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【中图分类號】R681【文献标识码】B【文章编号】1550-1868（2014）11
【摘要】目的探讨自体髂骨混合同种异体骨打压植骨治疗股骨头坏死的短期临床疗效。方法回顾性分析2011年3月至2012年12月使用自体髂骨混合同种异体骨打压植骨治疗的股骨头坏死病例15例共24髋，其中男9例16髋，女6例8髋，年龄38.8±10.3岁。根据Steinberg分期：I期2髋（8.3%），II期9髋（37.5%），III期13髋（54.2%）。术中经外侧小切口行髓芯减压，死骨清除，自体髂骨混合同种异体骨打压植骨。术后定期随访X线及Harris评分，评估术后患髋功能的改善情况。结果1例患髋于术后12个月股骨头坏死塌陷，未继续治疗。其余23髋术后3、6、12、18月随访Harris评分分别为78.17±7.80分、82.25±6.91分、84.08±7.14分、85.25±7.01分，与术前（66.38±7.90分）对比差异均有统计学意义（P<0.01），术后18月评分较术前改善18.88±6.89分。术后髋关节功能优5髋（33.3%），良14髋（48.5%），可3髋（12.1%），差2髋（6.0%），与术前（优0，良1，可6，差17）比较差异有统计学意义（P<0.01）。结论自体髂骨混合同种异体骨打压植骨治疗股骨头坏死患者短期疗效好，可作为保髋治疗的选择。
【关键词】植骨；自体髂骨；股骨头坏死；疗效
股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）为股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，软骨下骨变性、坏死，继而造成软骨下骨塌陷[1]，关节间隙消失，最终导致髋关节疼痛和功能障碍的疾病。我科近年通过股骨头内死骨清除，自体髂骨打压植骨治疗取得了一定的疗效。
一资料与方法
1、一般资料
2011年3月至2012年12月，我科共收治股骨头坏死患者15例（24髋），其中男9例（16髋），女6例（8髋）；年龄38.8±10.3岁；单侧6例，双侧9例。病因：激素相关11例，酒精8例，特发性5例。根据宾夕法尼亚大学分期[2]：I期2髋（8.3%），II期9髋（37.5%），III期13髋（54.2%）。
2、手术方法
患者全麻，患侧在上侧卧位。股骨大转子顶点下方约6 cm 处，沿股骨中线切口，长5 cm，纵行劈开阔筋膜，沿股外侧肌肌纤维走形方向纵行分离股外侧肌，显露股骨外侧皮质骨，于股骨上端皮质骨较薄处作为进针点，按股骨颈干角、前倾角打入一枚克氏针， C 型臂前后位、蛙式位透视确定进针角度、位置无误后，沿导针方向用直径10 mm 空心环钻至股骨头前外上坏死区至股骨头关节面下5 mm 处，透视确保导针及空心钻不穿透股骨头，弯头刮匙经减压通道伸入股骨头，刮除头部减压通道周围坏死骨组织，生理盐水冲洗减压通道，取自体髂骨修剪成骨粒，混合同种异体骨粒，插入直径为8mm的植骨套筒于骨道，透视下监测股骨头形态，将混合骨粒充分打压植入股骨头内，无死腔残留，冲洗切口并予以缝合。单侧髋关节手术的患者术后6周起，单拐部分负重，1年内避免剧烈运动；双侧手术的患者卧床2个月后，下地无负重活动，半年后逐步正常负重。
二 结果
各病例随访至术后18个月，复查X线评估患髋股骨头内骨密度，观察有无囊变、发生塌陷或塌陷加重。以Harris评分评估手术前后患髋功能的改善情况[3]，应用SPSS19.0统计软件进行统计学分析，采用配对t检验对术前和术后的髋关节评分分值进行统计学分析，P<0.05为差异有统计学意义。并依据Harris评分，90分以上为优；80-89分为良；70-79分为可；70分以下为差；将术前、术后髋关节功能评估情况分为四级建立单向有序列联表， 以Wilcoxon秩和检验比较该手术治疗对群体髋关节功能的改善情况。
1例患髋于术后12个月股骨头坏死塌陷，未继续治疗。其余23髋术前术后Harris评分见表1，术后各次评分与术前对比差异均有统计学意义（P<0.01），术后18个月评分较术前平均改善18.88±6.89分。
三 讨论
ONFH 多发生于中青年患者，目前较为认可对此类患者的治疗措施应最大限度地保存股骨头[4]，保头治疗是塌陷前期ONFH治疗的主要目的。对早期ONFH成功保髋治疗应考虑以下两个关键因素[5]：其一是生物学因素，即在彻底清除0NFH骨组织的基础上，植入具有一定成骨活性骨，即兼具骨诱导性和骨传导性的生物材料如自体或异体骨、各种生物活性骨替代材料，使其在植入后能够促进成骨，修复股骨头内死骨清除后的骨缺损并提供一定的力学支撑作用[6]；其二是生物力学因素，即力学支撑作用，在清除死骨后，植入的骨修复材料（自体骨、同种异体骨、骨替代材料如钽棒）应具备一定的力学性能，对股骨头软骨下骨有一定的力学支撑，避免在骨缺损修复过程中或以后发生股骨头关节面塌陷。基础研究显示，植人骨材料对股骨头软骨下骨所提供的力学支撑作用对任何外科保头治疗技术的临床治疗效果具有重要的作用。
我们手术治疗的24例髋关节，其术前术后的功能评定结果有统计学差异，提示术后髋关节功能优于术前，具备临床实用价值，与类似的研究结果相对一致[7]。对比其它几种常用方法：①减压通道内移植带血管蒂腓骨，手术技巧要求较高，需一定的显微外科技术，且手术创伤大失血多、手术时间长、取骨区疼痛、增加关节置换的难度[8]；②钽棒植入，无法提供足够的力学支撑，且价格昂贵。同时文献报道钽棒植入后周围并无如所期望的那样有骨长入[9]；相比之下，自体髂骨加同种异体骨经减压通道植骨可防止早期软骨塌陷，且松质骨内含红骨髓可提供大量生骨细胞及有潜力的生骨细胞促进愈合，植骨将被爬行替代，使股骨头坏死区缩小或消失。参照文献我们将减压通道入口于股骨大转子下方外侧皮质骨相对较薄处[10]，减少因减压通道在股骨大转子下外侧皮质较厚处时导致此处应力集中发生转子间骨折；减压通道以及植骨在透视下进行，确保减压充分，打压植骨紧密，避免穿透股骨颈、股骨头。手术具有创伤小、时间短、出血少、费用低等优点，且短期效果一样良好，长期效果尚需继续观察及探讨。 參考文献
[1]Chen CC，Lin CL，Chen WC，et al. Vascularized iliac bone-grafting for osteonecrosis with segmental collapse of the femoral head. J Bone Joint Surg Am，2009，91（10）： 2390-2394.
[2]Steinberg M E， Hayken G D， Steinberg D R. A quantitative system for staging avaseular necrosis [J]. J Bone Joint Surg Br， 1995， 77（1）： 34-41.
[3]Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislo-cation and acetabular fractures： treatment by mold arthroplasty[J]. Bone Joint Surg （AM）， 1969， 51： 737-755.
[4]Garrigues GE，Aldridge JM 3rd，Friend JK，et al. Free vascularized fibular grafting for treatment of osteonecrosis of the femoral head secondary to hip dislocation. Microsurgery，2009，29（5）： 342-345.
[5]康鹏德，裴福兴，沈彬，等. 钻孔减压自体松质骨打压植骨结合同种异体腓骨棒植入治疗早期股骨头坏死的近期疗效观察[J/CD]. 中华关节外科杂志（电子版）. 2012，6（2）： 184-191.
[6]常林顺，王红建，李灏，等. 头颈部开窗打压植骨加钛钉支撑治疗股骨头无菌性坏死[J]. 河南外科学杂志. 2011，17（5）：73-74.
[7]Wang BL， Sun W， Shi ZC， et al. Treatment of nontraumatic osteonecrosis of the femoral head using bone impaction grafting through a femoral neck window [J]. Int Orthop， 2010， 34（5）： 635-639.
[8]Urbaniak JR，Harvey EJ. Revascularization of the femoral head in osteonecrosis. J Am Acad Orthop Surg，1998，6（1）： 44-54.
[9]Tanzer M，Bobyn JD，Krygier JJ，et al. Histopathologic retrieval analysis of clinically failed porous tantalum osteonecrosis implants. J Bone Joint Surg Am，2008，90（6）： 1282-1289.
[10]Stronach BM，Duke JN，Rozensweig SD，et al. Subtrochanteric femur fracture after core decompression and placement of a tantalum strut for osteonecrosis of the femoral head. J Arthroplasty，2001，25（7）： 1168e5-7.
【摘要】目的探讨自体髂骨混合同种异体骨打压植骨治疗股骨头坏死的短期临床疗效。方法回顾性分析2011年3月至2012年12月使用自体髂骨混合同种异体骨打压植骨治疗的股骨头坏死病例15例共24髋，其中男9例16髋，女6例8髋，年龄38.8±10.3岁。根据Steinberg分期：I期2髋（8.3%），II期9髋（37.5%），III期13髋（54.2%）。术中经外侧小切口行髓芯减压，死骨清除，自体髂骨混合同种异体骨打压植骨。术后定期随访X线及Harris评分，评估术后患髋功能的改善情况。结果1例患髋于术后12个月股骨头坏死塌陷，未继续治疗。其余23髋术后3、6、12、18月随访Harris评分分别为78.17±7.80分、82.25±6.91分、84.08±7.14分、85.25±7.01分，与术前（66.38±7.90分）对比差异均有统计学意义（P<0.01），术后18月评分较术前改善18.88±6.89分。术后髋关节功能优5髋（33.3%），良14髋（48.5%），可3髋（12.1%），差2髋（6.0%），与术前（优0，良1，可6，差17）比较差异有统计学意义（P<0.01）。结论自体髂骨混合同种异体骨打压植骨治疗股骨头坏死患者短期疗效好，可作为保髋治疗的选择。
【关键词】植骨；自体髂骨；股骨头坏死；疗效
股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）为股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，软骨下骨变性、坏死，继而造成软骨下骨塌陷[1]，关节间隙消失，最终导致髋关节疼痛和功能障碍的疾病。我科近年通过股骨头内死骨清除，自体髂骨打压植骨治疗取得了一定的疗效。
一资料与方法
1、一般资料
2011年3月至2012年12月，我科共收治股骨头坏死患者15例（24髋），其中男9例（16髋），女6例（8髋）；年龄38.8±10.3岁；单侧6例，双侧9例。病因：激素相关11例，酒精8例，特发性5例。根据宾夕法尼亚大学分期[2]：I期2髋（8.3%），II期9髋（37.5%），III期13髋（54.2%）。
2、手术方法
患者全麻，患侧在上侧卧位。股骨大转子顶点下方约6 cm 处，沿股骨中线切口，长5 cm，纵行劈开阔筋膜，沿股外侧肌肌纤维走形方向纵行分离股外侧肌，显露股骨外侧皮质骨，于股骨上端皮质骨较薄处作为进针点，按股骨颈干角、前倾角打入一枚克氏针， C 型臂前后位、蛙式位透视确定进针角度、位置无误后，沿导针方向用直径10 mm 空心环钻至股骨头前外上坏死区至股骨头关节面下5 mm 处，透视确保导针及空心钻不穿透股骨头，弯头刮匙经减压通道伸入股骨头，刮除头部减压通道周围坏死骨组织，生理盐水冲洗减压通道，取自体髂骨修剪成骨粒，混合同种异体骨粒，插入直径为8mm的植骨套筒于骨道，透视下监测股骨头形态，将混合骨粒充分打压植入股骨头内，无死腔残留，冲洗切口并予以缝合。单侧髋关节手术的患者术后6周起，单拐部分负重，1年内避免剧烈运动；双侧手术的患者卧床2个月后，下地无负重活动，半年后逐步正常负重。
二 结果
各病例随访至术后18个月，复查X线评估患髋股骨头内骨密度，观察有无囊变、发生塌陷或塌陷加重。以Harris评分评估手术前后患髋功能的改善情况[3]，应用SPSS19.0统计软件进行统计学分析，采用配对t检验对术前和术后的髋关节评分分值进行统计学分析，P<0.05为差异有统计学意义。并依据Harris评分，90分以上为优；80-89分为良；70-79分为可；70分以下为差；将术前、术后髋关节功能评估情况分为四级建立单向有序列联表， 以Wilcoxon秩和检验比较该手术治疗对群体髋关节功能的改善情况。
1例患髋于术后12个月股骨头坏死塌陷，未继续治疗。其余23髋术前术后Harris评分见表1，术后各次评分与术前对比差异均有统计学意义（P<0.01），术后18个月评分较术前平均改善18.88±6.89分。
三 讨论
ONFH 多发生于中青年患者，目前较为认可对此类患者的治疗措施应最大限度地保存股骨头[4]，保头治疗是塌陷前期ONFH治疗的主要目的。对早期ONFH成功保髋治疗应考虑以下两个关键因素[5]：其一是生物学因素，即在彻底清除0NFH骨组织的基础上，植入具有一定成骨活性骨，即兼具骨诱导性和骨传导性的生物材料如自体或异体骨、各种生物活性骨替代材料，使其在植入后能够促进成骨，修复股骨头内死骨清除后的骨缺损并提供一定的力学支撑作用[6]；其二是生物力学因素，即力学支撑作用，在清除死骨后，植入的骨修复材料（自体骨、同种异体骨、骨替代材料如钽棒）应具备一定的力学性能，对股骨头软骨下骨有一定的力学支撑，避免在骨缺损修复过程中或以后发生股骨头关节面塌陷。基础研究显示，植人骨材料对股骨头软骨下骨所提供的力学支撑作用对任何外科保头治疗技术的临床治疗效果具有重要的作用。
我们手术治疗的24例髋关节，其术前术后的功能评定结果有统计学差异，提示术后髋关节功能优于术前，具备临床实用价值，与类似的研究结果相对一致[7]。对比其它几种常用方法：①减压通道内移植带血管蒂腓骨，手术技巧要求较高，需一定的显微外科技术，且手术创伤大失血多、手术时间长、取骨区疼痛、增加关节置换的难度[8]；②钽棒植入，无法提供足够的力学支撑，且价格昂贵。同时文献报道钽棒植入后周围并无如所期望的那样有骨长入[9]；相比之下，自体髂骨加同种异体骨经减压通道植骨可防止早期软骨塌陷，且松质骨内含红骨髓可提供大量生骨细胞及有潜力的生骨细胞促进愈合，植骨将被爬行替代，使股骨头坏死区缩小或消失。参照文献我们将减压通道入口于股骨大转子下方外侧皮质骨相对较薄处[10]，减少因减压通道在股骨大转子下外侧皮质较厚处时导致此处应力集中发生转子间骨折；减压通道以及植骨在透视下进行，确保减压充分，打压植骨紧密，避免穿透股骨颈、股骨头。手术具有创伤小、时间短、出血少、费用低等优点，且短期效果一样良好，长期效果尚需继续观察及探讨。 參考文献
[1]Chen CC，Lin CL，Chen WC，et al. Vascularized iliac bone-grafting for osteonecrosis with segmental collapse of the femoral head. J Bone Joint Surg Am，2009，91（10）： 2390-2394.
[2]Steinberg M E， Hayken G D， Steinberg D R. A quantitative system for staging avaseular necrosis [J]. J Bone Joint Surg Br， 1995， 77（1）： 34-41.
[3]Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislo-cation and acetabular fractures： treatment by mold arthroplasty[J]. Bone Joint Surg （AM）， 1969， 51： 737-755.
[4]Garrigues GE，Aldridge JM 3rd，Friend JK，et al. Free vascularized fibular grafting for treatment of osteonecrosis of the femoral head secondary to hip dislocation. Microsurgery，2009，29（5）： 342-345.
[5]康鹏德，裴福兴，沈彬，等. 钻孔减压自体松质骨打压植骨结合同种异体腓骨棒植入治疗早期股骨头坏死的近期疗效观察[J/CD]. 中华关节外科杂志（电子版）. 2012，6（2）： 184-191.
[6]常林顺，王红建，李灏，等. 头颈部开窗打压植骨加钛钉支撑治疗股骨头无菌性坏死[J]. 河南外科学杂志. 2011，17（5）：73-74.
[7]Wang BL， Sun W， Shi ZC， et al. Treatment of nontraumatic osteonecrosis of the femoral head using bone impaction grafting through a femoral neck window [J]. Int Orthop， 2010， 34（5）： 635-639.
[8]Urbaniak JR，Harvey EJ. Revascularization of the femoral head in osteonecrosis. J Am Acad Orthop Surg，1998，6（1）： 44-54.
[9]Tanzer M，Bobyn JD，Krygier JJ，et al. Histopathologic retrieval analysis of clinically failed porous tantalum osteonecrosis implants. J Bone Joint Surg Am，2008，90（6）： 1282-1289.
[10]Stronach BM，Duke JN，Rozensweig SD，et al. Subtrochanteric femur fracture after core decompression and placement of a tantalum strut for osteonecrosis of the femoral head. J Arthroplasty，2001，25（7）： 1168e5-7.