶原纤维平行排列于肌腱纵轴, 有利于重建肌腱功能。从本研究结果来看，随访6个月后手功能评定优良率为89.4%，肌力四级以上为87.5%，这和相关研究结果是一致的。本组患者使用Kleinert's控制性支具[9]进行锻炼，这个支具在烧伤外科已经使用频繁，但在骨科和手外科应用不多，与其他支具不同的是，它的特点在于橡皮条的可收缩性，从本研究结果来看，Kleinert's控制性支具是一种功能锻炼的良好办法。
综上所述，对手外伤屈指肌腱断裂患者急诊一期采用Kessler法修复重建肌腱功能效果可靠，粘连少，手功能和肌力恢复佳。但是，必须配合术后良好的功能训练，才能达到更好效果。
参考文献
[1] 王澎寰.手外科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,1999:417.
[2]潘达德, 顾玉东,侍德,等. 中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准. 中华手外科杂志, 2000,16: 130-135。
[3]许礼根,杨晓红,顾月霞,等。手部无人区肌 腱一期修复后早期活动对手功能的影响[J]。上海第二医科大学学报，2004（7），11：580-582.
[4] Lavagnino M, Arnoczky S , Egerbacher M , et al. Isolated fibrillar
damage in tendons stimulates local collagenase mRNA expression and protein synthesis[J]. J Biomechanics , 2006,39(13)：2355-2362.
[5]AokiM,KubotaH,PruittDL,etal.Biomechanicalandhistologiccharacteristicsof canine flexortendonrepairusing early postoper ativemobilization[J].JHandSurgAm,1997,22(1):107-114.
[6]PruittDL,TanakaH,AokiM,etal.Cyclicstresstestingafterinvivohealingofcanineflexortendonlacerations[J].J Hand Surg Am,1996,21(6):974-977.
[7]KubotaH,ManskePR,AokiM,etal.Effectofmotionandtensiononinjuredflexor tendonsinchickens[J].JHandSurgAm,1996,21(3):456-463.
[8] GelbermanRH,WooSL,Lothringer K,etal.Effectsofearly intermittent passive mobilization on healing canineflexor tendons[J].JHandSurgAm,1982,7(2):170-175
[9]许礼根,关文祥,杨晓 红.活动性功能支具在烧伤手畸形中的应用[J]。中国康复医学杂志,1991,(6):37.