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【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0555-02
低血压是血透最常见的急性并发症之一，透析相关性低血压的发生率为15%～30%，尤其易见于老年人及并发心血管疾病的透析者，低血压可造成透析血流不足，透析不充分，低血压还可诱发心律失常等、残余肾功能进一步下降，典型症状为出冷汗、恶心、呕吐，重者表现为面色苍白、呼吸困难、心率加快，一过性意识丧失，甚至昏迷.因此，探讨防治血液透析相关性低血压能使行血液透析的患者得到最适合的透析治疗，提高其生存质量，降低病死率。
1 引起低血压的常见原因：
1.1血液透析对血流动力学的影响是低血压发生的重要原因，透析早期低血压主要是由于体外循环血流量突然增加，而血管的收缩反应性下降，引起有效循环血量不足所致。
1.2超滤率超滤过程中不含蛋白的血浆滤液从血管中清除，血浆胶体渗透压升高，使液体从间质和细胞内向血管中转移，扩充血容量，当血管中液体的清除率超过回流率，特别是外周阻力不能代偿血容量丢失时，发生低血压。
1.3透析液成分透析液成分可通过多种途径影响血压，钠、钙浓度，透析液碱基（醋酸盐或碳酸氢盐）、透析液温度都可影响血压，醋酸盐缓冲液更易诱发低血压。
1.4透析液温度在热应激状态下，皮肤血管床开放，静脉内瘀血，有效循环血量的减少，导致血液透析相关性低血压。当降至35℃时可降低低血压发生率。
1.5高龄透析高龄患者心血管反应性障碍，循环动态处于不稳定状态，易引起透析中的低血压的发生。有资料显示，高龄是导致透析低血压的独立危险因素。
1.6透析膜的生物相容性及过敏毒素使用生物相容性差的透析膜或首次使用透析器，血液与透析膜接触时，激活补体，诱发低血压；当患者对透析膜或透析器消毒液发生过敏时，引起血管扩张导致低血压。
1.7有效循环血量不足 透析早期血压下降是由于透析诱导期患者，年老体弱及透析前有低血压倾向的患者，如透析开始血泵转速较快，体外循环血量突然增加，而血管反应低下，引起回心血量减少心搏出量降低；透析间期患者体重评估不准确，超滤速度过快过多。
1.8渗透压降低 在透析中由于清除尿素、肌酐等溶质，血漿渗透压迅速下降，并与血管外液形成渗透压梯度，驱使水分移向组织间或细胞内，有效血容量减少，导致血压下降。
1.9药物的影响 透析前服用降压药，降低了机体对血容量减少引发的缩血管反应，容易发生透析中低血压和透析后体位性低血压。
1.10贫血与失血 肾性贫血是尿毒症常见并发症，贫血程度重的患者对血液透析的耐受性更差，当血容量减少时，更易引起血压下降。大手术后失血过多或有出血倾向者，如痔疮出血、妇女月经期间，因月经量过多均可出现低血压；透析过程中管道、穿刺针的脱落等情况不能及时发现，引起大量出血，导致血压下降。
1.11透析过程中进餐 进餐可使迷走神经兴奋，分泌大量消化液，胃肠血管扩张，血液分布于消化系统，导致有效循环血量减少，产生低血压。
2 透析中低血压的预防
2.1透析者发生低血压时应立即取头低脚高位，适当减慢血流量，降低超滤率或暂停超滤，快速补充血容量。吸氧可缓解部分患者低氧血症，增加心肌收缩力。通常输注生理盐水100～200mL后症状会迅速好转。症状较重者可加大输液量，还可考虑采用高渗盐水、高渗葡萄糖液、甘露醇或白蛋白等，并积极寻求诱发低血压的原因，并加以解除。
2.2正确估计干体重。在没有水肿和心衰、长期稳定的透析患者透析后期低血压，最常见原因是低估了患者的干体重，降低超滤率，提高干体重，可纠正低血压。
2.3防止透析间期体重过度增加。在透析间期体重增加过多的患者因体液回流再充盈受限，在达到干体重前就可能发生低血压，此时需要延长透析时间或增加透析次数，用可耐受的速度清除过多的液体。饮食控制和限水、限钠是控制体重过多增加的最有效措施。
2.4调整血管活性药物的应用。嘱易发生低血压的患者，透析当日停服降压药物，长效降压药可在睡前服用，避免透析时血药浓度处于高峰。
2.5透析液钠浓度和钠参数。应根据患者血浆钠水平选择透析液钠浓度是保证患者有良好透析的基础。应用可调钠模式更能清除细胞内水分。
2.6低温透析。应用35～36℃的低温透析液可改善患者血流动力学稳定性，热能由患者向透析液传导，血管收缩，升高血压。透析结束后患者也不发生低血压。
2.7透析液钙浓度。钙浓度与心肌的收缩力呈正相关，尤其是伴有左心功能不全的患者，增加透析液钙浓度可明显减少低血压的发生率。
2.8祛除诱发因素。在血液透析前我们应充分了解患者各个器官的功能状态，对于有心功能不全、低蛋白血症、贫血、高龄、自主神经功能障碍的患者，采取相应措施，防止血液透析相关性低血压的发生。
2.9对透析诱导期患者、年老体弱及有低血压倾向的患者，开始透析要缓慢调节血泵转速，并选择预充量小的透析器和动、静脉血路。反复出现透析性低血压患者，考虑改变透析方式为可调钠透析，序贯透析或血液滤过。
2.10透析过程中，要积极巡视，严密观察患者的生命体征变化，每30-60min测血压、脉搏一次；主动询问患者及时发现病情变化，发现低血压先兆减慢血流量，停止超滤，吸氧。必要时快速补充0.9%生理盐水100-200ml或50%葡萄糖20-60ml，待症状消失后再逐渐恢复血流量及脱水速度，严密观察防止血压继续下降。
2.11应给予患者及时的心理护理，使患者保持乐观的情绪；宣传血液透析的相关知识，让患者正确认识疾病，并做好家属工作，以乐观饱满的情绪配合医务人员战胜疾病；改善营养，提高患者的生活质量，使患者找回自身的价值。
血液透析相关性低血压的发生可诱发心脑血管血栓的形成和血管瘘的栓塞，还可诱发心律失常、肾脏血流量减少及残余肾功能的进一步下降，降低血液透析替代治疗的质量和疗效，因此要密切观察患者生命体征变化，尽力预防，及时处理，提高患者的生存质量，由于我们注重透析前的健康宣传教育和心理指导，在透析过程中密切观察，加强巡视，对一些易发生低血压的患者，采用了以上预防治疗措施，使透析中低血压的发生率明显下降，患者能顺利进行充分的透析，提高了透析的质量和效果，最终延长患者的存活时间并改善患者的生命质量。
参考文献：
[1] 实用透析手册.梅长林等主编.2版.北京：人民出版社.2009.2；494
[2] 实用血液净化护理培训教程.文艳秋主编.北京：人民卫生出版社.2010.4；10
[3] 徐秀丽.关俊.林汉英.低分子肝素的临床应用和护理进展.中华护理杂志；2004.39（2）：930
作者信息：
薛盼盼，1984年，女，护师，本科，青岛经济技术开发区第一人民医院 血液净化科。
低血压是血透最常见的急性并发症之一，透析相关性低血压的发生率为15%～30%，尤其易见于老年人及并发心血管疾病的透析者，低血压可造成透析血流不足，透析不充分，低血压还可诱发心律失常等、残余肾功能进一步下降，典型症状为出冷汗、恶心、呕吐，重者表现为面色苍白、呼吸困难、心率加快，一过性意识丧失，甚至昏迷.因此，探讨防治血液透析相关性低血压能使行血液透析的患者得到最适合的透析治疗，提高其生存质量，降低病死率。
1 引起低血压的常见原因：
1.1血液透析对血流动力学的影响是低血压发生的重要原因，透析早期低血压主要是由于体外循环血流量突然增加，而血管的收缩反应性下降，引起有效循环血量不足所致。
1.2超滤率超滤过程中不含蛋白的血浆滤液从血管中清除，血浆胶体渗透压升高，使液体从间质和细胞内向血管中转移，扩充血容量，当血管中液体的清除率超过回流率，特别是外周阻力不能代偿血容量丢失时，发生低血压。
1.3透析液成分透析液成分可通过多种途径影响血压，钠、钙浓度，透析液碱基（醋酸盐或碳酸氢盐）、透析液温度都可影响血压，醋酸盐缓冲液更易诱发低血压。
1.4透析液温度在热应激状态下，皮肤血管床开放，静脉内瘀血，有效循环血量的减少，导致血液透析相关性低血压。当降至35℃时可降低低血压发生率。
1.5高龄透析高龄患者心血管反应性障碍，循环动态处于不稳定状态，易引起透析中的低血压的发生。有资料显示，高龄是导致透析低血压的独立危险因素。
1.6透析膜的生物相容性及过敏毒素使用生物相容性差的透析膜或首次使用透析器，血液与透析膜接触时，激活补体，诱发低血压；当患者对透析膜或透析器消毒液发生过敏时，引起血管扩张导致低血压。
1.7有效循环血量不足 透析早期血压下降是由于透析诱导期患者，年老体弱及透析前有低血压倾向的患者，如透析开始血泵转速较快，体外循环血量突然增加，而血管反应低下，引起回心血量减少心搏出量降低；透析间期患者体重评估不准确，超滤速度过快过多。
1.8渗透压降低 在透析中由于清除尿素、肌酐等溶质，血漿渗透压迅速下降，并与血管外液形成渗透压梯度，驱使水分移向组织间或细胞内，有效血容量减少，导致血压下降。
1.9药物的影响 透析前服用降压药，降低了机体对血容量减少引发的缩血管反应，容易发生透析中低血压和透析后体位性低血压。
1.10贫血与失血 肾性贫血是尿毒症常见并发症，贫血程度重的患者对血液透析的耐受性更差，当血容量减少时，更易引起血压下降。大手术后失血过多或有出血倾向者，如痔疮出血、妇女月经期间，因月经量过多均可出现低血压；透析过程中管道、穿刺针的脱落等情况不能及时发现，引起大量出血，导致血压下降。
1.11透析过程中进餐 进餐可使迷走神经兴奋，分泌大量消化液，胃肠血管扩张，血液分布于消化系统，导致有效循环血量减少，产生低血压。
2 透析中低血压的预防
2.1透析者发生低血压时应立即取头低脚高位，适当减慢血流量，降低超滤率或暂停超滤，快速补充血容量。吸氧可缓解部分患者低氧血症，增加心肌收缩力。通常输注生理盐水100～200mL后症状会迅速好转。症状较重者可加大输液量，还可考虑采用高渗盐水、高渗葡萄糖液、甘露醇或白蛋白等，并积极寻求诱发低血压的原因，并加以解除。
2.2正确估计干体重。在没有水肿和心衰、长期稳定的透析患者透析后期低血压，最常见原因是低估了患者的干体重，降低超滤率，提高干体重，可纠正低血压。
2.3防止透析间期体重过度增加。在透析间期体重增加过多的患者因体液回流再充盈受限，在达到干体重前就可能发生低血压，此时需要延长透析时间或增加透析次数，用可耐受的速度清除过多的液体。饮食控制和限水、限钠是控制体重过多增加的最有效措施。
2.4调整血管活性药物的应用。嘱易发生低血压的患者，透析当日停服降压药物，长效降压药可在睡前服用，避免透析时血药浓度处于高峰。
2.5透析液钠浓度和钠参数。应根据患者血浆钠水平选择透析液钠浓度是保证患者有良好透析的基础。应用可调钠模式更能清除细胞内水分。
2.6低温透析。应用35～36℃的低温透析液可改善患者血流动力学稳定性，热能由患者向透析液传导，血管收缩，升高血压。透析结束后患者也不发生低血压。
2.7透析液钙浓度。钙浓度与心肌的收缩力呈正相关，尤其是伴有左心功能不全的患者，增加透析液钙浓度可明显减少低血压的发生率。
2.8祛除诱发因素。在血液透析前我们应充分了解患者各个器官的功能状态，对于有心功能不全、低蛋白血症、贫血、高龄、自主神经功能障碍的患者，采取相应措施，防止血液透析相关性低血压的发生。
2.9对透析诱导期患者、年老体弱及有低血压倾向的患者，开始透析要缓慢调节血泵转速，并选择预充量小的透析器和动、静脉血路。反复出现透析性低血压患者，考虑改变透析方式为可调钠透析，序贯透析或血液滤过。
2.10透析过程中，要积极巡视，严密观察患者的生命体征变化，每30-60min测血压、脉搏一次；主动询问患者及时发现病情变化，发现低血压先兆减慢血流量，停止超滤，吸氧。必要时快速补充0.9%生理盐水100-200ml或50%葡萄糖20-60ml，待症状消失后再逐渐恢复血流量及脱水速度，严密观察防止血压继续下降。
2.11应给予患者及时的心理护理，使患者保持乐观的情绪；宣传血液透析的相关知识，让患者正确认识疾病，并做好家属工作，以乐观饱满的情绪配合医务人员战胜疾病；改善营养，提高患者的生活质量，使患者找回自身的价值。
血液透析相关性低血压的发生可诱发心脑血管血栓的形成和血管瘘的栓塞，还可诱发心律失常、肾脏血流量减少及残余肾功能的进一步下降，降低血液透析替代治疗的质量和疗效，因此要密切观察患者生命体征变化，尽力预防，及时处理，提高患者的生存质量，由于我们注重透析前的健康宣传教育和心理指导，在透析过程中密切观察，加强巡视，对一些易发生低血压的患者，采用了以上预防治疗措施，使透析中低血压的发生率明显下降，患者能顺利进行充分的透析，提高了透析的质量和效果，最终延长患者的存活时间并改善患者的生命质量。
参考文献：
[1] 实用透析手册.梅长林等主编.2版.北京：人民出版社.2009.2；494
[2] 实用血液净化护理培训教程.文艳秋主编.北京：人民卫生出版社.2010.4；10
[3] 徐秀丽.关俊.林汉英.低分子肝素的临床应用和护理进展.中华护理杂志；2004.39（2）：930
作者信息：
薛盼盼，1984年，女，护师，本科，青岛经济技术开发区第一人民医院 血液净化科。