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【摘 要】目的：探讨医院社区家庭联合管理糖尿病高危因素患者的效果。方法：对糖尿病高危因素患者及家属进行规范、系统的健康教育和健康生活方式的干预。结果：干预后的糖尿病高危因素患者空腹血糖、甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白与对照组比较有统计学意义﹙p<0.05﹚。结论 ：医院社区家庭联合对糖尿病高危因素患者及家属进行系统、规范、有计划的教育管理干预，可以改善空腹血糖、甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白的结果，对减少糖尿病的发生在防治上有重要意义。。
【关键词】医院社区家庭；糖尿病高危险因素； 教育管理
【中图分类号】R473.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0484-02
Effect of Hospital-community-family-based management on risk factors in diabetes mellitus
Yan-ning，jiang-chun-yu，Mo-jun-wen
（Department of Endocrinology， the Second People's Hospital of Guilin，Guangxi 541001，China）
【Abstract】objective： to explore the effect of hospital-community-family-based management on risk factors in diabetes mellitus.Methods： Standardized ， systematic of health education and health living style intervention on diabetes mellitus risk factors patients and their family members.Results ： After the intervention of the patients with diabetes mellitus risk factors ， there was significant difference （p < 0.05）with control group in normal fasting blood glucose， triglycerides， Total plasma cholesterol（TC）， high density lipoprotein （HDL） and low density lipoprotein（LDL）. Conclusion： Systematic ，standardized of health education intervention with hospital-community-family-based on diabetes mellitus risk factors patients and their family members， can improve the normal fasting blood glucose， triglycerides， Total plasma cholesterol（TC）， high density lipoprotein （HDL） and low density lipoprotein（LDL）， to reduce the development of diabetes has important significance on the prevention and control.
【Key words】Hospital-community-family-based； diabetes mellitus risk factors； Education management
糖尿病是常見的慢性终身性疾病，已成为危害人类健康的三大疾病之一。 国际上糖尿病的研究重点是如何降低糖尿病的发病率和减少糖尿病的并发症这两个中心问题，而减少糖尿病并发症和降低糖尿病发病率的关键是严格控制糖尿病和保持健康的生活方式[1]，重视糖尿病高危因素患者是综合干预和管理是预防糖尿病发生的重点。为此，我们我院糖尿病医疗教育中心与叠彩社区卫生服务中心联合于2011年3月～2012年12月期间对144例糖尿病高危因素患者进行了预防干预，目的是为了探索适合本辖区的糖尿病高危人群管理模式。
1 对象与方法
1.1 对象 2011年3月在我院进行健康体检，空腹血糖5. 6 mmol/ L～6. 9 mmol/ L（已确定为葡萄糖调节受损）、和有高密度脂蛋白胆固醇降低（≤0.91mmol/L）和（或）高三酰甘油血症（≥2.75mmol/L）者；高血脂患者144例患者，其中男89例，女55例，年龄在40～58之间。居住在叠彩社区由叠彩社区卫生服务中心管辖的74里患者为干预组，在叠彩机关单位工作的患者为对照组，两组均排除严重心肝肾疾病，年龄、文化水平、认知功能、经济条件等比较差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 方法
两组均进行健康教育、给予饮食、运动指导、发放健康教育册子，干预组有社区家庭成员参加联合进行管理。
1.2.1建立电子档案
对由叠彩社区卫生服务中心管辖的三个服务站的高危人群建立个人资料电子档案，纳入规范管理，记录内容有干预者的基本情况（姓名、性别、出生、住址、联系方式）、血糖、血压、血脂、饮食、运动及精神状况等资料。
1.2.2 健康教育
1.2.2.1：健康教育形式：群体教育：（30～35人/次）；小组教育：（10～20人/次），家庭厨房，运动会等形式，由糖尿病教育护士、医生对高危人群及家属进行活动与专题知识讲座。 1.2.2.2：健康教育内容：糖尿病基础知识，饮食、运动指导。饮食干预重点是合理饮食，平衡膳食。按饮食治疗原则：碳水化合物占总热量的50～60%，蛋白质占总热量的15～20%，，脂肪占总热量的20～25%，教会患者及家属，餐次分配按1/3，1/3，1/3，或1/5，2/5，2/5，学会食物之间的交换，并注意食物要多样化，做到粗细粮搭配，教会家属掌握个体化、量化饮食方案，运动指导： 指导患者及家属选择喜欢的运动方式，固定时间段，每天坚持，或一周3-4次，持之以恒。重点介绍典型活动经历三个阶段：⑴5-10min的轻 度热量活动；⑵20-30min的耐力活动或有氧运动；⑶放松阶段约5min，逐渐减少用力。运动强度达到：运动中保持的心率： 脉率=170-年龄。
1.2.2.3：教育时间安排：理论知识学习，分两批培训，每周一次，每批一个月。每季度组织一次家属进行快乐厨房比赛活动、户外教育活动，以求在活动中学习、巩固糖尿病知识。
1.3：社区随访：社区医务人员定期进行家庭、电话随访（每月1次），检查患者、家属糖尿病知识掌握情况及饮食、运动实施情况，对出现的问题及时解决，并督促患者完成各项检查，并记录到档案中。
1.4：医院社区家属联合管理
由经过培训的社区医生、护士组成小组，每季度对患者及其家属以社区为单位组织起来，与内分泌科医生护士进行1h左右的交流。进一步了解疾病相关知识，帮助家属、患者解决在实施饮食、运动过程中碰到实际问题。
1.5观察指标 观察两组干预前后空腹血糖（FGC）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）的变化。
1、6统计学方法：运用SPP18.0统计软件包进行统计学处理，计量资料以 ±s表示，两组间比较应用t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
干预组FGC、TG、TC、LDL-C比对照组下降，差别显著（P<0.05），HDL-C比对照组升高差异显著（P<0.05），见表
3 讨论
3.1医院社区联合教育对高危因素及家属的影响
糖尿病高危人群极易发展为糖尿病，而这一阶段是目前了解到的糖尿病前期唯一有可能转回正常的阶段。不少研究者發现，对2 型DM 高危人群进行干预，通过改变不良生活方式可以阻止2 型DM 的发生[2] 。我们，医院社区联合对糖尿病高危因素的患者及家属进行教育后，高危因素患者和家属初步认识了糖尿病病，掌握了饮食方法，认识了运动的重要性，家庭中逐步建立了健康的生活方式，家属督促、关爱患者坚持进行行为的改变，保持良好的健康生活方式。联合教育后患者空腹血糖、甘油三酯、胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白的指标与未接受教育前比较均有所改善。
3.2医院社区家属联合管理模式提高患者的自我效能
研究表明自我效能在自我管理中发挥着重要的作用， 它决定个体从事某项活动时付出的努力、遇到障碍时的坚韧性和遭受挫折时的恢复力。自我效能是个体对自己执行某一特定行为能力大小的主观判断， 即个体对自己执行某一特定行为并达到预期结果的自信心[ 33]。患者在改变生活习惯的行为过程中需要患者付出不懈的努力， 会产生自信心不足，易使患者自我效能减退。使其不能很好地自我行为的改变，医院社区联合家庭联合对患者进行全程、系统、规范、有计划的进行教育、指导、督促和管理，同时纳入激励机制、建立行为契约，能使患者能始终保持较高的自我效能，从而健康良好的生活方式，以改善各项指标。
实施医院-社区-家庭共同参与的对糖尿病高危患者进行的管理，贯穿于糖尿病高危因素患者的全程，能使患者改变不良的生活习惯，建立健康的生活方式信心，减轻心理压力，以积极的的心态去应对各种问题。从而减少糖尿病的发生。
参考文献：
[1] 郑爱华. 社区预防性健康教育对糖尿病高危人群的影响. 中医药临床杂志，2011，23（8）：692-693.
[2] 毛明利，肖湘君，任红娥.糖尿病知识强化教育对血糖影响的效果评价.中华现代临床医学杂志， 2005，3（17）：1840-1841.
[3] 刘维维，彭庆莲，姜艳春. 2型糖尿病患者自我效能及影响因素分析. 护理学报，8（15）：11-12.
作者简介：
阎黎，女，内分泌科护士长，副主任护师，本科学历，主要从事糖尿病教育、护理及护理管理工作。
【关键词】医院社区家庭；糖尿病高危险因素； 教育管理
【中图分类号】R473.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0484-02
Effect of Hospital-community-family-based management on risk factors in diabetes mellitus
Yan-ning，jiang-chun-yu，Mo-jun-wen
（Department of Endocrinology， the Second People's Hospital of Guilin，Guangxi 541001，China）
【Abstract】objective： to explore the effect of hospital-community-family-based management on risk factors in diabetes mellitus.Methods： Standardized ， systematic of health education and health living style intervention on diabetes mellitus risk factors patients and their family members.Results ： After the intervention of the patients with diabetes mellitus risk factors ， there was significant difference （p < 0.05）with control group in normal fasting blood glucose， triglycerides， Total plasma cholesterol（TC）， high density lipoprotein （HDL） and low density lipoprotein（LDL）. Conclusion： Systematic ，standardized of health education intervention with hospital-community-family-based on diabetes mellitus risk factors patients and their family members， can improve the normal fasting blood glucose， triglycerides， Total plasma cholesterol（TC）， high density lipoprotein （HDL） and low density lipoprotein（LDL）， to reduce the development of diabetes has important significance on the prevention and control.
【Key words】Hospital-community-family-based； diabetes mellitus risk factors； Education management
糖尿病是常見的慢性终身性疾病，已成为危害人类健康的三大疾病之一。 国际上糖尿病的研究重点是如何降低糖尿病的发病率和减少糖尿病的并发症这两个中心问题，而减少糖尿病并发症和降低糖尿病发病率的关键是严格控制糖尿病和保持健康的生活方式[1]，重视糖尿病高危因素患者是综合干预和管理是预防糖尿病发生的重点。为此，我们我院糖尿病医疗教育中心与叠彩社区卫生服务中心联合于2011年3月～2012年12月期间对144例糖尿病高危因素患者进行了预防干预，目的是为了探索适合本辖区的糖尿病高危人群管理模式。
1 对象与方法
1.1 对象 2011年3月在我院进行健康体检，空腹血糖5. 6 mmol/ L～6. 9 mmol/ L（已确定为葡萄糖调节受损）、和有高密度脂蛋白胆固醇降低（≤0.91mmol/L）和（或）高三酰甘油血症（≥2.75mmol/L）者；高血脂患者144例患者，其中男89例，女55例，年龄在40～58之间。居住在叠彩社区由叠彩社区卫生服务中心管辖的74里患者为干预组，在叠彩机关单位工作的患者为对照组，两组均排除严重心肝肾疾病，年龄、文化水平、认知功能、经济条件等比较差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 方法
两组均进行健康教育、给予饮食、运动指导、发放健康教育册子，干预组有社区家庭成员参加联合进行管理。
1.2.1建立电子档案
对由叠彩社区卫生服务中心管辖的三个服务站的高危人群建立个人资料电子档案，纳入规范管理，记录内容有干预者的基本情况（姓名、性别、出生、住址、联系方式）、血糖、血压、血脂、饮食、运动及精神状况等资料。
1.2.2 健康教育
1.2.2.1：健康教育形式：群体教育：（30～35人/次）；小组教育：（10～20人/次），家庭厨房，运动会等形式，由糖尿病教育护士、医生对高危人群及家属进行活动与专题知识讲座。 1.2.2.2：健康教育内容：糖尿病基础知识，饮食、运动指导。饮食干预重点是合理饮食，平衡膳食。按饮食治疗原则：碳水化合物占总热量的50～60%，蛋白质占总热量的15～20%，，脂肪占总热量的20～25%，教会患者及家属，餐次分配按1/3，1/3，1/3，或1/5，2/5，2/5，学会食物之间的交换，并注意食物要多样化，做到粗细粮搭配，教会家属掌握个体化、量化饮食方案，运动指导： 指导患者及家属选择喜欢的运动方式，固定时间段，每天坚持，或一周3-4次，持之以恒。重点介绍典型活动经历三个阶段：⑴5-10min的轻 度热量活动；⑵20-30min的耐力活动或有氧运动；⑶放松阶段约5min，逐渐减少用力。运动强度达到：运动中保持的心率： 脉率=170-年龄。
1.2.2.3：教育时间安排：理论知识学习，分两批培训，每周一次，每批一个月。每季度组织一次家属进行快乐厨房比赛活动、户外教育活动，以求在活动中学习、巩固糖尿病知识。
1.3：社区随访：社区医务人员定期进行家庭、电话随访（每月1次），检查患者、家属糖尿病知识掌握情况及饮食、运动实施情况，对出现的问题及时解决，并督促患者完成各项检查，并记录到档案中。
1.4：医院社区家属联合管理
由经过培训的社区医生、护士组成小组，每季度对患者及其家属以社区为单位组织起来，与内分泌科医生护士进行1h左右的交流。进一步了解疾病相关知识，帮助家属、患者解决在实施饮食、运动过程中碰到实际问题。
1.5观察指标 观察两组干预前后空腹血糖（FGC）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）的变化。
1、6统计学方法：运用SPP18.0统计软件包进行统计学处理，计量资料以 ±s表示，两组间比较应用t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
干预组FGC、TG、TC、LDL-C比对照组下降，差别显著（P<0.05），HDL-C比对照组升高差异显著（P<0.05），见表
3 讨论
3.1医院社区联合教育对高危因素及家属的影响
糖尿病高危人群极易发展为糖尿病，而这一阶段是目前了解到的糖尿病前期唯一有可能转回正常的阶段。不少研究者發现，对2 型DM 高危人群进行干预，通过改变不良生活方式可以阻止2 型DM 的发生[2] 。我们，医院社区联合对糖尿病高危因素的患者及家属进行教育后，高危因素患者和家属初步认识了糖尿病病，掌握了饮食方法，认识了运动的重要性，家庭中逐步建立了健康的生活方式，家属督促、关爱患者坚持进行行为的改变，保持良好的健康生活方式。联合教育后患者空腹血糖、甘油三酯、胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白的指标与未接受教育前比较均有所改善。
3.2医院社区家属联合管理模式提高患者的自我效能
研究表明自我效能在自我管理中发挥着重要的作用， 它决定个体从事某项活动时付出的努力、遇到障碍时的坚韧性和遭受挫折时的恢复力。自我效能是个体对自己执行某一特定行为能力大小的主观判断， 即个体对自己执行某一特定行为并达到预期结果的自信心[ 33]。患者在改变生活习惯的行为过程中需要患者付出不懈的努力， 会产生自信心不足，易使患者自我效能减退。使其不能很好地自我行为的改变，医院社区联合家庭联合对患者进行全程、系统、规范、有计划的进行教育、指导、督促和管理，同时纳入激励机制、建立行为契约，能使患者能始终保持较高的自我效能，从而健康良好的生活方式，以改善各项指标。
实施医院-社区-家庭共同参与的对糖尿病高危患者进行的管理，贯穿于糖尿病高危因素患者的全程，能使患者改变不良的生活习惯，建立健康的生活方式信心，减轻心理压力，以积极的的心态去应对各种问题。从而减少糖尿病的发生。
参考文献：
[1] 郑爱华. 社区预防性健康教育对糖尿病高危人群的影响. 中医药临床杂志，2011，23（8）：692-693.
[2] 毛明利，肖湘君，任红娥.糖尿病知识强化教育对血糖影响的效果评价.中华现代临床医学杂志， 2005，3（17）：1840-1841.
[3] 刘维维，彭庆莲，姜艳春. 2型糖尿病患者自我效能及影响因素分析. 护理学报，8（15）：11-12.
作者简介：
阎黎，女，内分泌科护士长，副主任护师，本科学历，主要从事糖尿病教育、护理及护理管理工作。