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【摘要】目的：分析经前入路绕肝提拉法在右半肝切除中的临床安全性。方法：本组13例行右半肝切除的病人，在切肝前在肝脏后方建立一个隧道，将一根橡皮阻断带绕过该隧道，经前入路离断肝右叶肝脏，并评估术中出血、术后并发症的情况。结果：采用该法的病人术中出血较少，术后2例病人发生胆漏，经保守治疗治愈。结论：应用前入路联合绕肝提拉法行原位右半肝切除术安全可行， 符合无瘤原则。
【关键词】前入路;绕肝提拉法;肝切除
以前在右半肝切除的过程中，需要手动旋转肝脏，这样操作的过程中往往会损伤肝静脉和下腔静脉，导致血流中断形成血栓、肿瘤的播散，并由于肝十二指肠韧带的旋转延长了肝脏的缺血时间。现在，
经前入路切肝法应用到右半肝切除中。经前入路切肝法在肝脏肿瘤的切除中存在优势。然而，经前入路切肝法还是存在技术难关。所以，在2001年，由Belghiti等提出绕肝提拉法。利用绕肝提拉法，在肝脏后方及下腔静脉前壁之间建立一个隧道，绕过一根阻断带，提拉肝脏，切除肝脏。统计2009年8月至2014年8月， 我院13例病人经前入路绕肝提拉法行右半肝切除，取得良好效果，笔者将相关临床资料总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 统计2009年8月至2014年8月， 13例病人，男8例，女5例，年龄在38-62岁之间，均使用绕肝提拉法切除肝右叶，肿瘤直径在10-16cm之间，2例病人的肿瘤侵犯横隔。所有病人肝脏Child分级均为A级。术前CT和血管重建技术提示13例病人肿瘤都没有侵犯下腔静脉，均可行右半肝切除。
1.2 方法 手术行右肋缘下J型切口，利用肝脏拉钩暴露肝脏，术中彩超提示肿瘤未侵及下腔静脉，可以切除右半肝。用主动脉钳钝性分离肝脏后方建立一条隧道，将一根橡皮阻断带绕过，将肝脏提起，这样肝脏就暴露在下腔静脉的上方。分离右肝蒂并夹闭，这时在肝脏表面就形成了缺血区和正常肝脏的分界线。用电刀沿分界线做标记，根据标记使用超声刀切除肝右叶。检测术中出血情况、观察术后并发症情况。
1.3 结果 手术时间在3.2-6.5h之间，平均为4.4±1.2h。术后出血量为200-1300ml，平均560±260ml。此法行右半肝切除沒有影响肝左叶的血流动力学，肝静脉没有大的损伤。术后2例病人发生胆漏，经保守治疗治愈。病理检查证实11例为原发性肝细胞癌，2例为胆管细胞癌。
2 讨论
前入路原位右半肝切除术是先沿肝正中裂离断肝实质，再分离右半肝与膈肌、后腹壁和右肾上腺的黏连，最后移除标本。该方法又称为逆行肝切除。由于不需要先游离肝脏，减少了对肿瘤的挤压， 符合无瘤原则。 另外，从正中裂离断肝脏后，在助手协助下托起肝右叶，再分离肝脏与周围组织的黏连，难度明显降低， 且肝右叶已处于无血状态， 即使分破肿瘤也不会导致大出血。但是前入路断肝过程中，当手术进行到肝实质深面接近下腔静脉时，手术操作空间非常狭小，暴露困难，肝断面深部的出血，如肝右静脉或其属支出血甚至损伤肝后下腔静脉导致灾难性大出血将非常难以控制，这使该技术的广泛开展受到影响。
近年来研究发现，肝后下腔静脉前壁中线有一无血管区，称为肝后隧道，该区域长约4～6cm，宽约1cm，可进行盲目分离。 2001年Belghiti 等首先报道利用肝后隧道置带提拉肝脏，再采用前入路法在不游离肝脏的情况下完成浸润横膈的右肝肿瘤的右半肝切除术，之后彭淑牖等也利用该技术实施半肝切除术取得了较好的效果，该技术被称之为绕肝提拉法切肝，有利于暴露肝断面深部的管道结构，而且保护下腔静脉不受损伤， 有巨大的应用价值， 但由于贯通肝后隧道是在非直视下进行，大多数外科医师因担心发生损伤肝短静脉、肝静脉或下腔静脉导致不可控制的大出血，对使用该技术心存顾虑不敢尝试。
我们采用前入路联合经肝后隧道绕肝提拉法成功对13例肝右叶巨大肿瘤进行了原位右半肝切除术，体会如下：下腔静脉前壁受肿瘤侵犯时，强行分离易分破下腔静脉导致大出血，因此经肝后隧道绕肝提拉法切肝的禁忌证是肿瘤直接侵犯下腔静脉前壁，而与肿瘤大小及有无肝周组织侵犯无关。 我们在术前对患者常规进行肝胆CT增强扫描，并进行肝静脉和下腔静脉三维血管重建，确定肿瘤有无直接侵犯下腔静脉前壁。打通肝后隧道是手术关键步骤之一。 为了缩短盲目分离的距离，首先用直角钳在肝上静脉间隙向足侧尽量钝性分离， 深度可达2～3cm。 然后在肝下下腔静脉前方提起尾状叶，在直视下尽可能向头侧分离尾状叶与下腔静脉前方的纤维结缔组织，直到显露肝右后下静脉，如有可能一并结扎切断此静脉，从而使肝后隧道盲目钝性分离的距离减到最短。其次，我们采用主动脉钳在肝下下腔静脉前方和肝右后下静脉左侧，自下而上钝性分离此隧道。 由于主动脉钳具有钳头钝、 钳身长、 粗细均匀、有一定弯曲度等特点，比采用长弯止血钳分离更安全、容易。另外我们强调术者左手食指在肝上静脉间隙引导以保证正确的分离方向。 肝后隧道仅约1cm宽度，两侧分布数目不等的肝短静脉，如果分离钳偏离此方向就可能损伤这些血管导致出血。绕肝提拉法应用于肝脏切除中能够简化手术过程。通过外科医生和解剖学家的帮助，我们经前入路切肝相对较安全。但是绕肝提拉法的应用还是存在很大的争议。大约39%的病人存在肝右后下肝短静脉，在建立隧道的时候易损伤这里的血管。因此扎实的解剖知识显得很重要。一些研究表明，在下腔静脉10点和11点钟之间有一段大约1cm宽无肝短静脉的安全区，特别是在下腔静脉上端中点处。但是，有时在肝短静脉安全区会出现较粗的肝短静脉，这是由于肝硬化发生后出现的旁支血管。因此术中超声和术前CT及准确的操作和过硬的解剖知识能够避免损伤这些静脉。我们体会到，当用主动脉钳在向上分离到一定距离时，术者左手食指伸进肝上静脉间隙，向下触摸到钳头，从而引导钳头沿正确方向成功穿出肝上静脉间隙。
总之，应用前入路联合绕肝提拉法行原位右半肝切除术安全可行， 符合无瘤原则。 经肝后隧道过带悬吊提拉，有助于引导正确的切肝方向，实施标准右半肝切除术，避免损伤肝后下腔静脉，增强医师对巨大肿瘤行半肝切除术的信心。
参考文献：
[1]Belghiti J， Guevera OA， Noun R，et al.liver hanging maneuver： a safe approach to right hepatectomy without liver mobilization. J Am CollSurg， 2001， 193：109-111.
[2]彭淑牖，饯浩然，李江涛，等。绕肝提拉法在正中裂劈开肝脏切除中的意义.中外科杂志，2005，43：1239-1242.
【关键词】前入路;绕肝提拉法;肝切除
以前在右半肝切除的过程中，需要手动旋转肝脏，这样操作的过程中往往会损伤肝静脉和下腔静脉，导致血流中断形成血栓、肿瘤的播散，并由于肝十二指肠韧带的旋转延长了肝脏的缺血时间。现在，
经前入路切肝法应用到右半肝切除中。经前入路切肝法在肝脏肿瘤的切除中存在优势。然而，经前入路切肝法还是存在技术难关。所以，在2001年，由Belghiti等提出绕肝提拉法。利用绕肝提拉法，在肝脏后方及下腔静脉前壁之间建立一个隧道，绕过一根阻断带，提拉肝脏，切除肝脏。统计2009年8月至2014年8月， 我院13例病人经前入路绕肝提拉法行右半肝切除，取得良好效果，笔者将相关临床资料总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 统计2009年8月至2014年8月， 13例病人，男8例，女5例，年龄在38-62岁之间，均使用绕肝提拉法切除肝右叶，肿瘤直径在10-16cm之间，2例病人的肿瘤侵犯横隔。所有病人肝脏Child分级均为A级。术前CT和血管重建技术提示13例病人肿瘤都没有侵犯下腔静脉，均可行右半肝切除。
1.2 方法 手术行右肋缘下J型切口，利用肝脏拉钩暴露肝脏，术中彩超提示肿瘤未侵及下腔静脉，可以切除右半肝。用主动脉钳钝性分离肝脏后方建立一条隧道，将一根橡皮阻断带绕过，将肝脏提起，这样肝脏就暴露在下腔静脉的上方。分离右肝蒂并夹闭，这时在肝脏表面就形成了缺血区和正常肝脏的分界线。用电刀沿分界线做标记，根据标记使用超声刀切除肝右叶。检测术中出血情况、观察术后并发症情况。
1.3 结果 手术时间在3.2-6.5h之间，平均为4.4±1.2h。术后出血量为200-1300ml，平均560±260ml。此法行右半肝切除沒有影响肝左叶的血流动力学，肝静脉没有大的损伤。术后2例病人发生胆漏，经保守治疗治愈。病理检查证实11例为原发性肝细胞癌，2例为胆管细胞癌。
2 讨论
前入路原位右半肝切除术是先沿肝正中裂离断肝实质，再分离右半肝与膈肌、后腹壁和右肾上腺的黏连，最后移除标本。该方法又称为逆行肝切除。由于不需要先游离肝脏，减少了对肿瘤的挤压， 符合无瘤原则。 另外，从正中裂离断肝脏后，在助手协助下托起肝右叶，再分离肝脏与周围组织的黏连，难度明显降低， 且肝右叶已处于无血状态， 即使分破肿瘤也不会导致大出血。但是前入路断肝过程中，当手术进行到肝实质深面接近下腔静脉时，手术操作空间非常狭小，暴露困难，肝断面深部的出血，如肝右静脉或其属支出血甚至损伤肝后下腔静脉导致灾难性大出血将非常难以控制，这使该技术的广泛开展受到影响。
近年来研究发现，肝后下腔静脉前壁中线有一无血管区，称为肝后隧道，该区域长约4～6cm，宽约1cm，可进行盲目分离。 2001年Belghiti 等首先报道利用肝后隧道置带提拉肝脏，再采用前入路法在不游离肝脏的情况下完成浸润横膈的右肝肿瘤的右半肝切除术，之后彭淑牖等也利用该技术实施半肝切除术取得了较好的效果，该技术被称之为绕肝提拉法切肝，有利于暴露肝断面深部的管道结构，而且保护下腔静脉不受损伤， 有巨大的应用价值， 但由于贯通肝后隧道是在非直视下进行，大多数外科医师因担心发生损伤肝短静脉、肝静脉或下腔静脉导致不可控制的大出血，对使用该技术心存顾虑不敢尝试。
我们采用前入路联合经肝后隧道绕肝提拉法成功对13例肝右叶巨大肿瘤进行了原位右半肝切除术，体会如下：下腔静脉前壁受肿瘤侵犯时，强行分离易分破下腔静脉导致大出血，因此经肝后隧道绕肝提拉法切肝的禁忌证是肿瘤直接侵犯下腔静脉前壁，而与肿瘤大小及有无肝周组织侵犯无关。 我们在术前对患者常规进行肝胆CT增强扫描，并进行肝静脉和下腔静脉三维血管重建，确定肿瘤有无直接侵犯下腔静脉前壁。打通肝后隧道是手术关键步骤之一。 为了缩短盲目分离的距离，首先用直角钳在肝上静脉间隙向足侧尽量钝性分离， 深度可达2～3cm。 然后在肝下下腔静脉前方提起尾状叶，在直视下尽可能向头侧分离尾状叶与下腔静脉前方的纤维结缔组织，直到显露肝右后下静脉，如有可能一并结扎切断此静脉，从而使肝后隧道盲目钝性分离的距离减到最短。其次，我们采用主动脉钳在肝下下腔静脉前方和肝右后下静脉左侧，自下而上钝性分离此隧道。 由于主动脉钳具有钳头钝、 钳身长、 粗细均匀、有一定弯曲度等特点，比采用长弯止血钳分离更安全、容易。另外我们强调术者左手食指在肝上静脉间隙引导以保证正确的分离方向。 肝后隧道仅约1cm宽度，两侧分布数目不等的肝短静脉，如果分离钳偏离此方向就可能损伤这些血管导致出血。绕肝提拉法应用于肝脏切除中能够简化手术过程。通过外科医生和解剖学家的帮助，我们经前入路切肝相对较安全。但是绕肝提拉法的应用还是存在很大的争议。大约39%的病人存在肝右后下肝短静脉，在建立隧道的时候易损伤这里的血管。因此扎实的解剖知识显得很重要。一些研究表明，在下腔静脉10点和11点钟之间有一段大约1cm宽无肝短静脉的安全区，特别是在下腔静脉上端中点处。但是，有时在肝短静脉安全区会出现较粗的肝短静脉，这是由于肝硬化发生后出现的旁支血管。因此术中超声和术前CT及准确的操作和过硬的解剖知识能够避免损伤这些静脉。我们体会到，当用主动脉钳在向上分离到一定距离时，术者左手食指伸进肝上静脉间隙，向下触摸到钳头，从而引导钳头沿正确方向成功穿出肝上静脉间隙。
总之，应用前入路联合绕肝提拉法行原位右半肝切除术安全可行， 符合无瘤原则。 经肝后隧道过带悬吊提拉，有助于引导正确的切肝方向，实施标准右半肝切除术，避免损伤肝后下腔静脉，增强医师对巨大肿瘤行半肝切除术的信心。
参考文献：
[1]Belghiti J， Guevera OA， Noun R，et al.liver hanging maneuver： a safe approach to right hepatectomy without liver mobilization. J Am CollSurg， 2001， 193：109-111.
[2]彭淑牖，饯浩然，李江涛，等。绕肝提拉法在正中裂劈开肝脏切除中的意义.中外科杂志，2005，43：1239-1242.