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摘要：目的 研究应用声诺维进行输卵管三维超声造影在临床应用的可行性、安全性及易行性。方法 对研究初期阶段进行的5例三维超声造影者资料及其造影中出现问题进行分析。结果 5例患者，每人推注造影剂2-5次，所得图像满足诊断要求。超声判断双侧输卵管通畅者3例，双侧输卵管均近端不通1例，左侧输卵管通畅，右侧输卵管通而不畅1例。1人在水囊注水时2ml时有明显胀痛感，抽吸出0.5ml后好转。1例造影时诉明显胀痛，推注阻力较大，停止后可自行返回病房，但当晚出现较为剧烈疼痛，甚至影响夜间睡眠，需要药物止痛。1例造影时有明显胀痛感，并见造影剂反流，再次推注造影剂时导管脱出。结论 输卵管三维超声造影是安全、有效的，但在操作过程中会出现一些不利因素，故每次检查都应进行评估，提高操作技能，注意细节运作以提高其诊断准确性，减低不良反应。
关键词：声诺维；输卵管；三维超声造影
目前，不孕症的发病率有逐年上升趋势，随着女方年龄的不同，不孕症的发生率从7%-28%不等[1]，并导致了不孕夫妇的心理负担和社会问题。在女方因素中，输卵管因素占12%-33%[2]。而输卵管阻塞不但可导致不孕，甚至导致异位妊娠等严重并发症，影响生育，危及母体生命[3]。本课题组从2008年开始关注、研究输卵管三维超声造影在临床应用的可行性、安全性及易行性，现将研究初期操作所出现问题及相关文献复习总结如下：
1.资料与方法
1.1 研究对象：不孕患者5例，年龄27-38岁，原发不孕3例，继发不孕2例，不孕年限2-8年，排除生殖器官先天畸形、内分泌及男方不孕等异常因素，非内外生殖器急性、亚急性炎症发作期。了解检查过程及风险，并自愿签署知情同意书。
1.2仪器与试剂 仪器使用GE Voluson E8超声诊断仪，探头RIC5-9-D经阴道腔内容积探头。超声造影剂采用意大利Bracco公司生产的声诺维（SonoVue）。造影前先将5ml生理盐水注入声诺维（SonoVue）中震荡充分，配置成微泡混悬液，再抽取1ml-2ml用生理盐水稀释成20ml备用。
1.3 造影方法 检查在月经后第3-6天进行，检查前3天禁同房。患者取膀胱截石位，先常规经阴道超声检查子宫的位置、大小、内膜，双侧卵巢位置，子宫直肠窝内有无积液并留图。后常规阴道消毒铺巾，碘伏长棉棒消毒宫颈管外口及部分宫颈管。经腹壁超声监视下将双腔导尿管缓慢插入宫腔，向气囊内注入生理盐水1ml-2ml，调整气囊位置以阻塞宫颈内口。转经阴道观察，先缓慢注入5ml-10ml生理盐水充盈宫腔，经阴道超声观察有无宫腔粘连或占位，寻找暴露宫角的最佳切面，进行预扫描，将感兴趣区包括在内，随后启动3D或4D超声造影程序。将配置好造影剂10ml-20ml匀速注入宫腔，边推注边注意推注压力变化，同时观察双侧输卵管近段造影剂充盈情况，并沿着造影剂流动方向分别追踪至双侧输卵管伞部，储存造影全过程于仪器硬盘，以备进行图像分析。
2 结果
5例患者，每人推注造影剂2-5次，所的图像满足诊断要求，质量评价优良。超声判断双侧输卵管通畅者3例，双侧输卵管均近端不通1例，左侧输卵管通畅，右侧输卵管通而不畅1例。1人在水囊注水时2ml时有明显胀痛感，抽吸出0.5ml后好转。1例造影时诉明显胀痛，推注阻力较大，停止后可自行返回病房，但当晚出现较为剧烈疼痛，甚至影响夜间睡眠，需要药物止痛。1例造影时有明显胀痛感，并见造影剂反流，再次推注造影剂时导管脱出。
3 讨论
输卵管阻塞或通而不畅是女性不孕症的重要原因，及时、准确地评价输卵管通畅性是临床诊治的关键性因素之一[4]。应用声诺维进行输卵管三维超声造影（包括实时三维及四维）是国内外近年以来研究热点，Chan等[5]将三维超声造影与腹腔镜的结果对比，显示：三维超声造影的敏感度为100%，特异性为67%；阳性预测值为89%，阴性预测值为100%，一致率达为91%。国内学者韦卫中等[6]研究也认为声诺维三维造影效果和成像质量明显提高，未来有望取代X线下子宫输卵管造影术[7]，成为一种更为安全、可靠、无创、易行的评价输卵管通畅与否的新方法。
在我们初期研究中，虽然5例患者均为一次插管成功，但一例患者中途导管脱出，考虑水囊注水不足加术中推注造影剂动作不够轻柔，向外拖拽导管所致。而另一例在气囊注水2ml则胀痛感强烈，考虑其宫腔容积较小不耐受所致。而对于有研究认为插管过深易致导管直抵某侧输卵管开口，使得宫腔显影不完全，对侧输卵管不显影。我们虽没遇上，但是值得注意的事项。常规在置入导管后，轻微旋转一下，在打完水囊稍往外拽导管时也是旋转着外拽，避免导管顶端直指一侧宫角。另外，我们认为不管是盲插还是超声监视下插管，都因在插管前根据患者情况做个评估，对于有过生育史或宫内手术史的继发不孕者，因其宫腔、宫颈管有可能较松弛，可选用稍大号导管，水囊注入量亦可适当增加；而原发不孕者，宫腔、宫颈管一般较紧致，因根据子宫大小选用稍小号导管，水囊注入时也不可图快，要根据患者耐受缓慢注入，直到轻拽导管在宫颈口有适当阻力为止。一次好的置管是后期造影成功的基础，而让患者无痛或减少疼痛/不适是现代医学人性化关怀的高要求，通过以上小细节处理，后期我们的插管均获得良好效果。
本组病例中，我们均进行2-5次推注造影剂，除了因为部分病例双侧输卵管分开角度过大，一次扫查无法同时获取双侧输卵管图像外，多是推注造影剂时间与扫查时间把握不足所致。对于造影剂推注时机选择，王莎莎[8]在《子宫输卵管超声造影》一书中作了专门详实介绍，我们认为在此基础上，最好还能根据造影剂在宫腔及输卵管内流动速度调整启动扫查时间及推注造影剂时机。管腔通畅者，造影剂很快通过输卵管由伞端溢出，则启动扫查时间和推注时间可以同步进行；对于输卵管过长、走形迂曲或通而不畅、狭窄者，造影剂在其内全程扩散时间稍长，则启动扫查时间应落后于推注时间，否则容易出现造影剂还未到达输卵管远端或伞端就已经扫查完成，从而导致采图失败。 本组病例中除1例后期疼痛剧烈，需要药物止痛外，其余疼痛均较为轻微，可自行缓解。回访发现该例患者为后位子宫，双侧输卵管近端不通患者，在造影时宫腔显示良好，双侧输卵管均不显影，加压推注后诉疼痛明显，遂停止造影，超声诊断双侧输卵管近端不通。休息后患者自行返回病房，当晚其诉疼痛加剧，影响睡眠，给予了药物治疗。通过多方考量，我们估计，该患者造影回去后，因下腹胀痛于是一直卧床休息，因其子宫为后位，则注入的造影自行排出困难。另外因其次日要行腹腔镜术，精神较为紧张，在深夜迷走神经兴奋时痛感放大。为此，我们认为对于这一类造影时判断双侧输卵管不通，加压推注造影剂也不能打开输卵管通道者，而且疼痛加剧者，即便不推注后其疼痛可以缓解，在拔管前也应适当回抽一些注入的造影剂，以减轻其宫腔内压力，从而减轻疼痛不适感及持续时间。
总之，在我们初期观察研究中，由于开展此研究时间短，经验技术均不足，遇上或大或小的问题，但该组5例患者在无严重不良反应下，我们均得到基本能满足诊断要求的图像。我们有理由相信，随着对不利因素研究及克服，操作技能熟练度提高，声学科技发展（如宽景成像技术引入盆底超声扫描）及其他相关学科发展，应用声诺维进行输卵管三维超声造影（包括实时三维）将成为成为一种更为安全、可靠、无创、易行、显影清晰、诊断准确性高、可重复性好的评价输卵管通畅与否的新方法。值得我们扩大样本量进行更有深度及广度的研究。
参考文献
[l]刘新民，宋玉琴，万小平，等译.现代妇产科疾病诊断与治疗.[M].北京：人民卫生出版社，2004.784.
[2]Papaioannou S，Bourdrez P，Varma R，et a1.Tubal evaluation in the investigationg of subfertility：a structured comparison of tests[J].BIOG，2004，111：1313-1321.
[3]World Health Organizion.Care of mother and baby at the health Center a practical guide[EB/OL].[2005—12—24].http：//www.Who int/reproductive—health/publications/msm-94-2/sms-94 2 abs hmll.
[4]乐杰.妇产科学.6版.北京：人民卫牛出版社，2004：381—383.
[5]Chan CC，Ng EH，Tang OS，et al.Comparison of therr-di-mensional hysterosalpingo contrast sonography and diagnostic laparoscopy with chromopertubation in the assessment of tubal patency for the investigation of subfertility[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2005，84（9）：909-913.
[6]韦卫中，徐春芳，等.动态三维子宫输卵管超声造影临床应用价值探讨[J].华中科技大学学报（医学版），2014，43（1）：94-97.
[7]Lim CP，Hasafa Z，Bhattacharya S，et a1.Should a hysterosalpingogram be a first-line investigation to diagnose female tubal subfer-tility in the modem subfertility work up？[J].Human Reprod，201l，26（5）：967-971.
[8]王莎莎.子宫输卵管超声造影.北京：军事医学科学出版社，2014：69-70.
作者简介：计柳玉，女，副主任医师，硕士研究生毕业，研究方向：介入性超声。
（基金项目：本课题为广西区科技厅攻关项目 桂科攻11138002）
关键词：声诺维；输卵管；三维超声造影
目前，不孕症的发病率有逐年上升趋势，随着女方年龄的不同，不孕症的发生率从7%-28%不等[1]，并导致了不孕夫妇的心理负担和社会问题。在女方因素中，输卵管因素占12%-33%[2]。而输卵管阻塞不但可导致不孕，甚至导致异位妊娠等严重并发症，影响生育，危及母体生命[3]。本课题组从2008年开始关注、研究输卵管三维超声造影在临床应用的可行性、安全性及易行性，现将研究初期操作所出现问题及相关文献复习总结如下：
1.资料与方法
1.1 研究对象：不孕患者5例，年龄27-38岁，原发不孕3例，继发不孕2例，不孕年限2-8年，排除生殖器官先天畸形、内分泌及男方不孕等异常因素，非内外生殖器急性、亚急性炎症发作期。了解检查过程及风险，并自愿签署知情同意书。
1.2仪器与试剂 仪器使用GE Voluson E8超声诊断仪，探头RIC5-9-D经阴道腔内容积探头。超声造影剂采用意大利Bracco公司生产的声诺维（SonoVue）。造影前先将5ml生理盐水注入声诺维（SonoVue）中震荡充分，配置成微泡混悬液，再抽取1ml-2ml用生理盐水稀释成20ml备用。
1.3 造影方法 检查在月经后第3-6天进行，检查前3天禁同房。患者取膀胱截石位，先常规经阴道超声检查子宫的位置、大小、内膜，双侧卵巢位置，子宫直肠窝内有无积液并留图。后常规阴道消毒铺巾，碘伏长棉棒消毒宫颈管外口及部分宫颈管。经腹壁超声监视下将双腔导尿管缓慢插入宫腔，向气囊内注入生理盐水1ml-2ml，调整气囊位置以阻塞宫颈内口。转经阴道观察，先缓慢注入5ml-10ml生理盐水充盈宫腔，经阴道超声观察有无宫腔粘连或占位，寻找暴露宫角的最佳切面，进行预扫描，将感兴趣区包括在内，随后启动3D或4D超声造影程序。将配置好造影剂10ml-20ml匀速注入宫腔，边推注边注意推注压力变化，同时观察双侧输卵管近段造影剂充盈情况，并沿着造影剂流动方向分别追踪至双侧输卵管伞部，储存造影全过程于仪器硬盘，以备进行图像分析。
2 结果
5例患者，每人推注造影剂2-5次，所的图像满足诊断要求，质量评价优良。超声判断双侧输卵管通畅者3例，双侧输卵管均近端不通1例，左侧输卵管通畅，右侧输卵管通而不畅1例。1人在水囊注水时2ml时有明显胀痛感，抽吸出0.5ml后好转。1例造影时诉明显胀痛，推注阻力较大，停止后可自行返回病房，但当晚出现较为剧烈疼痛，甚至影响夜间睡眠，需要药物止痛。1例造影时有明显胀痛感，并见造影剂反流，再次推注造影剂时导管脱出。
3 讨论
输卵管阻塞或通而不畅是女性不孕症的重要原因，及时、准确地评价输卵管通畅性是临床诊治的关键性因素之一[4]。应用声诺维进行输卵管三维超声造影（包括实时三维及四维）是国内外近年以来研究热点，Chan等[5]将三维超声造影与腹腔镜的结果对比，显示：三维超声造影的敏感度为100%，特异性为67%；阳性预测值为89%，阴性预测值为100%，一致率达为91%。国内学者韦卫中等[6]研究也认为声诺维三维造影效果和成像质量明显提高，未来有望取代X线下子宫输卵管造影术[7]，成为一种更为安全、可靠、无创、易行的评价输卵管通畅与否的新方法。
在我们初期研究中，虽然5例患者均为一次插管成功，但一例患者中途导管脱出，考虑水囊注水不足加术中推注造影剂动作不够轻柔，向外拖拽导管所致。而另一例在气囊注水2ml则胀痛感强烈，考虑其宫腔容积较小不耐受所致。而对于有研究认为插管过深易致导管直抵某侧输卵管开口，使得宫腔显影不完全，对侧输卵管不显影。我们虽没遇上，但是值得注意的事项。常规在置入导管后，轻微旋转一下，在打完水囊稍往外拽导管时也是旋转着外拽，避免导管顶端直指一侧宫角。另外，我们认为不管是盲插还是超声监视下插管，都因在插管前根据患者情况做个评估，对于有过生育史或宫内手术史的继发不孕者，因其宫腔、宫颈管有可能较松弛，可选用稍大号导管，水囊注入量亦可适当增加；而原发不孕者，宫腔、宫颈管一般较紧致，因根据子宫大小选用稍小号导管，水囊注入时也不可图快，要根据患者耐受缓慢注入，直到轻拽导管在宫颈口有适当阻力为止。一次好的置管是后期造影成功的基础，而让患者无痛或减少疼痛/不适是现代医学人性化关怀的高要求，通过以上小细节处理，后期我们的插管均获得良好效果。
本组病例中，我们均进行2-5次推注造影剂，除了因为部分病例双侧输卵管分开角度过大，一次扫查无法同时获取双侧输卵管图像外，多是推注造影剂时间与扫查时间把握不足所致。对于造影剂推注时机选择，王莎莎[8]在《子宫输卵管超声造影》一书中作了专门详实介绍，我们认为在此基础上，最好还能根据造影剂在宫腔及输卵管内流动速度调整启动扫查时间及推注造影剂时机。管腔通畅者，造影剂很快通过输卵管由伞端溢出，则启动扫查时间和推注时间可以同步进行；对于输卵管过长、走形迂曲或通而不畅、狭窄者，造影剂在其内全程扩散时间稍长，则启动扫查时间应落后于推注时间，否则容易出现造影剂还未到达输卵管远端或伞端就已经扫查完成，从而导致采图失败。 本组病例中除1例后期疼痛剧烈，需要药物止痛外，其余疼痛均较为轻微，可自行缓解。回访发现该例患者为后位子宫，双侧输卵管近端不通患者，在造影时宫腔显示良好，双侧输卵管均不显影，加压推注后诉疼痛明显，遂停止造影，超声诊断双侧输卵管近端不通。休息后患者自行返回病房，当晚其诉疼痛加剧，影响睡眠，给予了药物治疗。通过多方考量，我们估计，该患者造影回去后，因下腹胀痛于是一直卧床休息，因其子宫为后位，则注入的造影自行排出困难。另外因其次日要行腹腔镜术，精神较为紧张，在深夜迷走神经兴奋时痛感放大。为此，我们认为对于这一类造影时判断双侧输卵管不通，加压推注造影剂也不能打开输卵管通道者，而且疼痛加剧者，即便不推注后其疼痛可以缓解，在拔管前也应适当回抽一些注入的造影剂，以减轻其宫腔内压力，从而减轻疼痛不适感及持续时间。
总之，在我们初期观察研究中，由于开展此研究时间短，经验技术均不足，遇上或大或小的问题，但该组5例患者在无严重不良反应下，我们均得到基本能满足诊断要求的图像。我们有理由相信，随着对不利因素研究及克服，操作技能熟练度提高，声学科技发展（如宽景成像技术引入盆底超声扫描）及其他相关学科发展，应用声诺维进行输卵管三维超声造影（包括实时三维）将成为成为一种更为安全、可靠、无创、易行、显影清晰、诊断准确性高、可重复性好的评价输卵管通畅与否的新方法。值得我们扩大样本量进行更有深度及广度的研究。
参考文献
[l]刘新民，宋玉琴，万小平，等译.现代妇产科疾病诊断与治疗.[M].北京：人民卫生出版社，2004.784.
[2]Papaioannou S，Bourdrez P，Varma R，et a1.Tubal evaluation in the investigationg of subfertility：a structured comparison of tests[J].BIOG，2004，111：1313-1321.
[3]World Health Organizion.Care of mother and baby at the health Center a practical guide[EB/OL].[2005—12—24].http：//www.Who int/reproductive—health/publications/msm-94-2/sms-94 2 abs hmll.
[4]乐杰.妇产科学.6版.北京：人民卫牛出版社，2004：381—383.
[5]Chan CC，Ng EH，Tang OS，et al.Comparison of therr-di-mensional hysterosalpingo contrast sonography and diagnostic laparoscopy with chromopertubation in the assessment of tubal patency for the investigation of subfertility[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2005，84（9）：909-913.
[6]韦卫中，徐春芳，等.动态三维子宫输卵管超声造影临床应用价值探讨[J].华中科技大学学报（医学版），2014，43（1）：94-97.
[7]Lim CP，Hasafa Z，Bhattacharya S，et a1.Should a hysterosalpingogram be a first-line investigation to diagnose female tubal subfer-tility in the modem subfertility work up？[J].Human Reprod，201l，26（5）：967-971.
[8]王莎莎.子宫输卵管超声造影.北京：军事医学科学出版社，2014：69-70.
作者简介：计柳玉，女，副主任医师，硕士研究生毕业，研究方向：介入性超声。
（基金项目：本课题为广西区科技厅攻关项目 桂科攻11138002）