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摘要：目的： 探讨消化性溃疡出血急诊胃镜治疗与内科保守治疗的疗效差异。方法：选择我院2013年6月～2014年10月经胃镜确诊的45例消化性溃疡出血患者为调查对象，其中行急诊胃镜检查并治疗25例，内科保守治疗20例，回顾性分析两组临床治疗效果的差异。结果：急诊胃镜治疗组24h总有效率97.8%，内科保守治疗组24 h总有效率85.0%。两组24h总有效率经χ2检验差异有极显著性（χ2=9.1820，P<0.01），经Ridit分析，胃镜下注射治疗组明显优于内科保守治疗组（U=2.6324，P<0.01）。结论：急诊胃镜治疗消化性溃疡大出血是一种安全有效的方法。
关键词： 消化性溃疡；出血；急诊胃镜检查并治疗；临床疗效
消化性溃疡（Peptic Ulcer，PU）出血是消化内科常见的急诊病种，以前其治疗主要以内科保守治疗和手术治疗为主。但是近年来，随着我国电子胃镜诊疗技术的不断发展，应用胃镜下治疗的新技术亦在临床上大量应用。在2013年6月～2014年10月，我院共对45例经胃镜检查确诊的消化性溃疡出血患者进行了比较，其中25例采用急诊胃镜检查并内镜下止血治疗，20例采用内科保守治疗，现对其临床疗效分析如下：
一、资料与方法
1.临床资料 均为本院住院并经胃镜检查确诊为PU并出血的患者。排除标准：年龄>75岁者，大出血并发休克者；溃疡尚未排除溃疡癌变或溃疡穿孔等严重并发症者；严重肝肾功能或心功能受损者；严重肺部疾患者，合并造血系统出血性疾病者；孕妇或哺乳期妇女；对治疗药物有过敏史或不配合治疗者。
2.方法
2.1一般资料？ 按照治疗手段不同分为两组：急诊胃镜检查并治疗组25例，其中男性18例，女性7例；年龄20 岁～75岁，平均45.3岁；胃溃疡9例，十二指肠球部溃疡11例，复合性溃疡5例。保守治疗组20例，其中男性12例，女性8例；年龄25 岁～70 岁，平均48.3岁；胃溃疡11例，十二指肠球部溃疡6例，复合性溃疡3例。两组患者在性别、年龄、溃疡个数及部位比较差异无显著性意义（P>0.05）。
2.2急诊胃镜治疗？ 患者入院后24小时内即行急诊胃镜检查，发现出血部位后视情况予以以下治疗：去甲肾上腺素或凝血酶局部喷洒治疗、环绕出血部位予以肾上腺素液注射针皮下注射治疗或钛夹止血治疗。治疗完毕后，用生理盐水冲洗，观察有无活动性出血5～10分钟。
2.3 内科保守治疗 内科保守治疗组应用洛赛克80 mg静注后，改用国产奥美拉唑40mg入液静滴bid。两组均需常规禁饮食、绝对卧床休息，补充血容量、抗休克治疗，必要时输血治疗。
2.4 疗效评定标准？ 出血停止：以胃管内无血液吸出为出血停止的主要指标；未放置胃管的患者，以脉搏、血压在正常范围内，并持续稳定在3 h以上，而且患者表情安静、四肢温暖。显效：24 h内出血停止；有效：48 h内出血停止；无效：48 h以上继续有活动性出血者。
2.5 统计方法？ 对总止血有效率采用χ2检验，两组总疗效比较采用Ridit分析，以P<0.05为有统计学意义。
二、结果
急诊胃镜治疗组24h总有效率97.8%，内科保守治疗组24 h总有效率85.0%。两组24h总有效率经χ2检验差异有极显著性（χ2=9.1820，P<0.01），经Ridit分析，急诊胃镜治疗组明显优于内科保守治疗组（U=2.6324，P<0.01）。结论：急诊胃镜治疗消化性溃疡大出血是一种安全有效的方法。
三、讨论
PU是消化内科的常见病和多发病，PU合并急性出血是PU最常见的并发症，占该病患者的20%～25%。对PU出血的治疗，以往多采用药物止血，但疗效往往不理想，最终需要急诊手术率高。以前常用的H2受体拮抗剂如西咪替丁、法莫替丁静脉给药进行抑酸治疗，但其治疗的机制在于使胃内胃酸pH值持续维持在6以上，且对小动脉性出血疗效欠佳，故目前在临床上已较少使用。近年来，随着质子泵抑制剂奥美拉唑等广泛应用于临床，其止血成功率大大提高，其止血的关键是升高了胃内pH值并维持胃内pH>6，因酸性环境不利于止血，止血过程呈高度pH依赖性，奥美拉唑能强烈抑制胃酸分泌，并能够促进胃窦细胞释放胃泌素而改善胃粘膜血流量，止血并能促进溃疡愈合，维持胃内pH>6，可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，使蛋白酶失活，避免血凝块过早溶解，稳定已形成的血栓，有利于止血。
急诊胃镜可在最短时间内发现出血病灶并在直视下直接进行治疗，其准确率高。本文中内镜治疗患者入院后24小时内即行胃镜检查，发现出血部位后视情况予以以下治疗：去甲肾上腺素或凝血酶局部喷洒治疗、环绕出血部位予以肾上腺素液注射针皮下注射治疗或钛夹止血治疗。治疗完毕后，用生理盐水将血迹冲洗干净，观察有无活动性出血5～10分钟。①去甲肾上腺素或凝血酶局部喷洒治疗：具有局部止血速度快的优点，但它容易在出血部位的表面形成血痂，对进一步治疗的视野产生不利影响，故它一般用于表浅溃疡及出血量较小的出血部位的治疗。②环绕出血部位予以肾上腺素液注射针皮下注射治疗：于病灶周围注射高渗盐水肾上腺素液，使组织处于高渗状态，吸收水分造成肿胀，起物理性压迫血管作用，肾上腺素又可收缩血管，两者结合加速血液凝固，既能止血，又不造成黏膜损伤。本法对溃疡性渗血及小动脉性出血均有良好的止血效果。③钛夹止血：它对操作者及助手操作能力及配合能力要求较高，主要适用于小动脉出血，故多数出血较汹涌，要迅速止血，有时需放置多个止血夹。本文采用急诊胃镜下这3种治疗方法，其止血有效率达97.8%，与文献报道的82%～100%基本一致。治疗组1例无效者，经第2次胃镜止血成功；对照组3例无效者，采用胃镜止血，经胃镜止血2例成功，1例手术治疗。两组均未发生不良反应。
总之，胃镜下注射止血治疗PU出血止血快、疗效持久、安全，且效果满意，无副作用。因此，我认为胃镜下注射治疗PU出血是一种安全有效的方法，值得基层医院推广。
参考文献：
1.陈灏珠.实用内科学[M].第11版.北京：人民卫生出版社，2001：1745
2.张万岱. 胃十二指肠疾病所致的上消化道出血[J].中国实用内科杂志，1998，18（1）：7-8.
3. Raju GS， Gajula L. Endoclips for GI endoscopy[J]. Gastrointest Endosc，2004，59（2）：267-269.
4.郭世斌，谭育红，马静. 经内窥镜金属夹钳夹术治疗上消化道出血[J].中国内窥镜杂志，2002，8（10）：31-32.
5.陈存国，金小红.奥美拉唑凝血酶云南白药联合治疗老年人上消化道出血[M].现代中西医结合杂志，2005，11（6）：324
6.李俊达，何剑琴.不同Forrest分级溃疡出血患者内镜下注射治疗的疗效观察[J].中华消化内镜杂志，2004，21（8）：248
关键词： 消化性溃疡；出血；急诊胃镜检查并治疗；临床疗效
消化性溃疡（Peptic Ulcer，PU）出血是消化内科常见的急诊病种，以前其治疗主要以内科保守治疗和手术治疗为主。但是近年来，随着我国电子胃镜诊疗技术的不断发展，应用胃镜下治疗的新技术亦在临床上大量应用。在2013年6月～2014年10月，我院共对45例经胃镜检查确诊的消化性溃疡出血患者进行了比较，其中25例采用急诊胃镜检查并内镜下止血治疗，20例采用内科保守治疗，现对其临床疗效分析如下：
一、资料与方法
1.临床资料 均为本院住院并经胃镜检查确诊为PU并出血的患者。排除标准：年龄>75岁者，大出血并发休克者；溃疡尚未排除溃疡癌变或溃疡穿孔等严重并发症者；严重肝肾功能或心功能受损者；严重肺部疾患者，合并造血系统出血性疾病者；孕妇或哺乳期妇女；对治疗药物有过敏史或不配合治疗者。
2.方法
2.1一般资料？ 按照治疗手段不同分为两组：急诊胃镜检查并治疗组25例，其中男性18例，女性7例；年龄20 岁～75岁，平均45.3岁；胃溃疡9例，十二指肠球部溃疡11例，复合性溃疡5例。保守治疗组20例，其中男性12例，女性8例；年龄25 岁～70 岁，平均48.3岁；胃溃疡11例，十二指肠球部溃疡6例，复合性溃疡3例。两组患者在性别、年龄、溃疡个数及部位比较差异无显著性意义（P>0.05）。
2.2急诊胃镜治疗？ 患者入院后24小时内即行急诊胃镜检查，发现出血部位后视情况予以以下治疗：去甲肾上腺素或凝血酶局部喷洒治疗、环绕出血部位予以肾上腺素液注射针皮下注射治疗或钛夹止血治疗。治疗完毕后，用生理盐水冲洗，观察有无活动性出血5～10分钟。
2.3 内科保守治疗 内科保守治疗组应用洛赛克80 mg静注后，改用国产奥美拉唑40mg入液静滴bid。两组均需常规禁饮食、绝对卧床休息，补充血容量、抗休克治疗，必要时输血治疗。
2.4 疗效评定标准？ 出血停止：以胃管内无血液吸出为出血停止的主要指标；未放置胃管的患者，以脉搏、血压在正常范围内，并持续稳定在3 h以上，而且患者表情安静、四肢温暖。显效：24 h内出血停止；有效：48 h内出血停止；无效：48 h以上继续有活动性出血者。
2.5 统计方法？ 对总止血有效率采用χ2检验，两组总疗效比较采用Ridit分析，以P<0.05为有统计学意义。
二、结果
急诊胃镜治疗组24h总有效率97.8%，内科保守治疗组24 h总有效率85.0%。两组24h总有效率经χ2检验差异有极显著性（χ2=9.1820，P<0.01），经Ridit分析，急诊胃镜治疗组明显优于内科保守治疗组（U=2.6324，P<0.01）。结论：急诊胃镜治疗消化性溃疡大出血是一种安全有效的方法。
三、讨论
PU是消化内科的常见病和多发病，PU合并急性出血是PU最常见的并发症，占该病患者的20%～25%。对PU出血的治疗，以往多采用药物止血，但疗效往往不理想，最终需要急诊手术率高。以前常用的H2受体拮抗剂如西咪替丁、法莫替丁静脉给药进行抑酸治疗，但其治疗的机制在于使胃内胃酸pH值持续维持在6以上，且对小动脉性出血疗效欠佳，故目前在临床上已较少使用。近年来，随着质子泵抑制剂奥美拉唑等广泛应用于临床，其止血成功率大大提高，其止血的关键是升高了胃内pH值并维持胃内pH>6，因酸性环境不利于止血，止血过程呈高度pH依赖性，奥美拉唑能强烈抑制胃酸分泌，并能够促进胃窦细胞释放胃泌素而改善胃粘膜血流量，止血并能促进溃疡愈合，维持胃内pH>6，可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，使蛋白酶失活，避免血凝块过早溶解，稳定已形成的血栓，有利于止血。
急诊胃镜可在最短时间内发现出血病灶并在直视下直接进行治疗，其准确率高。本文中内镜治疗患者入院后24小时内即行胃镜检查，发现出血部位后视情况予以以下治疗：去甲肾上腺素或凝血酶局部喷洒治疗、环绕出血部位予以肾上腺素液注射针皮下注射治疗或钛夹止血治疗。治疗完毕后，用生理盐水将血迹冲洗干净，观察有无活动性出血5～10分钟。①去甲肾上腺素或凝血酶局部喷洒治疗：具有局部止血速度快的优点，但它容易在出血部位的表面形成血痂，对进一步治疗的视野产生不利影响，故它一般用于表浅溃疡及出血量较小的出血部位的治疗。②环绕出血部位予以肾上腺素液注射针皮下注射治疗：于病灶周围注射高渗盐水肾上腺素液，使组织处于高渗状态，吸收水分造成肿胀，起物理性压迫血管作用，肾上腺素又可收缩血管，两者结合加速血液凝固，既能止血，又不造成黏膜损伤。本法对溃疡性渗血及小动脉性出血均有良好的止血效果。③钛夹止血：它对操作者及助手操作能力及配合能力要求较高，主要适用于小动脉出血，故多数出血较汹涌，要迅速止血，有时需放置多个止血夹。本文采用急诊胃镜下这3种治疗方法，其止血有效率达97.8%，与文献报道的82%～100%基本一致。治疗组1例无效者，经第2次胃镜止血成功；对照组3例无效者，采用胃镜止血，经胃镜止血2例成功，1例手术治疗。两组均未发生不良反应。
总之，胃镜下注射止血治疗PU出血止血快、疗效持久、安全，且效果满意，无副作用。因此，我认为胃镜下注射治疗PU出血是一种安全有效的方法，值得基层医院推广。
参考文献：
1.陈灏珠.实用内科学[M].第11版.北京：人民卫生出版社，2001：1745
2.张万岱. 胃十二指肠疾病所致的上消化道出血[J].中国实用内科杂志，1998，18（1）：7-8.
3. Raju GS， Gajula L. Endoclips for GI endoscopy[J]. Gastrointest Endosc，2004，59（2）：267-269.
4.郭世斌，谭育红，马静. 经内窥镜金属夹钳夹术治疗上消化道出血[J].中国内窥镜杂志，2002，8（10）：31-32.
5.陈存国，金小红.奥美拉唑凝血酶云南白药联合治疗老年人上消化道出血[M].现代中西医结合杂志，2005，11（6）：324
6.李俊达，何剑琴.不同Forrest分级溃疡出血患者内镜下注射治疗的疗效观察[J].中华消化内镜杂志，2004，21（8）：248