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【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2014）11
【摘要】目的：探讨DHS联合拉力螺钉、PFN、空心拉力螺钉三种不同内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的临床效果。方法： 对76例老年股骨粗隆间骨折采用手术治疗，其中DHS联合拉力螺钉42例，PFN16例，空心拉力螺钉18例。比较手术时间、术中出血量、下地负重时间、骨折愈合时间、Harris评分等指标。结果： 随访7—24个月，空心拉力螺钉手术时间、术中出血量明显减少，PFN治疗下地时间明显早于其他两组（p<0.05），DHS联合拉力螺钉固定牢固术后并发症少。结论：稳定型、顺股骨粗隆间骨折应选择DHS治疗。粉碎性、不稳定或反股骨粗隆、粗隆下骨折选择FPN治疗。高龄、体质弱的老年股骨粗隆间骨折选用空心拉力螺钉内固定。
【关键词】 股骨粗隆间骨折； 内固定； 疗效
股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折，笔者自2003年7月—2013年6月对76例老年股骨粗隆间骨折分别采用DHS联合拉力螺钉、PFN、空心拉力螺钉内固定治疗。现进行回顾性分析报告。
1.临床资料
1.1 一般资料 本组76例，男54例，女22例；年龄60—80岁42例，平均75.4岁。骨折Evans分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型23例，Ⅲ型32例，Ⅳ型13例，Ⅴ型3例。
1.2 治疗方法 患者入院后常规术前检查，有合并症患者请相关科室会诊治疗，予皮肤牵引制动，摄双髋关节正位和患侧股骨全长X线片，了解对侧髋关节和患侧股骨情况，3—10天后进行手术。
1.2.1 DHS 联合拉力螺钉内固定 连续硬膜外麻醉，仰卧位，患髋稍垫高，取患髋外侧切口入路，长约10cm，依次切开，显露股骨粗隆部和股骨近端，将患肢外展、内旋位，屈膝30°，再稍加牵引时易将骨折复位。于股骨大粗隆下2cm处置135°导向器，向股骨头钻入直径2.5mm导针1枚，C型臂X线机透视检查，调整方向、深度（方向包括颈干角、前倾角，深度应针尖距股骨头软骨面1—1.5cm，导针平行股骨颈中轴线略偏下），测深，顺导针扩孔，攻丝，拧入滑动螺钉稍上方并与之平行方向，透视引导下钻孔拧入1枚合适长度拉力螺钉。
1.2.2 PFN内固定 连续硬膜外麻醉，仰卧位，患髋垫高，将患肢内收，于股骨大粗隆上方作5cm弧形切口，依次切开并触及股骨大粗隆顶点，于顶点内缘开口扩髓，股骨近端扩髓至17mm，远端可不扩髓，再取患髋外侧切口长约8cm，显露股骨粗隆部及股骨近端，将骨折准确复位并维持，选择合适的PFN主钉，于开口处插入股骨随腔。在瞄准器引导下于股骨粗隆下方2—3cm处向股骨头钻入2枚导针，透视下调整至下方导针在股骨颈中下1/3贴股骨距上，侧位在股骨颈中央，扩孔拧入2枚PF N股骨颈拉力螺钉，并安装远端固定锁钉.。
1.2.3 空心拉力螺釘内固定 连续硬膜外麻醉，仰卧位，患肢外展、内旋、屈膝30°、稍加牵引，C型臂X线机透视下复位至满意，于股骨大粗隆部取5cm切口，显露粗隆下骨质，在角度导向器引导下于股骨粗隆下3cm处向股骨头方向钻入导针1枚，在其稍上方平行并呈“品”字形钻入2枚导针，透视检查角度、深度满意后，顺导针钻孔，测深，攻丝拧入3枚空心拉力螺钉，尾帽呈品字形排列，至少安置1枚针尾垫片。
1.3 统计学方法 三组间计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料用X2检验。
2.结果
对所有患者进行随访，时间7—24个月，平均18个月。对三种内固定方式治疗的术中、术后情况进行统计学处理，结果三种内固定方式的住院时间、骨折愈合时间无显著差异（p>0.05）。空心拉力螺钉治疗手术时间、术中出血量明显少于其他两组，有统计学意义（p<0.05）。PFN内固定治疗下地时间早于其他两组，有统计学意义（p<0.05）。DHS联合拉力钉内固定治疗和PFN钉内固定治疗术后并发症明显少于空心拉力螺钉。有显著差异（p<0.05），详见表1、2。
3.讨论
老年股骨粗隆间骨折的特点 （1）股骨粗隆间骨折是老年最常见骨折之一，随着社会的老龄化，这种骨折的住院率明显上升。（2）老年人骨质疏松，骨量丢失，强度降低，脆性增加，所受外力虽小，局部创伤却重。（3）骨折创伤和伤后长期卧床，易加重老人原有内科疾病，并发褥疮、肺部感染、心血管疾病等。（4）股骨粗隆间为松质骨，血运好，无论何种类型的骨折，均极少不愈合。但由于骨质疏松，对内固定的握持力下降，内固定易松动拔出，造成骨折移位髋内翻出现。（5）牵引治疗不可靠，出现髋内翻，下肢外旋、短缩畸形较多。有报道股骨粗隆间骨折非手术治疗病死率较手术治疗高4.5倍。（6）为便于护理，使患者尽早床上或离床活动，减少并发症，降低病死率，提高生存质量，目前多主张手术治疗。
笔者认为对股骨粗隆间粉碎性骨折、粗隆下、反粗隆骨折或粗隆下2—3cm进针点处有纵裂折线患者，宜选用PFN，因PFN钉属髓内固定，内固定断裂少，可将压力传至股骨干，避免应力集中于股骨粗隆骨折部。股骨大粗隆部较完整，骨折尚稳定，宜选用DHS联合拉力钉内固定，其固定可靠，支撑力和抗弯力均较强，也能防止股骨头旋转，可早期功能锻炼。对老年体弱患者，应尽量减少手术创伤，减少手术时间和术中出血量，选择空心拉力螺钉亦能达到固定及尽早床上活动的目的，从而避免卧床并发症的发生。
参考文献
[1]陈述伟，杨述华，杨超等.老年人股骨转子周围骨折的特点及手术方法的选择.中国骨与关节损伤杂志，2007，22（4）：29
【摘要】目的：探讨DHS联合拉力螺钉、PFN、空心拉力螺钉三种不同内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的临床效果。方法： 对76例老年股骨粗隆间骨折采用手术治疗，其中DHS联合拉力螺钉42例，PFN16例，空心拉力螺钉18例。比较手术时间、术中出血量、下地负重时间、骨折愈合时间、Harris评分等指标。结果： 随访7—24个月，空心拉力螺钉手术时间、术中出血量明显减少，PFN治疗下地时间明显早于其他两组（p<0.05），DHS联合拉力螺钉固定牢固术后并发症少。结论：稳定型、顺股骨粗隆间骨折应选择DHS治疗。粉碎性、不稳定或反股骨粗隆、粗隆下骨折选择FPN治疗。高龄、体质弱的老年股骨粗隆间骨折选用空心拉力螺钉内固定。
【关键词】 股骨粗隆间骨折； 内固定； 疗效
股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折，笔者自2003年7月—2013年6月对76例老年股骨粗隆间骨折分别采用DHS联合拉力螺钉、PFN、空心拉力螺钉内固定治疗。现进行回顾性分析报告。
1.临床资料
1.1 一般资料 本组76例，男54例，女22例；年龄60—80岁42例，平均75.4岁。骨折Evans分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型23例，Ⅲ型32例，Ⅳ型13例，Ⅴ型3例。
1.2 治疗方法 患者入院后常规术前检查，有合并症患者请相关科室会诊治疗，予皮肤牵引制动，摄双髋关节正位和患侧股骨全长X线片，了解对侧髋关节和患侧股骨情况，3—10天后进行手术。
1.2.1 DHS 联合拉力螺钉内固定 连续硬膜外麻醉，仰卧位，患髋稍垫高，取患髋外侧切口入路，长约10cm，依次切开，显露股骨粗隆部和股骨近端，将患肢外展、内旋位，屈膝30°，再稍加牵引时易将骨折复位。于股骨大粗隆下2cm处置135°导向器，向股骨头钻入直径2.5mm导针1枚，C型臂X线机透视检查，调整方向、深度（方向包括颈干角、前倾角，深度应针尖距股骨头软骨面1—1.5cm，导针平行股骨颈中轴线略偏下），测深，顺导针扩孔，攻丝，拧入滑动螺钉稍上方并与之平行方向，透视引导下钻孔拧入1枚合适长度拉力螺钉。
1.2.2 PFN内固定 连续硬膜外麻醉，仰卧位，患髋垫高，将患肢内收，于股骨大粗隆上方作5cm弧形切口，依次切开并触及股骨大粗隆顶点，于顶点内缘开口扩髓，股骨近端扩髓至17mm，远端可不扩髓，再取患髋外侧切口长约8cm，显露股骨粗隆部及股骨近端，将骨折准确复位并维持，选择合适的PFN主钉，于开口处插入股骨随腔。在瞄准器引导下于股骨粗隆下方2—3cm处向股骨头钻入2枚导针，透视下调整至下方导针在股骨颈中下1/3贴股骨距上，侧位在股骨颈中央，扩孔拧入2枚PF N股骨颈拉力螺钉，并安装远端固定锁钉.。
1.2.3 空心拉力螺釘内固定 连续硬膜外麻醉，仰卧位，患肢外展、内旋、屈膝30°、稍加牵引，C型臂X线机透视下复位至满意，于股骨大粗隆部取5cm切口，显露粗隆下骨质，在角度导向器引导下于股骨粗隆下3cm处向股骨头方向钻入导针1枚，在其稍上方平行并呈“品”字形钻入2枚导针，透视检查角度、深度满意后，顺导针钻孔，测深，攻丝拧入3枚空心拉力螺钉，尾帽呈品字形排列，至少安置1枚针尾垫片。
1.3 统计学方法 三组间计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料用X2检验。
2.结果
对所有患者进行随访，时间7—24个月，平均18个月。对三种内固定方式治疗的术中、术后情况进行统计学处理，结果三种内固定方式的住院时间、骨折愈合时间无显著差异（p>0.05）。空心拉力螺钉治疗手术时间、术中出血量明显少于其他两组，有统计学意义（p<0.05）。PFN内固定治疗下地时间早于其他两组，有统计学意义（p<0.05）。DHS联合拉力钉内固定治疗和PFN钉内固定治疗术后并发症明显少于空心拉力螺钉。有显著差异（p<0.05），详见表1、2。
3.讨论
老年股骨粗隆间骨折的特点 （1）股骨粗隆间骨折是老年最常见骨折之一，随着社会的老龄化，这种骨折的住院率明显上升。（2）老年人骨质疏松，骨量丢失，强度降低，脆性增加，所受外力虽小，局部创伤却重。（3）骨折创伤和伤后长期卧床，易加重老人原有内科疾病，并发褥疮、肺部感染、心血管疾病等。（4）股骨粗隆间为松质骨，血运好，无论何种类型的骨折，均极少不愈合。但由于骨质疏松，对内固定的握持力下降，内固定易松动拔出，造成骨折移位髋内翻出现。（5）牵引治疗不可靠，出现髋内翻，下肢外旋、短缩畸形较多。有报道股骨粗隆间骨折非手术治疗病死率较手术治疗高4.5倍。（6）为便于护理，使患者尽早床上或离床活动，减少并发症，降低病死率，提高生存质量，目前多主张手术治疗。
笔者认为对股骨粗隆间粉碎性骨折、粗隆下、反粗隆骨折或粗隆下2—3cm进针点处有纵裂折线患者，宜选用PFN，因PFN钉属髓内固定，内固定断裂少，可将压力传至股骨干，避免应力集中于股骨粗隆骨折部。股骨大粗隆部较完整，骨折尚稳定，宜选用DHS联合拉力钉内固定，其固定可靠，支撑力和抗弯力均较强，也能防止股骨头旋转，可早期功能锻炼。对老年体弱患者，应尽量减少手术创伤，减少手术时间和术中出血量，选择空心拉力螺钉亦能达到固定及尽早床上活动的目的，从而避免卧床并发症的发生。
参考文献
[1]陈述伟，杨述华，杨超等.老年人股骨转子周围骨折的特点及手术方法的选择.中国骨与关节损伤杂志，2007，22（4）：29