论文部分内容阅读
【中图分类号】R473.7【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2014）11
【摘要】 目的：探讨三踝骨折的手术方法，以便提高临床疗效。方法：自2009年1月～2013年12月，手术治疗三踝骨折45例。A0分型为B、C型，手术采用后踝-外踝-内踝的固定顺序，负重行走前取出固定下胫腓关节的螺釘。本组45例均获8～18个月随访，平均13.6月，平均临床愈合时间2.5月，按踝关节评分（Kofoed评分标准），优40例（88.9%），良4例（8.9%），差1例（2.2%），优良率为（97.8%）。结论：手术治疗的关键在于恢复并稳定踝关节的解剖关系，最大限度恢复踝关节功能。
【关键词】手术； 治疗；三踝骨折
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者45例，其中男27例，女18例，年龄19～62岁，平均43.8岁。AO分型：B型15例，C型30例。伤后入院时间1～48 h。均为闭合性骨折，均采用切开复位内固定治疗。
1.2 手术方法 闭合损伤积极争取在8 h内进行手术，未能在8 h内手术者，手术推迟到7-10天后进行。手术在大腿根部气囊止血带控制下进行，连续硬膜外麻醉或静脉复合全身麻醉。体位和入路根据后踝骨折片的位置而定，如骨折片位于胫骨远端外侧，则先采用侧卧位，患侧在上，采用腓骨后外侧切口，切开皮肤、皮下，显露腓骨长短肌，拇长屈肌外侧的肌纤维和胫骨后侧骨膜，用骨膜剥离器剥离，暴露后踝；在跟骨上横穿一克氏针，在牵引跟骨下充分暴露胫距关节，将后踝复位，C臂透视下先打入一根克氏针固定，再钻入1-2枚空心钉导针，导钻开孔（只穿透骨折片即可）后，拧入 3.5mm空心螺钉1-2枚固定。检查胫距关节面，拔出固定针及跟骨牵引针。再沿此切口暴露腓骨及外踝，整复后，垂直于骨折线钻孔，拧入一枚螺钉固定后，再置腓骨远端解剖型接骨板固定，C臂透视下在外踝上3-4cm处通过接骨板的一孔在踝关节充分背伸时由外向内横形钻透腓骨并穿透胫骨内侧骨皮质，方向由后向前25°～30°，平行于胫骨远端关节面，再拧入一枚 4.5mm空心螺钉固定，长度以穿过胫骨内侧皮质为宜[1]。再平卧位，以内踝骨折为中心做内侧切口，暴露三角韧带及内踝，复位后，在内踝尖端偏外与胫骨纵轴线成45度钻入两枚空心钉导针，导钻开孔后，拧入两枚空心螺钉。修补破裂关节囊及三角韧带、外侧韧带。放松止血带，仔细止血后冲洗伤口，检查关节活动度及内固定器牢靠性，缝合伤口，放置橡皮引流条。如后踝骨折片位于胫骨远端内侧，则采取平卧位，患肢先屈膝，采用内后侧切口显露后踝和内踝，再伸膝位采用外侧切口显露腓骨和外踝，其余方法相同。术后石膏后托外固定，3～4周拆石膏，8周扶拐下地不负重活动
2 结果
本组45例均获8～18个月随访，平均13.6月，平均临床愈合时间2.5月，按踝关节评分（Kofoed评分标准），优40例，良4例，差1例。
3 讨论
3.1 手术时机 三踝骨折可在伤后数小时内发生肿胀，如手术在伤后8 h内进行，肿胀几乎全是血肿，组织水肿尚未形成，皮肤张力性水疱未出现，此时手术容易操作，预后效果好。如水肿与皮肤张力性水疱已发生，此时手术增加了手术感染机会，应积极处理踝关节的肿胀、皮肤张力性水疱，手术约推迟到1周以上。本组患者10例在伤后8 h内进行手术，15例在伤后7～10天进行手术，均未出现感染。术前较长时间等待，增加了患者的痛苦，因此应争取在伤后8 h内，即在肿胀高峰前行手术治疗。
3.2 手术切口的选择 外踝后侧弧形切口，此切口可同时显露外踝及后踝，可以完成后、外踝骨折复位内固定。外踝后侧的弧形切口，内固定物位于皮下，可避免将内固定物置于切口之下，减少因感染、切口裂开造成内固定物外露。暴露后踝，尽量避免后内侧手术入路，由于在跟腱与内踝之间是踝管，内有胫后动脉、胫神经走行，采用此入路暴露后踝，术中由于牵拉等原因，容易损伤踝管内容物，增加了手术风险和操作难度。术中应首先固定后踝，因为复位后踝需要显露胫骨下关节面，内、外踝骨折的复位和固定都会使胫距关节间隙难以撑开，使显露更困难。因此我们的手术顺序为：后踝→外踝→内踝→修复关节囊及断裂的韧带。
3.3 腓骨与外踝 腓骨可以传导1/6的体重[2]，外踝构成踝穴的外侧壁，其本身的轴线与腓骨干纵轴之间相交成向外的10°～15°，以适应距骨外侧突。当对外踝骨折作内固定时，不应使此角度变小，以防止踝穴变窄。外踝上移后造成踝穴增宽，距骨也可随之向外移，可导致踝关节创伤性关节炎。因此外踝骨折必须做到解剖复位，固定可靠，才能保持踝关节的稳定，并可预防后期可能出现的创伤性关节炎。
3.4 下胫腓韧带[2] 韧带联合由下胫腓前韧带、骨间韧带、下胫腓后韧带及下胫腓横韧带四部分组成，其中骨间韧带是骨间膜的延续，最坚固，而韧带联合损伤即指上述四条韧带的不同损伤组合。在踝关节伸屈运动中，腓骨下端有轻微的内外、前后、上下移动和沿纵轴的旋转运动，恢复下胫腓韧带联合的解剖关系非常必要。如果腓骨在下胫腓联合平面以上骨折，则认为该联合已断裂，因此，必须达到解剖复位。三踝骨折多合并下胫腓韧带断裂，外踝上移，踝穴增宽。下胫腓韧带的损伤与迟发性踝关节不稳定及创伤性关节炎有着密切联系，但离是否需对下胫腓联合分要坚强固定仍然存在争议。有学者认为如果能保证内外踝的牢固固定且三角韧带结构完整，则不必再固定下胫腓联合[3]。有学者认为下胫腓联合是否需要进一步固定取决于下胫腓联合的稳定性。我们认为当骨折复位后，虽然下胫腓联合得到复位，仍应固定。因为下胫腓关节是一个微动关节，如不固定，则在术后功能锻炼中可影响韧带的修复而至踝穴增宽和踝关节的不稳。固定下胫腓联合的内固定物，无论是螺钉还是交叉克氏针，都应该在患者下地负重前取出。因为患者下地后，由于下胫腓关节是一个微动关节，内固定物可出现松动、断裂等情况。
3.5 功能恢复 术后是否应用外固定、固定时间长短有不同观点。AO组织主张内固定后用石膏托固定4～10天，然后去除石膏行踝关节功能训练。有学者主张石膏固定至骨折愈合。我们认为，术后石膏托固定4周，有利于韧带、关节囊等软组织修复，可避免骨折移位，且对后期踝关节伸屈功能无明显影响。4周后可去除石膏托，行踝关节主被动伸屈训练；8周可扶拐不负重活动；10周后拍X线片，若骨折已愈合，去除下胫腓固定螺钉，逐步加大负重。
参考文献
[1]邱贵兴，戴克戎.骨科手术学.北京：人民卫生出版社，2010，358.
[2] 王亦璁.骨与关节损伤，第3版.北京：人民卫生出版社，2006，1096-1097.
[3]田伟.实用骨科学，第1版. 北京：人民卫生出版社，2009，491
【摘要】 目的：探讨三踝骨折的手术方法，以便提高临床疗效。方法：自2009年1月～2013年12月，手术治疗三踝骨折45例。A0分型为B、C型，手术采用后踝-外踝-内踝的固定顺序，负重行走前取出固定下胫腓关节的螺釘。本组45例均获8～18个月随访，平均13.6月，平均临床愈合时间2.5月，按踝关节评分（Kofoed评分标准），优40例（88.9%），良4例（8.9%），差1例（2.2%），优良率为（97.8%）。结论：手术治疗的关键在于恢复并稳定踝关节的解剖关系，最大限度恢复踝关节功能。
【关键词】手术； 治疗；三踝骨折
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者45例，其中男27例，女18例，年龄19～62岁，平均43.8岁。AO分型：B型15例，C型30例。伤后入院时间1～48 h。均为闭合性骨折，均采用切开复位内固定治疗。
1.2 手术方法 闭合损伤积极争取在8 h内进行手术，未能在8 h内手术者，手术推迟到7-10天后进行。手术在大腿根部气囊止血带控制下进行，连续硬膜外麻醉或静脉复合全身麻醉。体位和入路根据后踝骨折片的位置而定，如骨折片位于胫骨远端外侧，则先采用侧卧位，患侧在上，采用腓骨后外侧切口，切开皮肤、皮下，显露腓骨长短肌，拇长屈肌外侧的肌纤维和胫骨后侧骨膜，用骨膜剥离器剥离，暴露后踝；在跟骨上横穿一克氏针，在牵引跟骨下充分暴露胫距关节，将后踝复位，C臂透视下先打入一根克氏针固定，再钻入1-2枚空心钉导针，导钻开孔（只穿透骨折片即可）后，拧入 3.5mm空心螺钉1-2枚固定。检查胫距关节面，拔出固定针及跟骨牵引针。再沿此切口暴露腓骨及外踝，整复后，垂直于骨折线钻孔，拧入一枚螺钉固定后，再置腓骨远端解剖型接骨板固定，C臂透视下在外踝上3-4cm处通过接骨板的一孔在踝关节充分背伸时由外向内横形钻透腓骨并穿透胫骨内侧骨皮质，方向由后向前25°～30°，平行于胫骨远端关节面，再拧入一枚 4.5mm空心螺钉固定，长度以穿过胫骨内侧皮质为宜[1]。再平卧位，以内踝骨折为中心做内侧切口，暴露三角韧带及内踝，复位后，在内踝尖端偏外与胫骨纵轴线成45度钻入两枚空心钉导针，导钻开孔后，拧入两枚空心螺钉。修补破裂关节囊及三角韧带、外侧韧带。放松止血带，仔细止血后冲洗伤口，检查关节活动度及内固定器牢靠性，缝合伤口，放置橡皮引流条。如后踝骨折片位于胫骨远端内侧，则采取平卧位，患肢先屈膝，采用内后侧切口显露后踝和内踝，再伸膝位采用外侧切口显露腓骨和外踝，其余方法相同。术后石膏后托外固定，3～4周拆石膏，8周扶拐下地不负重活动
2 结果
本组45例均获8～18个月随访，平均13.6月，平均临床愈合时间2.5月，按踝关节评分（Kofoed评分标准），优40例，良4例，差1例。
3 讨论
3.1 手术时机 三踝骨折可在伤后数小时内发生肿胀，如手术在伤后8 h内进行，肿胀几乎全是血肿，组织水肿尚未形成，皮肤张力性水疱未出现，此时手术容易操作，预后效果好。如水肿与皮肤张力性水疱已发生，此时手术增加了手术感染机会，应积极处理踝关节的肿胀、皮肤张力性水疱，手术约推迟到1周以上。本组患者10例在伤后8 h内进行手术，15例在伤后7～10天进行手术，均未出现感染。术前较长时间等待，增加了患者的痛苦，因此应争取在伤后8 h内，即在肿胀高峰前行手术治疗。
3.2 手术切口的选择 外踝后侧弧形切口，此切口可同时显露外踝及后踝，可以完成后、外踝骨折复位内固定。外踝后侧的弧形切口，内固定物位于皮下，可避免将内固定物置于切口之下，减少因感染、切口裂开造成内固定物外露。暴露后踝，尽量避免后内侧手术入路，由于在跟腱与内踝之间是踝管，内有胫后动脉、胫神经走行，采用此入路暴露后踝，术中由于牵拉等原因，容易损伤踝管内容物，增加了手术风险和操作难度。术中应首先固定后踝，因为复位后踝需要显露胫骨下关节面，内、外踝骨折的复位和固定都会使胫距关节间隙难以撑开，使显露更困难。因此我们的手术顺序为：后踝→外踝→内踝→修复关节囊及断裂的韧带。
3.3 腓骨与外踝 腓骨可以传导1/6的体重[2]，外踝构成踝穴的外侧壁，其本身的轴线与腓骨干纵轴之间相交成向外的10°～15°，以适应距骨外侧突。当对外踝骨折作内固定时，不应使此角度变小，以防止踝穴变窄。外踝上移后造成踝穴增宽，距骨也可随之向外移，可导致踝关节创伤性关节炎。因此外踝骨折必须做到解剖复位，固定可靠，才能保持踝关节的稳定，并可预防后期可能出现的创伤性关节炎。
3.4 下胫腓韧带[2] 韧带联合由下胫腓前韧带、骨间韧带、下胫腓后韧带及下胫腓横韧带四部分组成，其中骨间韧带是骨间膜的延续，最坚固，而韧带联合损伤即指上述四条韧带的不同损伤组合。在踝关节伸屈运动中，腓骨下端有轻微的内外、前后、上下移动和沿纵轴的旋转运动，恢复下胫腓韧带联合的解剖关系非常必要。如果腓骨在下胫腓联合平面以上骨折，则认为该联合已断裂，因此，必须达到解剖复位。三踝骨折多合并下胫腓韧带断裂，外踝上移，踝穴增宽。下胫腓韧带的损伤与迟发性踝关节不稳定及创伤性关节炎有着密切联系，但离是否需对下胫腓联合分要坚强固定仍然存在争议。有学者认为如果能保证内外踝的牢固固定且三角韧带结构完整，则不必再固定下胫腓联合[3]。有学者认为下胫腓联合是否需要进一步固定取决于下胫腓联合的稳定性。我们认为当骨折复位后，虽然下胫腓联合得到复位，仍应固定。因为下胫腓关节是一个微动关节，如不固定，则在术后功能锻炼中可影响韧带的修复而至踝穴增宽和踝关节的不稳。固定下胫腓联合的内固定物，无论是螺钉还是交叉克氏针，都应该在患者下地负重前取出。因为患者下地后，由于下胫腓关节是一个微动关节，内固定物可出现松动、断裂等情况。
3.5 功能恢复 术后是否应用外固定、固定时间长短有不同观点。AO组织主张内固定后用石膏托固定4～10天，然后去除石膏行踝关节功能训练。有学者主张石膏固定至骨折愈合。我们认为，术后石膏托固定4周，有利于韧带、关节囊等软组织修复，可避免骨折移位，且对后期踝关节伸屈功能无明显影响。4周后可去除石膏托，行踝关节主被动伸屈训练；8周可扶拐不负重活动；10周后拍X线片，若骨折已愈合，去除下胫腓固定螺钉，逐步加大负重。
参考文献
[1]邱贵兴，戴克戎.骨科手术学.北京：人民卫生出版社，2010，358.
[2] 王亦璁.骨与关节损伤，第3版.北京：人民卫生出版社，2006，1096-1097.
[3]田伟.实用骨科学，第1版. 北京：人民卫生出版社，2009，491