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【摘要】 目的：探讨经皮经肝胆道支架置入术对不同梗阻部位恶性梗阻性黄疸的近期疗效。方法：回顾2010年9月-2014年9月山西医科大学第二医院介入科在DSA引导下行胆道支架置入治疗的72例恶性梗阻性黄疸患者。根据梗阻部位不同，将患者分为高位梗阻组（30例）和低位梗阻组（42例），比较手术前后两组的总胆红素变化情况。结果：72例患者全部穿刺成功，穿刺成功率100%。两组术前术后总胆红素变化比较差异均有统计学意义（P<0.05）；低位梗阻组术后胆红素变化与高位梗阻组比较差异有统计学意义（P<0.001）。结论：胆道支架置入术是姑息性治疗恶性梗阻性黄疸的有效方法，低位恶性梗阻性黄疸胆道支架置入术后疗效较高位更满意。
【关键词】 恶性梗阻性黄疸； 高低位梗阻； 胆道支架； 疗效
【Abstract】 Objective：To study the short-term effects of percutaneous transhepatic cholangio-drainage combining with biliary stent in different obstruction areas of malignant obstructive jaundice. Method：72 patients with malignant obstructive jaundice who accepted DSA-guided biliary stent at the department of interventional radiology in the Second Hospital of Shanxi Medical University were selected and reviewed from September 2010 to September 2014.According to the different obstruction area，they were divided into high obstruction group for 30 cases and low obstruction group for 42 cases， before and after operation， the situation of total bilirubin changes in two groups were compared.Result：All the patients successfully punctured and the success rate of puncture was 100%. Before and after operation，the changes of total bilirubin of two groups had statistically significant（P<0.05）.The decrease in bilirubin of low obstruction group was more significantly than that of high obstruction group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Biliary stenting is an effective method for malignant obstructive jaundice of palliative treatment.Compared with high malignant obstructive jaundice， the short-term effect on low malignant obstructive jaundice is more satisfied.
【Key words】 Malignant obstructive； High and low obstruction； Biliary stent； Effect
First-author’s address：The Second Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.28.041
恶性梗阻性黄疸是由各种恶性肿瘤引起的不同部位的胆管狭窄或闭塞，常见原因有胆管癌、胆囊癌、胰腺癌、壶腹癌和肝原发、转移癌、胃肠道腺癌转移等。目前，胆道内支架置入术已成为恶性梗阻性黄疸姑息性治疗的有效方法，能够在短期内降低血清胆红素，明显改善黄疸症状[1-2]。但是不同部位梗阻术后的临床疗效有待进一步验证。为此，笔者收集了山大二院介入科2010年9月-2014年9月的72例不同梗阻部位恶性梗阻性黄疸患者的临床资料，经胆道支架置入术后，测定血清胆红素并描述其变化情况，以对其不同梗阻部位患者手术疗效进行总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾2010年9月-2014年9月山西医科大学第二医院介入科在DSA引导下行胆道支架置入治疗的72例恶性梗阻性黄疸患者。根据梗阻部位不同将患者分为高位梗阻组（30例）和低位梗阻组（42例）。高位梗阻组按照Bismuth分型可分为I型10例，Ⅱ型8例，Ⅲ型、Ⅳ型12例；其中男16例，女14例，平均年龄（69.26±8.26）岁；合并乙肝者3例，无合并病毒性肝炎者27例；肝功能Child-Pugh分级A级17例，B级13例。低位梗阻组男22例，女20例，平均年龄（67.93±8.10）岁；合并乙肝者4例，丙肝者2例，乙肝丙肝都合并者1例，无合并病毒性肝炎者35例；肝功能Child-Pugh分级A级24例，B级18例。两组的年龄、性别、合并肝炎等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），提示两组病例分组均衡。 1.2 不同梗阻部位恶性梗阻性黄疸的分类 术前所有病例应用超声、CT、内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）、磁共振胰胆管成像（MRCP）、经皮经肝胆道造影术（PTC）等确诊胆道梗阻部位。恶性梗阻性黄疸以胆囊管汇入处为界分为高位梗阻和低位梗阻。高位恶性梗阻性黄疸由恶性肿瘤引起，是指发生在肝总管及左、右肝管汇合处的胆道梗阻，包括肝门部胆管癌、肝细胞癌、胆囊癌局部浸润压迫以及乳腺、肠胃道腺癌转移等一组侵犯肝门部胆管的疾病[3-4]。Bismuth等[5]将肝门区肿瘤根据其胆管梗阻部位不同分为4型：Ⅰ型：胆总管上段梗阻（距离分叉<2 cm），左右肝管互相交通；Ⅱ型：胆总管上段梗阻，左右肝管互不交通；Ⅲ型：胆总管上段梗阻并向上延续至一侧二级肝管，分为Ⅲa型和Ⅲb型；Ⅳ型：胆总管上段梗阻，同时累及双侧肝内二级胆管。低位恶性梗阻性黄疸梗阻部位发生在胆总管远侧端，通常由胰腺癌、壶腹癌和肝原发、转移癌、胃肠道腺癌转移等压迫引起。
1.3 方法 患者仰卧于DSA手术台上，常规消毒铺巾，在CT或MRI定位下选择扩张明显的胆管作为穿刺胆管。穿刺成功后，注入稀释后的造影剂，观察胆道系统，了解梗阻部位及胆管扩张情况。确定支架置入方式：梗阻部位为肝总管，且左右肝管互相交通，或胆总管远侧端低位性梗阻，行单支架置入术；梗阻部位为肝总管，且左右肝管不交通，置入两个及以上支架。
1.4 统计学处理 使用SPSS 13.0进行统计分析，计量资料采用（x±s）表示，统计推断采用重复测量方差分析，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者的手术情况分析 72例患者均穿刺成功，其次一次穿刺成功62例，占86.10%，二次及以上穿刺成功10例，占13.90%。其中经右侧入路穿刺54例，经剑突下入路穿刺12例，双侧均入路穿刺6例；单支架置入58例见图1，两个及以上支架置入14例。其中双侧入路穿刺，左右肝管同时置入支架8例见图2；采用单侧入路肝管穿刺，在左-右肝管间与肝管-胆总管间均置入支架6例。术后所有患者未出现应急溃疡、急性胰腺炎、肝肾功能急性衰竭等严重并发症，其中3例患者术后前3天出现发热、寒战症状，给予抗生素等对症处理后好转。
2.2 两组的黄疸消退情况比较 低位梗阻组总胆红素较高位梗阻组下降更为明显，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。术后1周，患者黄疸症状均不同程度改善，皮肤瘙痒消失。不同手术部位，手术前后存在交互效应（P<0.001），见表2、图3。
3 讨论
3.1 胆道支架置入术的主要优点 操作简便、创伤小、成功率高，减黄效果确切，可维持正常胆汁的肠肝循环，无携带引流袋产生的心理负担及引起的生活不便。
3.2 胆道支架置入术后并发症及处理 （1）胆系感染：为术后最常见的并发症，本组发生3例。临床表现为发热、寒战，通常由于手术对胆管或十二指肠损伤，肠道细菌逆行进入肝脏引起，形成肝内胆管炎，术前和术后应使用抗生素[6-8]。（2）支架再狭窄：常见原因为肿瘤生长，组织反应增生，胆泥形成等因素。由于引流与胆道支架只是解决胆汁引流问题，对肿瘤本身的发展起不到任何治疗作用，通常在支架置入数月后出现再狭窄。若恶性肿瘤本身未进行治疗，随着肿瘤的进展，会影响支架的通畅时间。所以对于有条件患者可进行病灶的辅助治疗，黄疸减退后，可行肝动脉化疗栓塞、局部放射性治疗，抑制肿瘤的发展，延长支架的通畅时间，从而更长时间的保证患者的生活质量及生存时间。（3）急性胰腺炎：通常为一过性，考虑由支架堵塞胰管影响胰液分泌引起。可通过血、尿淀粉酶检查和腹部B超明确诊断。给予抗感染、抑制胃酸、抑制胰腺分泌药物对症支持治疗后可缓解[9-11]。
3.3 根据影像学资料判断梗阻部位 胆总管扩张提示下端梗阻，阻塞部位在胆总管十二指肠后段，胰腺段或肠壁段即壶腹部；胆总管显示正常而肝内左右胆管扩张，提示肝门部总管有梗阻；胆总管扩张，胆囊肿大提示胆总管下段梗阻，胆总管不扩张而有胆囊扩大，提示胆囊管梗阻或胆囊本身有病变；当左侧或右侧肝管阻塞时，仅表现为相应侧肝内胆管扩张，胆总管和胰管扩张提示壶腹部水平有梗阻[12]。
3.4 不同梗阻部位支架置入问题 Ⅰ型放置一个支架已得到共识，但Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型如何引流尚存争议，若只给予一侧引流，可能引流不彻底，降黄效果不明显。若双侧同时引流，增加穿刺机会，升高并发症几率。对于Ⅱ、Ⅲ型病变，是否放置两个支架进行双侧引流尚需进行深入研究，一般而言，支架置入较多时，再狭窄出现较早，发生率较高[13-14]。个人建议：对于此类病变可先放入一个支架以观察疗效，必要时再放入第二个支架。
国内报道，胆道支架作为恶性梗阻性黄疸姑息性治疗，有效降低了胆红素水平，改善临床症状。王刚等[15]研究发现术前与术后7、14 d比较胆红素水平显著降低，本研究结果表明，两组的平均胆红素水平术后较术前明显降低（F=270.569，P<0.001），与其学者的研究结果一致。同时笔者也发现低位组较高位组下降幅度更显著（F=57.202，P<0.001），这说明胆道梗阻部位越高，特别是Bismuth分型在Ⅲ型及以上者降黄效果相对较差，考虑肝门部梗阻，常因肿瘤的占位效应，使肝内胆管相互分离，通常引流难以彻底，减黄效果不佳，一直令众多医师感到棘手，其主要原因是不能达到多支梗阻多支分流的目的。因此，根据不同的梗阻类型，选择不同的穿刺途径和支架置入方式，尽可能保证最大面积的引流效果，对于治疗恶性梗阻性黄疸显得至关重要。
总之，PTCD联合胆道支架置入术能够有效多地降低患者的黄疸指数，明显地改善患者的临床症状，但是不同梗阻部位的患者，胆红素水平下降速度与下降幅度有差异。本研究病例数有限，观察时间短，还需进一步收集病例，细化分组，长期观察随访。
参考文献 [1]曹广劭，曹会存，刘健，等.阻塞性黄疸介入治疗的病发症分析[J].当代医学，2010，16（11）：186-188.
[2] Berent A，Weisse C，Schattner M， et al.Initial experience with endoscopic retrograde cholangiography and endoscopic retrograde biliary stenting for treatment of extrahepatic bile duct obstruction in dogs[J].Journal of the American Veterinary Medical Association，2015，246（4）：436-446.
[3]黄祥忠，高峰，沈炜，等.经皮肝穿刺胆道引流术及胆管内支架植入术在恶性梗阻性黄疸治疗中的应用[J].介入放射学，2009，18（12）：930-932.
[4] Pai M，Valek V，Tomas A，et al.Percutaneous intraductal radiofrequency ablation for clearance of occluded metal stent in malignant biliary obstruction： feasibility and early results[J].Cardiovascular and Interventional Radiology，2014，37（1）：235-240.
[5] Bismuth H，Castaing D，Traynor O.Resection or palliation： priority of surgery in the treatment of hilar cancer[J].World J Surg，1988，12（1）：39-47.
[6]王成刚，沈杰，龚高全，等.肝癌合并梗阻性黄疸的双介入治疗临床研究[J].中国现代医生，2008，46（19）：7-9.
[7] Sun Y，Yang Z，Tan H.Perioperative nutritional support and fluid therapy in patients with liver diseases[J].Hepatobiliary Surgery and Nutrition，2014，3（3）：140.
[8]施海彬，李麟荪，徐泽宽，等.经皮胆道引流术治疗恶性梗阻性黄疸[J].介入放射学杂志，2001，10（5）：292-295.
[9] Mizandari M，Pai M，Xi F，et al.Percutaneous intraductal radiofrequency ablation is a safe treatment for malignant biliary obstruction： feasibility and early results[J].Cardiovascular and Interventional Radiology，2013，36（3）：814-819.
[10]谢宗贵，张希全，李凡东，等.胆道支架技术5年回顾（213例随访报告）[J].中华胆道外科杂志，2002，8（10）：595-597.
[11] Kim D U，Kwon C I，Kang D H，et al.New antireflux self‐expandable metal stent for malignant lower biliary obstruction： in vitro and in vivo preliminary study[J].Digestive Endoscopy，2013，25（1）：60-66.
[12]钱丽，张宝林.MRCP检查胆道梗阻病变的临床分析[J].医学影像学杂志，2013，23（4）：634-635.
[13]翟仁友，戴可定，王剑锋，等.高位胆管梗阻的介入治疗和近期疗效分析[J].介入放射学杂志，2006，15（8）：491-493.
[14] Fang Y，Gurusamy K S，Wang Q，et al.Meta-analysis of randomized clinical trials on safety and efficacy of biliary drainage before surgery for obstructive jaundice[J].British Journal of Surgery，2013，100（12）：1589-1596.
[15]王刚，钟红姗，王洪新，等.PTCD联合胆道支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸39例临床疗效分析[J].中国普外基础与临床杂志，2013，20（12）：1417-1420.
（收稿日期：2015-02-14） （本文编辑：周亚杰）
【关键词】 恶性梗阻性黄疸； 高低位梗阻； 胆道支架； 疗效
【Abstract】 Objective：To study the short-term effects of percutaneous transhepatic cholangio-drainage combining with biliary stent in different obstruction areas of malignant obstructive jaundice. Method：72 patients with malignant obstructive jaundice who accepted DSA-guided biliary stent at the department of interventional radiology in the Second Hospital of Shanxi Medical University were selected and reviewed from September 2010 to September 2014.According to the different obstruction area，they were divided into high obstruction group for 30 cases and low obstruction group for 42 cases， before and after operation， the situation of total bilirubin changes in two groups were compared.Result：All the patients successfully punctured and the success rate of puncture was 100%. Before and after operation，the changes of total bilirubin of two groups had statistically significant（P<0.05）.The decrease in bilirubin of low obstruction group was more significantly than that of high obstruction group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Biliary stenting is an effective method for malignant obstructive jaundice of palliative treatment.Compared with high malignant obstructive jaundice， the short-term effect on low malignant obstructive jaundice is more satisfied.
【Key words】 Malignant obstructive； High and low obstruction； Biliary stent； Effect
First-author’s address：The Second Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.28.041
恶性梗阻性黄疸是由各种恶性肿瘤引起的不同部位的胆管狭窄或闭塞，常见原因有胆管癌、胆囊癌、胰腺癌、壶腹癌和肝原发、转移癌、胃肠道腺癌转移等。目前，胆道内支架置入术已成为恶性梗阻性黄疸姑息性治疗的有效方法，能够在短期内降低血清胆红素，明显改善黄疸症状[1-2]。但是不同部位梗阻术后的临床疗效有待进一步验证。为此，笔者收集了山大二院介入科2010年9月-2014年9月的72例不同梗阻部位恶性梗阻性黄疸患者的临床资料，经胆道支架置入术后，测定血清胆红素并描述其变化情况，以对其不同梗阻部位患者手术疗效进行总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾2010年9月-2014年9月山西医科大学第二医院介入科在DSA引导下行胆道支架置入治疗的72例恶性梗阻性黄疸患者。根据梗阻部位不同将患者分为高位梗阻组（30例）和低位梗阻组（42例）。高位梗阻组按照Bismuth分型可分为I型10例，Ⅱ型8例，Ⅲ型、Ⅳ型12例；其中男16例，女14例，平均年龄（69.26±8.26）岁；合并乙肝者3例，无合并病毒性肝炎者27例；肝功能Child-Pugh分级A级17例，B级13例。低位梗阻组男22例，女20例，平均年龄（67.93±8.10）岁；合并乙肝者4例，丙肝者2例，乙肝丙肝都合并者1例，无合并病毒性肝炎者35例；肝功能Child-Pugh分级A级24例，B级18例。两组的年龄、性别、合并肝炎等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），提示两组病例分组均衡。 1.2 不同梗阻部位恶性梗阻性黄疸的分类 术前所有病例应用超声、CT、内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）、磁共振胰胆管成像（MRCP）、经皮经肝胆道造影术（PTC）等确诊胆道梗阻部位。恶性梗阻性黄疸以胆囊管汇入处为界分为高位梗阻和低位梗阻。高位恶性梗阻性黄疸由恶性肿瘤引起，是指发生在肝总管及左、右肝管汇合处的胆道梗阻，包括肝门部胆管癌、肝细胞癌、胆囊癌局部浸润压迫以及乳腺、肠胃道腺癌转移等一组侵犯肝门部胆管的疾病[3-4]。Bismuth等[5]将肝门区肿瘤根据其胆管梗阻部位不同分为4型：Ⅰ型：胆总管上段梗阻（距离分叉<2 cm），左右肝管互相交通；Ⅱ型：胆总管上段梗阻，左右肝管互不交通；Ⅲ型：胆总管上段梗阻并向上延续至一侧二级肝管，分为Ⅲa型和Ⅲb型；Ⅳ型：胆总管上段梗阻，同时累及双侧肝内二级胆管。低位恶性梗阻性黄疸梗阻部位发生在胆总管远侧端，通常由胰腺癌、壶腹癌和肝原发、转移癌、胃肠道腺癌转移等压迫引起。
1.3 方法 患者仰卧于DSA手术台上，常规消毒铺巾，在CT或MRI定位下选择扩张明显的胆管作为穿刺胆管。穿刺成功后，注入稀释后的造影剂，观察胆道系统，了解梗阻部位及胆管扩张情况。确定支架置入方式：梗阻部位为肝总管，且左右肝管互相交通，或胆总管远侧端低位性梗阻，行单支架置入术；梗阻部位为肝总管，且左右肝管不交通，置入两个及以上支架。
1.4 统计学处理 使用SPSS 13.0进行统计分析，计量资料采用（x±s）表示，统计推断采用重复测量方差分析，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者的手术情况分析 72例患者均穿刺成功，其次一次穿刺成功62例，占86.10%，二次及以上穿刺成功10例，占13.90%。其中经右侧入路穿刺54例，经剑突下入路穿刺12例，双侧均入路穿刺6例；单支架置入58例见图1，两个及以上支架置入14例。其中双侧入路穿刺，左右肝管同时置入支架8例见图2；采用单侧入路肝管穿刺，在左-右肝管间与肝管-胆总管间均置入支架6例。术后所有患者未出现应急溃疡、急性胰腺炎、肝肾功能急性衰竭等严重并发症，其中3例患者术后前3天出现发热、寒战症状，给予抗生素等对症处理后好转。
2.2 两组的黄疸消退情况比较 低位梗阻组总胆红素较高位梗阻组下降更为明显，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。术后1周，患者黄疸症状均不同程度改善，皮肤瘙痒消失。不同手术部位，手术前后存在交互效应（P<0.001），见表2、图3。
3 讨论
3.1 胆道支架置入术的主要优点 操作简便、创伤小、成功率高，减黄效果确切，可维持正常胆汁的肠肝循环，无携带引流袋产生的心理负担及引起的生活不便。
3.2 胆道支架置入术后并发症及处理 （1）胆系感染：为术后最常见的并发症，本组发生3例。临床表现为发热、寒战，通常由于手术对胆管或十二指肠损伤，肠道细菌逆行进入肝脏引起，形成肝内胆管炎，术前和术后应使用抗生素[6-8]。（2）支架再狭窄：常见原因为肿瘤生长，组织反应增生，胆泥形成等因素。由于引流与胆道支架只是解决胆汁引流问题，对肿瘤本身的发展起不到任何治疗作用，通常在支架置入数月后出现再狭窄。若恶性肿瘤本身未进行治疗，随着肿瘤的进展，会影响支架的通畅时间。所以对于有条件患者可进行病灶的辅助治疗，黄疸减退后，可行肝动脉化疗栓塞、局部放射性治疗，抑制肿瘤的发展，延长支架的通畅时间，从而更长时间的保证患者的生活质量及生存时间。（3）急性胰腺炎：通常为一过性，考虑由支架堵塞胰管影响胰液分泌引起。可通过血、尿淀粉酶检查和腹部B超明确诊断。给予抗感染、抑制胃酸、抑制胰腺分泌药物对症支持治疗后可缓解[9-11]。
3.3 根据影像学资料判断梗阻部位 胆总管扩张提示下端梗阻，阻塞部位在胆总管十二指肠后段，胰腺段或肠壁段即壶腹部；胆总管显示正常而肝内左右胆管扩张，提示肝门部总管有梗阻；胆总管扩张，胆囊肿大提示胆总管下段梗阻，胆总管不扩张而有胆囊扩大，提示胆囊管梗阻或胆囊本身有病变；当左侧或右侧肝管阻塞时，仅表现为相应侧肝内胆管扩张，胆总管和胰管扩张提示壶腹部水平有梗阻[12]。
3.4 不同梗阻部位支架置入问题 Ⅰ型放置一个支架已得到共识，但Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型如何引流尚存争议，若只给予一侧引流，可能引流不彻底，降黄效果不明显。若双侧同时引流，增加穿刺机会，升高并发症几率。对于Ⅱ、Ⅲ型病变，是否放置两个支架进行双侧引流尚需进行深入研究，一般而言，支架置入较多时，再狭窄出现较早，发生率较高[13-14]。个人建议：对于此类病变可先放入一个支架以观察疗效，必要时再放入第二个支架。
国内报道，胆道支架作为恶性梗阻性黄疸姑息性治疗，有效降低了胆红素水平，改善临床症状。王刚等[15]研究发现术前与术后7、14 d比较胆红素水平显著降低，本研究结果表明，两组的平均胆红素水平术后较术前明显降低（F=270.569，P<0.001），与其学者的研究结果一致。同时笔者也发现低位组较高位组下降幅度更显著（F=57.202，P<0.001），这说明胆道梗阻部位越高，特别是Bismuth分型在Ⅲ型及以上者降黄效果相对较差，考虑肝门部梗阻，常因肿瘤的占位效应，使肝内胆管相互分离，通常引流难以彻底，减黄效果不佳，一直令众多医师感到棘手，其主要原因是不能达到多支梗阻多支分流的目的。因此，根据不同的梗阻类型，选择不同的穿刺途径和支架置入方式，尽可能保证最大面积的引流效果，对于治疗恶性梗阻性黄疸显得至关重要。
总之，PTCD联合胆道支架置入术能够有效多地降低患者的黄疸指数，明显地改善患者的临床症状，但是不同梗阻部位的患者，胆红素水平下降速度与下降幅度有差异。本研究病例数有限，观察时间短，还需进一步收集病例，细化分组，长期观察随访。
参考文献 [1]曹广劭，曹会存，刘健，等.阻塞性黄疸介入治疗的病发症分析[J].当代医学，2010，16（11）：186-188.
[2] Berent A，Weisse C，Schattner M， et al.Initial experience with endoscopic retrograde cholangiography and endoscopic retrograde biliary stenting for treatment of extrahepatic bile duct obstruction in dogs[J].Journal of the American Veterinary Medical Association，2015，246（4）：436-446.
[3]黄祥忠，高峰，沈炜，等.经皮肝穿刺胆道引流术及胆管内支架植入术在恶性梗阻性黄疸治疗中的应用[J].介入放射学，2009，18（12）：930-932.
[4] Pai M，Valek V，Tomas A，et al.Percutaneous intraductal radiofrequency ablation for clearance of occluded metal stent in malignant biliary obstruction： feasibility and early results[J].Cardiovascular and Interventional Radiology，2014，37（1）：235-240.
[5] Bismuth H，Castaing D，Traynor O.Resection or palliation： priority of surgery in the treatment of hilar cancer[J].World J Surg，1988，12（1）：39-47.
[6]王成刚，沈杰，龚高全，等.肝癌合并梗阻性黄疸的双介入治疗临床研究[J].中国现代医生，2008，46（19）：7-9.
[7] Sun Y，Yang Z，Tan H.Perioperative nutritional support and fluid therapy in patients with liver diseases[J].Hepatobiliary Surgery and Nutrition，2014，3（3）：140.
[8]施海彬，李麟荪，徐泽宽，等.经皮胆道引流术治疗恶性梗阻性黄疸[J].介入放射学杂志，2001，10（5）：292-295.
[9] Mizandari M，Pai M，Xi F，et al.Percutaneous intraductal radiofrequency ablation is a safe treatment for malignant biliary obstruction： feasibility and early results[J].Cardiovascular and Interventional Radiology，2013，36（3）：814-819.
[10]谢宗贵，张希全，李凡东，等.胆道支架技术5年回顾（213例随访报告）[J].中华胆道外科杂志，2002，8（10）：595-597.
[11] Kim D U，Kwon C I，Kang D H，et al.New antireflux self‐expandable metal stent for malignant lower biliary obstruction： in vitro and in vivo preliminary study[J].Digestive Endoscopy，2013，25（1）：60-66.
[12]钱丽，张宝林.MRCP检查胆道梗阻病变的临床分析[J].医学影像学杂志，2013，23（4）：634-635.
[13]翟仁友，戴可定，王剑锋，等.高位胆管梗阻的介入治疗和近期疗效分析[J].介入放射学杂志，2006，15（8）：491-493.
[14] Fang Y，Gurusamy K S，Wang Q，et al.Meta-analysis of randomized clinical trials on safety and efficacy of biliary drainage before surgery for obstructive jaundice[J].British Journal of Surgery，2013，100（12）：1589-1596.
[15]王刚，钟红姗，王洪新，等.PTCD联合胆道支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸39例临床疗效分析[J].中国普外基础与临床杂志，2013，20（12）：1417-1420.
（收稿日期：2015-02-14） （本文编辑：周亚杰）