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【摘 要】 目的：观察桃红四物汤配合全膝关节转换术治疗瘀血痹阻型类风湿关节炎患者的临床疗效。方法：对类风湿关节炎屈膝畸形患者30例（42膝）行全膝关节置换术，术后第1天服用桃红四物汤，连续1周左右。结果：30例（42膝）平均每个膝关节置换手术时间1 h，术中失血420 mL。术后主观满意率为94.80%。屈曲畸形术前10°～40°，平均25.2°；术后0°～10°，平均5.7°。HSS评分术前0～63分，平均36.4分；术后67～96分，平均89.6分。实验室检查红细胞沉降率及C-反应蛋白值下降，患者全身精神状态好，疼痛缓解，手术切口正常愈合。结论：晚期类风湿关节炎通过人工膝关节置换术，恢复关节力线，重建关节功能，术后辅以桃红四物汤治疗，降低术后血栓形成，提高患者机体免疫功能，降低手术并发症的发生率。
【关键词】 关节炎，类风湿；屈膝畸形；全膝关节置换术；桃红四物汤
类风湿关节炎（rhenmatoid arthritis，RA）是一种常见的风湿性疾病，属中医学“历节”“痹病”范畴。其中瘀血痹阻型主要表现为关节肿胀刺痛，或疼痛夜甚、关节屈伸不利、晨僵、关节畸形。全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）治疗晚期RA已经取得了良好的效果，提高了患者生活质量[1]。本院采用TKA治疗严重RA患者，术后配合桃红四物汤活血化瘀治疗，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取2009年3月至2011年3月本院收治的瘀血痹阻型RA屈膝畸形行TKA患者30例（42膝），男13例，女17例；年龄45～70岁，平均（54.7±1.6）岁；病程8～20年，中位数16年。13例曾服用糖皮质激素治疗，8例长期卧床或坐轮椅，4例需要扶拐帮助活动。所有病例均有中、重度骨质疏松表现。
屈曲畸形10°～40°，平均25.2°。内翻畸形13例，外翻畸形5例。X线片示膝关节关节间隙明显变窄或消失，骨质破坏，内翻或外翻畸形。
1.2 诊断标准 参照1987年美国风湿病学会（ARA）修订的RA诊断标准。
1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②既往无膝关节手术史；③中医辨证：关节肿胀刺痛，或疼痛夜甚，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。舌脉：舌质紫暗，有瘀斑或瘀点，脉沉细涩。
2 方 法
2.1 术前准备 包括血常规，红细胞沉降率，C-反应蛋白，D二聚体，肝、肾功能，激素水平等相关检查，对合并高血压、糖尿病、心脏病的患者，应积极治疗合并症，控制血压、血糖，改善心肺功能。通过术前宣教使患者充分认识自身合并症对手术的影响以及术后康复等事宜，更好地配合手术治疗。
2.2 手术方法 常规消毒铺巾后经膝正中切口髌骨内侧入路，彻底切除骨赘、髌下脂肪垫、半月板、滑膜及前后交叉韧带，股骨采用髓内定位，胫骨采用髓外定位。术中应注意保持软组织平衡。髌骨面给予打磨处理。安装假体试模后测试髌骨运动轨迹，必要时松解外侧支持带，达到软组织平衡，关节稳定。所有患膝均用骨水泥固定后稳定型假体。对术中未完全矫正的屈膝强直的膝关节，允许屈曲10°～15°。术后通过皮牵引及伸直位石膏固定逐渐纠正。植入假体类型：PFC 10例，NexGen 7例，Scorpio 13例，NRG 6例，MAK 6例。
2.3 术后处理 术后患膝加压包扎，伤口冰敷，每日2次，减少渗出及镇痛。24 h拨管后坚持持续被动活动锻炼，口服利法沙班片及使用物理方法预防下肢深静脉血栓。早期在助行器帮助下下床活动，行股四头肌功能锻炼。根据术前骨密度检测结果，术后给予相应抗骨质疏松治疗。
2.4 中药治疗 根据中医药辨证治疗及“既病防变”理论，指导RA骨质侵袭的防治。由于RA患者存在不同程度的低热、倦怠、乏力、身体消瘦、纳呆、消瘦、贫血等全身症状，术后第1天开始服用桃红四物汤200 mL，每日3次，连续1周左右。桃红四物汤方由四物汤（熟地黄、当归、白芍、川芎）加味桃仁、红花。以祛瘀为主，辅以养血、行气，活血化瘀，改善症状，抑制亢进的免疫反应，阻止炎症过程，在一定程度上阻止骨质侵蚀的发展。
2.5 评价指标 采用膝关节HSS评分标准进行效果评价。评定项目包括疼痛、功能、关节活动度、肌力、屈曲畸形及关节稳定性等。术后检测患者血常规、红细胞沉降率及C-反应蛋白，复查X线片了解膝关节假体位置、骨水泥分布情况、测量膝关节的力线。
3 结 果
随访时间最短6个月，最长36个月，平均18个
月。30例（42膝）平均每个膝关节置换手术时间1 h，术中失血420 mL。术中出现了胫骨平台骨折1例，内侧副韧带浅层撕裂1例，3例出现腓肠肌静脉血栓，1例出现腘静脉血栓，给予对症处理后缓解。
患者术后主观满意率为94.80%。屈曲畸形术前10°～40°，平均25.2°；术后0°～10°，平均5.7°。42膝中38膝（90.48%）膝关节术后屈曲角度< 5°。HSS评分术前0～63分，平均36.4分；术后67～96分，平均89.6分。术后6个
月随访时，无假体感染，侧方稳定性良好，假体位置良好，均未见松动。
术后口服桃红四物汤进行治疗，患者全身症状明显改善，精神状态好，饮食正常，睡眠良好，疼痛缓解，手术切口正常愈合，无感染发生。实验室检查红细胞沉降率及C-反应蛋白值下降，提示RA处于稳定期。
4 讨 论
TKA是治疗晚期RA最有效的手术方法之一。因为RA晚期关节发生严重的骨质破坏，关节畸形或挛缩、运动障碍等临床症状，影响患者的生活质量，所以大多数患者选择关节置换术[1-3]。多数学者认为，RA是由内、外因子共同作用所导致的免疫调节功能紊乱，引起机体损害，除关节有病理改变外，还涉及心、肺、脾脏、血管、淋巴、浆膜等脏器或组织，因此，RA的人工关节置换术围手术期管理较骨关节炎要求复杂[4]。关节置换术后，由于手术本身的特点和患者自身瘀血痹阻的中医辨证特性，要求医者密切做好患者的术后护理，从而达到预防各种感染和内科并发症的目的。
【关键词】 关节炎，类风湿；屈膝畸形；全膝关节置换术；桃红四物汤
类风湿关节炎（rhenmatoid arthritis，RA）是一种常见的风湿性疾病，属中医学“历节”“痹病”范畴。其中瘀血痹阻型主要表现为关节肿胀刺痛，或疼痛夜甚、关节屈伸不利、晨僵、关节畸形。全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）治疗晚期RA已经取得了良好的效果，提高了患者生活质量[1]。本院采用TKA治疗严重RA患者，术后配合桃红四物汤活血化瘀治疗，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取2009年3月至2011年3月本院收治的瘀血痹阻型RA屈膝畸形行TKA患者30例（42膝），男13例，女17例；年龄45～70岁，平均（54.7±1.6）岁；病程8～20年，中位数16年。13例曾服用糖皮质激素治疗，8例长期卧床或坐轮椅，4例需要扶拐帮助活动。所有病例均有中、重度骨质疏松表现。
屈曲畸形10°～40°，平均25.2°。内翻畸形13例，外翻畸形5例。X线片示膝关节关节间隙明显变窄或消失，骨质破坏，内翻或外翻畸形。
1.2 诊断标准 参照1987年美国风湿病学会（ARA）修订的RA诊断标准。
1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②既往无膝关节手术史；③中医辨证：关节肿胀刺痛，或疼痛夜甚，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。舌脉：舌质紫暗，有瘀斑或瘀点，脉沉细涩。
2 方 法
2.1 术前准备 包括血常规，红细胞沉降率，C-反应蛋白，D二聚体，肝、肾功能，激素水平等相关检查，对合并高血压、糖尿病、心脏病的患者，应积极治疗合并症，控制血压、血糖，改善心肺功能。通过术前宣教使患者充分认识自身合并症对手术的影响以及术后康复等事宜，更好地配合手术治疗。
2.2 手术方法 常规消毒铺巾后经膝正中切口髌骨内侧入路，彻底切除骨赘、髌下脂肪垫、半月板、滑膜及前后交叉韧带，股骨采用髓内定位，胫骨采用髓外定位。术中应注意保持软组织平衡。髌骨面给予打磨处理。安装假体试模后测试髌骨运动轨迹，必要时松解外侧支持带，达到软组织平衡，关节稳定。所有患膝均用骨水泥固定后稳定型假体。对术中未完全矫正的屈膝强直的膝关节，允许屈曲10°～15°。术后通过皮牵引及伸直位石膏固定逐渐纠正。植入假体类型：PFC 10例，NexGen 7例，Scorpio 13例，NRG 6例，MAK 6例。
2.3 术后处理 术后患膝加压包扎，伤口冰敷，每日2次，减少渗出及镇痛。24 h拨管后坚持持续被动活动锻炼，口服利法沙班片及使用物理方法预防下肢深静脉血栓。早期在助行器帮助下下床活动，行股四头肌功能锻炼。根据术前骨密度检测结果，术后给予相应抗骨质疏松治疗。
2.4 中药治疗 根据中医药辨证治疗及“既病防变”理论，指导RA骨质侵袭的防治。由于RA患者存在不同程度的低热、倦怠、乏力、身体消瘦、纳呆、消瘦、贫血等全身症状，术后第1天开始服用桃红四物汤200 mL，每日3次，连续1周左右。桃红四物汤方由四物汤（熟地黄、当归、白芍、川芎）加味桃仁、红花。以祛瘀为主，辅以养血、行气，活血化瘀，改善症状，抑制亢进的免疫反应，阻止炎症过程，在一定程度上阻止骨质侵蚀的发展。
2.5 评价指标 采用膝关节HSS评分标准进行效果评价。评定项目包括疼痛、功能、关节活动度、肌力、屈曲畸形及关节稳定性等。术后检测患者血常规、红细胞沉降率及C-反应蛋白，复查X线片了解膝关节假体位置、骨水泥分布情况、测量膝关节的力线。
3 结 果
随访时间最短6个月，最长36个月，平均18个
月。30例（42膝）平均每个膝关节置换手术时间1 h，术中失血420 mL。术中出现了胫骨平台骨折1例，内侧副韧带浅层撕裂1例，3例出现腓肠肌静脉血栓，1例出现腘静脉血栓，给予对症处理后缓解。
患者术后主观满意率为94.80%。屈曲畸形术前10°～40°，平均25.2°；术后0°～10°，平均5.7°。42膝中38膝（90.48%）膝关节术后屈曲角度< 5°。HSS评分术前0～63分，平均36.4分；术后67～96分，平均89.6分。术后6个
月随访时，无假体感染，侧方稳定性良好，假体位置良好，均未见松动。
术后口服桃红四物汤进行治疗，患者全身症状明显改善，精神状态好，饮食正常，睡眠良好，疼痛缓解，手术切口正常愈合，无感染发生。实验室检查红细胞沉降率及C-反应蛋白值下降，提示RA处于稳定期。
4 讨 论
TKA是治疗晚期RA最有效的手术方法之一。因为RA晚期关节发生严重的骨质破坏，关节畸形或挛缩、运动障碍等临床症状，影响患者的生活质量，所以大多数患者选择关节置换术[1-3]。多数学者认为，RA是由内、外因子共同作用所导致的免疫调节功能紊乱，引起机体损害，除关节有病理改变外，还涉及心、肺、脾脏、血管、淋巴、浆膜等脏器或组织，因此，RA的人工关节置换术围手术期管理较骨关节炎要求复杂[4]。关节置换术后，由于手术本身的特点和患者自身瘀血痹阻的中医辨证特性，要求医者密切做好患者的术后护理，从而达到预防各种感染和内科并发症的目的。